抽动症医学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,抽动-秽语综合征,1,.,抽动-秽语综合征1.,抽动-秽语综合征(,Tourette syndrome,TS),本症最早由,Itard,于1825年首先描述，其后法国医生,George de la Tourette,及其学生,Charcot,于1885年报道9例，指出本病的临床特征具有“多种抽动症”“秽语症”并伴有模仿语言或模仿行为。故以,Tourette,命名。,2,.,抽动-秽语综合征(Tourette syndrome,TS),流行病学,TS,可以在各种不同的文化和种族中发病,其患病率约0.5,且大多数为轻症病例。本症具有家族遗传倾向。大多数起病于212岁，510岁为发病高峰，至青春期逐渐减少；男孩多于女孩，男女之比为39：1。成人患病率约为儿童的1/10。近年来,TS,有增多的趋势,其原因可能与对本病的认识提高,加上环境因素及心理因素的影响有关。,3,.,流行病学TS可以在各种不同的文化和,病因与发病机制,尚未明了,可能是遗传因素与非遗传因素(生物因素、心理因素及环境因素)在发育过程中相互作用的结果。法国学者认为,TS,是一种器质性神经精神疾病。,4,.,病因与发病机制尚未明了,可能是遗传因素与非遗传因素(生物因素,1.分子遗传学,TS,具有明显的遗传倾向,遗传方式倾向于常染色体显性遗传伴不完全外显率。其基因定位可能在1822.1附近,在2212 13有脆性位点,而4和8是最应该值得注意的两个区域。已被证实与,TS,有关联的候选基因甚少,如,D1、,单胺氧化酶、色氨酸2,3 二氧化酶基因等。美国学者,Pauls,教授报道人类基因组的两个小片段可能与,TS,密切相关,但确切部位并未阐明。迄今有关,TS,的致病基因尚无明确结论。,5,.,1.分子遗传学TS具有明显的遗传倾向,遗传方式倾向于常染色,2.神经生化因素,（1）多巴胺功能异常:,TS,存在中枢神经递质失衡,主要病理部位在基底节纹状体多巴胺能系统的靶细胞膜受体,是由于神经突触多巴胺活动过度或,多巴胺受体超敏感所致,。日本学者报道黑质纹状体多巴胺机能减退及其受体超敏感,与,TS,的发病也有一定的关系。,6,.,2.神经生化因素 （1）多巴胺功能异常:TS存在中枢神,至于,TS,尾状核,D2,受体数目增多是一个结果,而不是原因。西班牙学者报道,内源性大麻样物质,在调节,D2,受体活动诱导的行为反应方面可能充当抑制性反馈作用,。,7,.,至于TS尾状核D2受体数目增多是一个结果,而不是原因。西班牙,（2）去甲肾上腺素功能失调：应激可使抽动症状加重，盐酸可乐定可使本症缓解或减轻。,（3）5-羟色胺代谢紊乱。,（4）乙酰胆碱不足或活性降低，形成中枢神经系统多巴胺与胆碱系统之间平衡失调。,（5）,-,氨基丁酸（,GABA）,具有抑制中枢神经递质功能，有人认为本症是由于脑内,GABA,的抑制功能降低，以致抽动发作。,8,.,（2）去甲肾上腺素功能失调：应激可使抽动症状加重，盐酸可乐定,（6）,尾状核谷氨酸过多释放可能与,TS,的发病有关。,9,.,（6）尾状核谷氨酸过多释放可能与TS的发病有关。9.,3.免疫病理损害:,有研究报道20%的,TS,与感染有关,其中11%与组溶血性链球菌感染有关,表明感染/自身免疫过程参与了,TS,的发病。德国学者报道,链球菌,M,蛋白是组溶血性链球菌的主要毒力因素,TS,的血清链球菌12蛋白抗体滴度升高,提示链球菌诱导的自身免疫过程与,TS,相关联,表明感染后的免疫机制可能与,TS,的发病有一定的关系。,10,.,3.免疫病理损害:有研究报道20%的TS与感染有关,其中11,当抽动突然加重或药物治疗无反应时,应该检查,TS,病人有无组溶血性链球菌感染。至于支原体感染应该被考虑至少是作为,TS,的加重因素,尚难断定,TS,与巨细胞病毒感染是否有关。