第四章重症监护技术课件

,Click to edit Master title style,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,第四章 重症监护（ICU）,第四章 重症监护（ICU）,1,学习任务,1.了解ICU的管理,2.熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治疗原则、监护分级,3.掌握ICU的设置，病人的收治程序和监护内容,4.掌握常用的监护技术,学习任务1.了解ICU的管理,2,危重症医学,主要研究：危重病人器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、检测和治疗问题。,临床处理对象：,危重但经过抢救治疗后有可能好转或痊愈的病人,主要工作场所：重症监护治疗病房,核心技术：器官功能检测和支持技术,危重症医学主要研究：危重病人器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊,3,第一节 ICU的组织与管理,一、ICU的设置,（一） ICU模式,综合IC,收治医院各科室的病人,专科ICU,，如,儿科ICU,心内科ICU，呼吸内科ICU,部分综合ICU,，如外科ICU,内科ICU,急诊科ICU,第一节 ICU的组织与管理一、ICU的设置,4,第一节 ICU的组织与管理,（二）,ICU的,规模,1、床位,2、中心监护站设置,3、人员编制,4、ICU装备,第一节 ICU的组织与管理（二）ICU的规模,5,人员编制,人员编制,6,检测和治疗设备,检测和治疗设备,7,监护仪,监护仪,8,血仪氧饱和度分析,血仪氧饱和度分析,9,呼吸机,呼吸机,10,除颤仪,除颤仪,11,血气分析仪,血气分析仪,12,注射泵,注射泵,13,二、ICU的管理,1、ICU的基本功能,心肺复苏,呼吸道管理,及,氧疗,持续性,生命体征和有创血液动力学监测,紧急作,心脏临时性起搏,对各种检验结果做出快速反应的,对各个,脏器功能,较长时间的,支持,进行,全肠道外静脉营养,支持,掌握,各种监测,技术及操作,在病人,转运过程中有生命支持,二、ICU的管理1、ICU的基本功能,14,管理制度,查房制度；,岗位责任制,交接班制度；,消毒隔离制度；,观察记录制度；,设备的使用、维修与保养制度；,管理制度查房制度；,15,三、ICU感染的控制,ICU是感染高发区,病种复杂,病人免疫力低下,大量侵入性操作,常驻菌大都是抗生素耐药性菌株,降低ICU感染控制率：提高抢救成功率的关键,三、ICU感染的控制ICU是感染高发区降低ICU感染控制率：,16,ICU感染控制措施,隔离病人,限制人员出入,严格更衣、换鞋,养成勤洗手习惯,保持创面、穿刺和插 管部位无菌,尽量使用一次性医疗护理用品,ICU感染控制措施隔离病人,17,7、严格执行消毒隔离制度,8、清洁室内卫生,9、合理使用抗生素,10、引流液和分泌物常规,11、加强口腔护理,12、器官切开及介入性治疗如病情允许应尽早终止,7、严格执行消毒隔离制度,18,第二节 ICU病人的收治程序 对象与治疗原则,第二节 ICU病人的收治程序 对象与治疗原则,19,（,一,）ICU的收治对象,急性可逆性危重病人,、,高危病人,、,慢性病急性加重期病人,如：,创伤、休克、感染等引起多系统器官功能衰竭患者,心肺脑复苏术后需对其功能进行较长时间支持者,严重的多发性复合伤,有严重并发症的心肌梗塞、严重的心律失常、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛患者,（一）ICU的收治对象急性可逆性危重病人、高危病人、,20,各种术后重症患者或年龄较大、术后发生意外的 