羊水栓塞课件正规版资料

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,羊水(yngshu)栓塞课件,第一页，共46页。,一、概况(gikung),羊水栓塞是由于羊水中的物质进入母体血循环引起的一系列严重(ynzhng)症状的综合征。典型的因素栓塞表现为：过敏性休克、肺动脉高压及凝血功能障碍为主的三大症候群。,第二页，共46页。,羊水(yngshu)栓塞,发生(fshng)率：各家报道不一：1：8000-1：80000 分娩过程中发生(fshng)占70%，产后30%。,死亡率：80%以上，一半死于发病后1小时，占孕产妇死亡的10-15%，城市为第二死因，农村为第三死因。,产前多以休克、心肺功能障碍为主；产后则多以凝血功能障碍为主。,第三页，共46页。,特点(tdin),发病率低,死亡率低,起病急,病情凶险(xingxin),救治困难,临床表现千差万别,第四页，共46页。,发病率的变化(binhu),跨度大：1/8000-1/80000，最近1/1694、,原因(yunyn)：诊断标准不一，误诊为产后出血；漏诊：一过性羊水栓塞。,死亡率的变化：明显下降：86%26%；,原因(yunyn)：认识水平的提高。预防、诊断、救治。,第五页，共46页。,某市人民医院(yyun)历年羊水栓塞发病数,年份,例数,分娩数,发病率（,%,）,2012,年,6,月,3,2413,1.24,2011,6,4767,1.25,2010,5,4487,1.11,2009,2,4142,0.48,2008,3,4241,0.71,2007,0,3358,0,2006,1,3548,0.282,合计,20,26959,0.74,第六页，共46页。,二、发病(f bng)机理,1、羊水机理母体循环的途径有：,宫颈内膜静脉,病理性开放的血窦,蜕膜血管通道,2、发病过程：激发内源性介质释放(shfng)为主，机械栓塞，神经反射为辅。肥大细胞脱颗粒，白三烯、前列腺素、组织胺、内皮素-1等参与。,第七页，共46页。,三、羊水(yngshu)栓塞的易发因素,宫腔压力升高,有病理性血窦,高领产妇(chnf)，经产妇(chnf),人为因素,某些病理妊娠,第八页，共46页。,四、临床表现,发病时间：分娩前、产时、产后。,发病类型：轻型，爆发型，迟发型，隐匿型。,不同情况：清宫钳刮时，剖宫产时，阴道分娩。,我们建议(jiny)分为：,三大症状：休克，低氧血症，出血。,第九页，共46页。,临床表现,特点是发病急剧、凶险，约30%起病极快，可在数分钟内死亡。10%患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内，不出现心肺功能衰竭等临床症状，只表现为大量阴道留血或伤口渗血，称为迟发性羊水(yngshu)栓塞。,本病的严重性与孕周（中妊引产造成的羊水(yngshu)栓塞预后较好），进入的羊水(yngshu)量，成分及速度有关。,第十页，共46页。,临床表现,1.前驱症状：呛咳、气急、烦躁不安，紫绀。,2.呼吸循环衰竭(shuiji)：紫绀、呼吸困难、心率加快、咳泡沫样痰、肺部湿罗音。,表现：,4.多脏器损伤：肾脏最易受损。,5.休克、心功能障碍DIC急性肾竭,第十一页，共46页。,临床表现,临床表现典型，排除其他疾病可诊断,猝死性疾病：心脑疾病、肺栓塞等。,呼吸困难的疾病：肺水肿、心衰、气胸等。,各种休克：过敏、失血、感染、心源性等。,栓塞性疾病：血栓栓塞、空气、脂肪栓塞等。,抽搐性疾病：子痫、癫痫、低血糖昏迷(hnm)等。,出血性疾病：宫缩乏力、软产道裂伤等。,第十二页，共46页。,羊水(yngshu)栓塞临床表现的另一特点,是从亚临床表现到快速死亡(swng)的一组疾病。,爆发型,普通型,第十三页，共46页。,五、诊断与鉴别(jinbi)诊断问题,1.