,11,.,当抽动突然加重或药物治疗无反应时,应该检查TS病人有无组溶,4.心理应激:家长对小孩管教过严、儿童学习负担过重、长期焦虑不安、受惊吓、不良家庭环境、家庭生活事件等因素,可能诱发,TS,发病。,5.器质性因素：美国学者报道,TS,存在皮层纹状体丘脑皮层环路功能紊乱以及额叶髓鞘可能有破坏或发育延迟,本症神经系统软体症发生率较高，脑电图异常最常见（50%60%），提示患儿可能有脑功能障碍。,6.药源性因素：儿童长期服用抗精神病药或中枢兴奋剂可诱发抽动症。,12,.,4.心理应激:家长对小孩管教过严、儿童学习负担过重、长期焦虑,临床表现,1.运动抽动 主要表现是慢性、波动性、多发性运动肌突然、快速、重复的抽动。,早期以面部为主，继之颈肩部，渐至躯干、四肢。,面部肌肉抽动表现为,眨眼,、,斜眼,、扬眉、皱眉、咧嘴缩鼻、做怪相等；头颈部肌肉抽动则为,点头,、摇头、扭头、挺颈、耸肩等；躯干部则为挺胸、扭腰、腹肌抽动；上肢抽动表现为搓手指、握拳、甩手、举臂、扭臂；下肢则表现为抖腿、踢腿、踮脚甚至步态异常。,13,.,临床表现1.运动抽动 主要表现是慢性、波动性、多发性运,美国学者认为慢性运动性抽动是进行性紧张症的一种表现。抽动在睡眠,NREM,和,REM,期可能继续出现。,14,.,美国学者认为慢性运动性抽动是进行性紧张症的一种表现。抽动在睡,临床表现,2.发声抽动 为本病的另一主要症状，也是诊断,TS,的重要条件之一。简单的发声抽动表现为清嗓子、干咳、吼叫、吭吭，或随地吐唾沫。常见的复杂发声抽动是重复语言（重复自己的发声或词句）、模仿语言（重复所听到的别人词或短句）或秽语（不由自主骂人）等。,15,.,临床表现2.发声抽动 为本病的另一主要症状，也是诊断TS的,临床表现,3.感觉性抽动 许多,TS,病人于运动性或发声性抽动之前自诉身体局部有不适感,包括压迫感、痒感、痛感、热感、冷感或其他异样不适感,这种于运动性或发声性抽动之前出现的身体局部不适感称为感觉性抽动(,sensorytics),被看作是先兆症状。德国学者报道,TS,患儿的感觉运动环路水平缺乏运动抑制。,16,.,临床表现3.感觉性抽动 许多TS病人于运动性或发声性抽动之,临床表现,4.其他症状,TS,患儿存在不同程度的神经心理缺陷,常伴随一系列相关的行为和情绪症状,这是,TS,病人功能损害的来源,并增加了疾病的复杂性和严重性。其中强迫障碍、注意缺陷多动障碍、学习困难、睡眠障碍、情绪障碍、自伤行为和猥亵行为的发生率依次分别为30%60%,35%80%,25%50%,10%40%,20%25%,15%50%和20%25%。,17,.,临床表现4.其他症状 TS患儿存在不同程度的神经心理缺陷,诊断,TS,的诊断系采用临床描述性方法,依据临床表现进行描述性诊断:1.18岁以前起病;2.多种运动性抽动和一种或多种发声性抽动;3.抽动几乎天天发生，一天多次，病程在1年以上;4.除外癫痫肌阵挛发作、,Wilson,病、舞蹈病和病毒后脑炎等。近年提出了原发性和继发性,TS,新观点,原发性,TS,主要与遗传因素有关,而继发性,TS,主要与非遗传因素有关。,18,.,诊断TS的诊断系采用临床描述性方法,依据临床表现进行描述性,鉴别诊断,肝豆状核变性 是一种常染色体隐性遗传病，主要累及脑基底神经节、肝脏、肾脏，由铜代谢异常而致。病儿同胞中可能有同样病人。父母双方多为杂合体，多为近亲结婚。典型症状是手足舞蹈样不自主动作，语音不清，肌张力亢进，面部肌肉强直，呈现“面具”脸，行为幼稚。,19,.,鉴别诊断肝豆状核变性 是一种常染色体隐性遗传病，主要累及,此外还有肝病症状：黄疸、腹水、肝肿大、肾脏损害类似的肾炎的表现。特征性眼部症状角膜色素环。但此病只有神经系统症状时要注意抽搐形式、智力情况。裂隙灯检眼及测定血浆铜蓝蛋白、血铜、尿铜有特异性诊断价值。,20,.,此外还有肝病症状：黄疸、腹水、肝肿大、肾脏损害类似的肾炎的表,风湿性舞蹈症 是由于风湿感染所致，发生在515岁的儿童，女性多于男性。