高危患者,严重水、电解质渗透压、酸碱失衡患者,脏器移植术后及其它需要强护理者,非收治对象：,急慢性病的不可逆恶化病人；,恶性肿瘤病人的临终状态,各种术后重症患者或年龄较大、术后发生意外的 高,21,（二）收治程序,1、准备床单,2、病人的交接,3、,护理评估：,4、医嘱执行,5、建立ICU的护理记录单,6、做好病人家属工作，常规下病危通知书，医生要向病人家属交代病情,7、病人的转出,（二）收治程序1、准备床单,22,护理评估,意识 瞳孔 对光反射 肢体活动及感觉（glas）,生命体征,呼吸状态 血气分析,各种管道,病种,血糖 电解质 肾功能,护理评估意识 瞳孔 对光反射 肢体活动及感觉（glas）,23,（三）治疗原则,ICU的治疗需要遵循两个原则,：,1、,黄金时段的救治,：即在创伤或危重病发作时立即着手救治，如心脏骤停发生之时立即给予心肺复苏；立即给外伤患者伤口包扎止血、固定、休克复苏。,2、由接受过完整复苏及各项生命支持技术训练的,专门医师及危重症监护医师从事救治,。,（三）治疗原则ICU的治疗需要遵循两个原则：,24,第三节 监护内容和分级,根据病种和病情严重程度选择分级,监护内容：,（按照应用顺序）,心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏、,动脉血氧饱和度、中心静脉压、,血常规、血浆电解质、动脉血气、,肝肾功能、PCWC、心排量等,第三节 监护内容和分级根据病种和病情严重程度选择分级,25,第四章重症监护技术课件,26,第四节 常用重症监护技术,一、体温监护,二、呼吸系统功能监护,三、循环系统功能监护,四、中枢神经功能监护,五、肾功能监护,第四节 常用重症监护技术一、体温监护,27,一、体 温 监 测,1、正常体温：,口腔舌下温度为36.3 37.2 ,腋窝温度为36 37,温度为36.5 37.5,2、测温部位：,直肠、食管、鼻咽、鼓膜、口腔和腋下,3、异常体温：分为发热和体温降低两种,体温单,一、体 温 监 测 1、正常体温：,28,第四章重症监护技术课件,29,二,、,呼吸,系统功能监护,（一）呼吸运动的观察,1.,频率,：,正常成年人 1,6,-20次/分,。,2、常见的异常呼吸类型,哮喘性呼吸,，,哮喘、肺气肿、喉部以下阻塞,紧促式呼吸,，,胸背部损伤、胸膜炎、胸腔肿瘤,深浅不规则呼吸,，,脑膜炎、周围循环衰竭等,叹息式呼吸,，,濒死、神经质、过度疲劳,蝉鸣性呼吸,，,高低啼鸣，会厌部阻塞,（,三凹征,）,鼾音呼吸,，,大水泡音，昏迷或咳嗽反射无力,点头式呼吸,，,多见于垂危病人,潮式呼吸,，,心功能不全、脑炎、颅内压增高、中毒,二、呼吸系统功能监护（一）呼吸运动的观察,30,（二）,呼吸功能测定,1.肺容量检测,（1）潮气量（VT）,正常成人57ml/kg,潮气量=每分钟通气量/呼吸频率,増大,见于中枢神经性疾病、酸血症所致的过度通气,。,减少,见于间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺淤血,。,（2）肺活量（VC）,正常肺活量为 30-,8,0ml/kg。,小于15 ml/kg用呼吸机指征。,大于15 ml/kg为撤掉呼吸机的指标之一,（二） 呼吸功能测定1.肺容量检测,31,（3）功能残气量（FRC）,平静呼气后肺内所残留的气量。可,衡量肺泡是否过度通气,正常成人残气量占肺活量的20-30%。,FRC严重降低的情况下呼吸，可导致小气道狭窄，甚至关闭，结果使 V/Q比例失调，肺内气流量增加 ，导致低氧血症发生，如不及时纠正，可发生肺萎缩和肺不张,（3）功能残气量（FRC）,32,2、 肺通气功能测定,（1）每分钟通气量（V或VE）：,正常成年,人：,男性,6.6,L/min,女性,4.2,L/min,（2）每分钟肺泡通气量（VA）：,在静息状态下，每分钟吸入气量中,能到达肺泡进行气体交换的有效通气量,。