拟诊：此时即可以进行预防性治疗。,2.临床诊断：症状、体征、实验室检查,（临床表现+排除诊断）,3.确诊(quzhn)：临床表现+母血中找到羊水成分或尸检心肺发现羊水物质,母血中有羊水成分而无临床症状，不能诊断羊水栓塞。,第十四页，共46页。,五、诊断与鉴别(jinbi)诊断问题,1.诊断与治疗同时进行：,2.顽固性宫缩乏力与阴道出血先有凝血块，很快就变成不凝固血。,如：李某，经产妇，有生殖器官结核史，入院2小时顺产，仅出血300ml，面色苍白，心肺未闻及异常(ychng)，先500ml有血块，后不凝固，心跳呼吸停止，尸检右心房有胎粪、毳毛及上皮细胞。,3.该病例教训：.及时交代病情，千万不要说放弃抢救；.不要向家属说抢救细节，更不能说抢救中存在的困难，如针打不进去，血来不了等。笼统的说在积极抢救；.千万不要在这时与家属发生冲突，成为日后家属讨价还价的筹码。,第十五页，共46页。,六、羊水(yngshu)栓塞的抢救,羊水栓塞(shuns)的治疗分三方面：,1.改善低氧血症,2.保持心输出量及血压,3.防止血管内凝血,第十六页，共46页。,羊水栓塞的抢救(qingji)程序,1.正压通气,2.抗过敏,3.解除肺动脉痉挛,4.解除支气管痉挛,5.抑制迷走神经(mzu-shng jng)反射,6.肝素抗凝,7.抗休克,8.强心,9.利尿,10.纠正酸中毒,11.预防感染,第十七页，共46页。,七、羊水栓塞(shuns)的产科处理,产前：即刻结束分娩。根据宫颈口开大的情况决定剖宫产还是阴道分娩。,产时：阴道助产。产钳。吸引器。,产后：出血不凝固(nngg)，内科治疗方法无效，行全子宫切除术。,第十八页，共46页。,肝素的使用(shyng)问题,U与mg的转换,适应症,剂量,用法,时机(shj),何时停用：临床与实验室指标,试管法监控问题,对抗问题,第十九页，共46页。,子宫(zgng)切除的问题,适应症的掌握,全子宫切除还是次全子宫切除术,术中的处理,引流管的放置、术后管理,术后腹腔(fqing)积液的处理,残端血肿和腹腔(fqing)血肿的问题,第二十页，共46页。,抢救(qingji)时的化验检查,实时试管法凝血时间测定,凝血四项、和DIC全套,抗凝血酶活性,栓溶二聚体和FDP、3P试验,颈内静脉置管和右心房血找羊水成分,采血的部位(bwi),提高羊水有形成分阳性率，液基细胞涂片,血常规、血气分析、肾功能电解质等,第二十一页，共46页。,成分(chng fn)输血问题,最好有血液科的指导，但不能完全依赖。,红细胞悬液、血浆、冷沉淀、Fb、血小板等。,最好用血浆,代用品的使用(shyng),早期晶体液的使用(shyng),合并其他病时死亡率增加,第二十二页，共46页。,重视(zhngsh)生命体征的监测,重视(zhngsh)血氧饱和度监测,中心静脉压,肺毛细血管契压,第二十三页，共46页。,八、抢救(qingji)时的管理,向医务科汇报，增加医生和护士人手，做好分工。,医务科长及主管院长负责(fz)全院协调，产科主任负责(fz)总指挥。,操作实施组,观察组,记录组,联系组,化验检查组,第二十四页，共46页。,九、预防(yfng)羊水栓塞,1.掌握缩宫素的应用指征，专人看管，防止宫缩过强。,2.严格掌握破膜指征，不做剥膜术，不在宫缩时破膜。,3.掌握晚期妊娠引产的指征，选择合适的引产方式。,4.剖宫产时注意防止羊水进入开放的血窦。,5.对有羊水栓塞的高危因素的产妇严提高警惕。,6.中期引产钳夹术时，先破膜，待羊水流(shuli)尽后，再钳夹和使用缩宫素。,7.做好第四产程的观察，及时发现与出血不相符的休克。,第二十五页，共46页。,十、总结(zngji)注意事项,1.要提高对羊水栓塞的警觉。,2.对产程中突然出现的不能解释(jish)的心肺功能障碍，可按羊水栓塞处理。,3.不明原因的休克，出血与休克不成比例，产后阴道出血不凝固。,4.