舞蹈可作为风湿热单独症状出现，特征为程度不一、,非重复刻板,的不规则的不自主运动，以,四肢动作最多,，亦可有耸肩、缩颈、伸舌、歪嘴、挤眉、弄眼、,语言障碍、书写困难、细微动作不协调等,，于兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失。,有些孩子伴肌无力和情绪易变，哭笑无常,；很少有发声抽动；有些孩子低热，记忆力减退，注意力不集中，脾气比以前变坏。,21,.,风湿性舞蹈症 是由于风湿感染所致，发生在515岁的儿童，,.,手足徐动症 本综合征有先天性和继发于出生后早期中枢神经系统感染、缺氧、中毒等引起的纹状体损害，表现有手足徐动、肌强直、智力缺陷等征象。,.,肌阵挛 是癫痫的一种发作类型，具有发作性特征，每次持续时间短暂，常伴有意识障碍、脑电图异常、抗癫痫治疗有效。,.,癔症的痉挛发作和儿童精神分裂 症状类似，可表现类似抽动样动作，但有原发精神障碍的基本症状的特征可作为鉴别。,22,.,.手足徐动症 本综合征有先天性和继发于出生后早期中枢神经系,治疗,未见有突破性进展,治疗原则仍以心理调适为主,药物治疗为辅。,1.心理行为治疗:对于具有良好社会适应能力的轻症,TS,患儿,只需进行心理调适,主要是进行心理指导,包括帮助正确认识本病,告诫患儿家长不要过分注意与提醒患儿的抽动症状,也不要带患儿过多求医,合理安排患儿日常生活与减轻学习压力以及与学校老师及同学取得沟通等。,23,.,治疗未见有突破性进展,治疗原则仍以心理调适为主,药物治疗,社会、学校和家庭均应对,TS,病人予以关心和理解,如有条件建立,TS,协会是必要的,以便更好地帮助,TS,病人及家庭。至于,习惯颠倒训练疗法,对减轻抽动的严重性及缓解症状是有效的。,24,.,社会、学校和家庭均应对TS病人予以关心和理解,如有条件建立T,药物治疗:,（1）氟哌啶醇：大约60%90%有效，一般剂量不宜过大，从小剂量开始，应缓慢增量，开始剂量每日12,mg，,分23次口服，再根据症状效应与不良反应可间隔35天增加剂量，每日总量范围为1.512,mg，,同时可服用抗震颤麻痹药（如安坦）以减少副反应。,25,.,药物治疗:（1）氟哌啶醇：大约60%90%有效，,氟哌啶醇：,儿童在服药中约50%可产生不能耐受的不良反应，如嗜睡、过度镇静、脑力迟钝、乏力、头昏、便秘、排尿困难、锥体外系反应。可适当减少剂量和对症处理。近年有报道用丙戊酸钠和并氟哌啶醇治疗难治性,TS，,疗效肯定，不良反应相对较轻。丙戊酸钠为每天400-600,mg；,氟哌啶醇为每天26,mg。,26,.,氟哌啶醇：儿童在服药中约50%可产生不能耐受的不良反应，如嗜,哌迷清（,pimozide）：,治疗作用与氟哌啶醇相似，但镇静作用轻，对心脏副作用较氟哌啶醇为多见。每日服药1次，开始剂量0.51,mg/d，,小量增加，儿童每日剂量为36,mg。,服药过程须监测心电图的变化。,27,.,哌迷清（pimozide）：治疗作用与氟哌啶醇相似，但镇静作,泰必利（,tiapride）:,治疗抽动障碍有效，副反应较氟哌啶醇为轻，但见效稍慢，主要副反应有头昏、无力、啫睡。泰必利治疗抽动-秽语综合征效果较好，副作用亦少见。泰必利治疗该病时，有其自身特点，应引起注意。,28,.,泰必利（tiapride）:治疗抽动障碍有效，副反应较氟哌啶,剂量：本品初始剂量要小，约7 5150,mg/,天，分3次服用，以后渐增加。小部分人小剂量时有效，但大部分人在150,mg/,天以上时方出现症状改善，并随剂量增加疗效也渐显著，以300,mg/,天为合适治疗量。因有此特点，故初始剂量小时症状改善不明显，不要认为是药物无效，而应增加剂量。,29,.,剂量：本品初始剂量要小，约7 5150mg/天，分3次服,症状改善时间：服用泰必利症状改善大都在服药2周后。然而亦有服用1月仍无效，再继续服药2月后症状才见好转者，且服药时间越长，症状改善越明显，1年后进