,VA的正常值为70ml/s,VA=（潮气量生理死腔量）每分钟呼吸频率,VA=（VTVD）RR。,2、 肺通气功能测定（1）每分钟通气量（V或VE）：,33,（3）最大通气量（MVV）：,单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。,（4）时间肺活量（TVC）：,亦称为,用力呼气量（FEV）,或用力肺活量（FVC），为深吸气后再用最快的速度，最大的气力呼出，所能呼出的全部气量。,（5）生理无效腔（VD）：,解剖无效腔+肺泡无效腔,解剖无效腔是指口鼻气管和细支气管这一段呼吸道。,肺泡无效腔指一部分在肺泡中未能与血液发生气体交换的空间。,（3）最大通气量（MVV）：,34,（三）气道阻力检测,（四）脉搏血样饱和度（SpO,2,）检测,正常值96%100%,，,间接了解组织氧供情况,(五)呼气末二氧化碳监测,（三）气道阻力检测,35,（六）动脉血气和酸碱监测,1.血液酸碱值（pH）,（1）正常值：,动脉血pH7.357.45,H,+,:3545mmol/L,（2）临床意义,失代偿？酸中毒？碱中毒？,人体能耐受的最低pH为6.9 最高位7.7,（六）动脉血气和酸碱监测1.血液酸碱值（pH）,36,2.动脉血二氧化碳分压（,PaCO,2,）,（1）正常值：,3545mmHg,（2）,临床意义,：,判断肺泡通气量：,PaCO,2,升高表示 肺泡通气不足,判断呼吸性酸碱失衡：,呼吸性酸中毒导致,PaCO,2升,高,诊断呼衰必备条件：,型呼吸衰竭：,PaCO,2,降低或正常,，,pH,正常或增高,型呼吸衰竭：,PaCO,2升,高大于50mm,Hg,，,pH,降低,2.动脉血二氧化碳分压（PaCO2）,37,3、动脉血氧分压（PO,2,）,PO,2,决定于吸入气的氧浓度,（FiO,2,）,鼻导管氧浓度=21+4,氧流量（L/min）,（1）正常值：,90%100%,(中青年)，,随年龄,（2）临床意义：,衡量有无缺氧及缺氧的程度（,60-40-20,）,诊断呼衰：,PO,20为高碳酸血症，为CO2潴留,AB-SB0为低碳酸血症，为 CO2呼出过多,6.实际HCO3-（AB）,40,8.碱剩余BE,将每升动脉血滴定到pH为7.4所需要的酸碱数,9.碱储备BB,也称缓冲碱总量,10.血浆阴离子间隙AG,血浆中为测定的阴离子和未定阳离子之差,11.CO,2,总量,8.碱剩余BE,41,（七）酸碱失衡的判断方法,pH,=PK+log,HCO3-,/(,*,PaCO,2,1.第一步,评价pH值,pH,?,2.第二步,评价换气状态,PaCO,2,？,PaCO,2,？,3.第三步,评价代谢过程,根据AB SB或BE值判断,合,（七）酸碱失衡的判断方法pH=PK+logHCO3-/(,42,酸碱失衡三要素,4.第四步,判断原发还是继发，分清单纯还是混合,pH,PaCO2,HCO3-,pH=PK+logHCO3-/(,*,PaCO,2,酸碱失衡三要素4.第四步 判断原发还是继发，分清单纯还是混,43,5.第五步 评价氧和状态,（1）轻度低氧血症：,PaO,2,(6080mmHg)，SaO,2,(91%96%),（2）中度低氧血症：,PaO,2,(4060mmHg)，SaO,2,(75%91%),（3）重度低氧血症：,PaO,2,(40mmHg)，SaO,2,(75%),6.第六步 做出结论 包括,代偿程度 原发异常和氧和状态,，,如：“部分代偿的呼吸性酸中毒伴中度低氧血症”,5.第五步 评价氧和状态,44,