爆发型及心肺功能障碍型羊水栓塞早期肝素化可改善预后，在补充凝血因子时加肝素保护。,5.可边抗休克边切除子宫。,6.可及早使用强心利尿药。,7.深静脉置管很重要，监护需完善，生化检查要及时，反复多次。,8.抗过敏、解除肺动脉高压、肝素抗凝、全子宫切除是改善预后的关键。,第二十六页，共46页。,1.凝血障碍(zhng i)检查,1)试管法凝血实验：静脉血5ml置于15 ml试管内，正常情况下6分钟内凝固，稳定在24小时(xiosh)内溶解；若6分钟不凝固或凝固后1小时(xiosh)内有溶解，或凝血块只占全血的1/2以下者，为凝血功能障碍。,第二十七页，共46页。,1.凝血障碍(zhng i)检查,凝血时间6分钟纤维蛋白原含量在,凝血时间30分钟以上纤维蛋白原含量6分钟纤维蛋白原含量在,死亡(swng)后诊断,五、诊断与鉴别(jinbi)诊断问题,Obstetricians should be alert to the symptoms of AFE and strive for prompt and aggressive treatment.,氢化考的松：首选药物，剂量为500-1000mg。,羊水栓塞是由于羊水中的物质进入母体血循环引起的一系列严重(ynzhng)症状的综合征。,处理(chl)的目标,休克、心功能障碍DIC急性肾竭,最好有血液科的指导，但不能完全依赖。,典型的因素栓塞表现为：过敏性休克、肺动脉高压及凝血功能障碍为主的三大症候群。,跨度大：1/8000-1/80000，最近1/1694、,治疗(zhlio),抑制迷走神经(mzu-shng jng)反射,1.凝血障碍(zhng i)检查,2)DIC筛选试验：,红细胞形态及血小板计数(j sh)10万,凝血酶原时间15秒,纤维蛋白原定量90 mm Hg.,-尿量 25 ml/hr,-动脉 pO2 60 mm Hg.,恢复子宫张力(zhngl),纠正凝血功能障碍,第三十五页，共46页。,治疗(zhlio),一.纠正缺氧：5-10L/Min,二.抗过敏：,1.氢化考的松：首选药物，剂量为500-1000mg。200mg静脉缓推，其余(qy)静脉滴注。,2.地塞米松：20 mg静脉缓注，使激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，所以在应用肝素治疗DIC的基础上使用为妥。,第三十六页，共46页。,治疗(zhlio),三.纠正肺动脉高压：,1.盐酸罂粟碱：解除平滑肌张力，对冠状动脉、脑血管(xugun)有扩张作用。30-90mg+25%GS20ml/IV,2.氨茶碱：解除肺血管(xugun)及支气管平滑肌痉挛，250mg+25%GS20ml/IV,3.阿托品：抑制平滑肌痉挛，1-2 mg/IV，IM,4.酚妥拉明：解除肺血管(xugun)痉挛，增加心肌收缩力，5-10mg+5%GS100ml/IV,第三十七页，共46页。,治疗(zhlio),四.防心衰：西地兰0.4mg+25%GS20ml/IV 速尿20-40mg/IV,五.抗休克：,1.补充血容量(rngling)：,2.升压药物应用：多巴胺20-40mg+5%GS250ml/IV（收缩外周血管，扩张内脏血管）。,3.纠正酸中毒：5%碳酸氢钠100-200ml/IV,第三十八页，共46页。,治疗(zhlio),六.防治DIC：,1.肝素的应用：“尽早使用(shyng)，小剂量”或“不用”,剂量，首次25 mg+5%NS100ml/IV，1小时内滴完。以后25 mg+5%GS500ml/IV,24小时剂量不超过100 mg。试管法凝血时间控制在15分钟左右。,2.抗纤溶：Pamba 200-400mg/天。,第三十九页，共46页。,治疗(zhlio),3.补充凝血因子,1）先输新鲜冷冻血浆，再输少浆血。,2）血小板：采集72小时内用掉。,3）新鲜冷冻血浆的定义：,6h