急诊医生如何应对眩晕患者(程瑞年)剖析课件

头痛,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2024/11/19,头痛,1,急诊医生,如何应对眩晕患者,承德市中心医院神经内科,承德医学院第二临床学院,程瑞年,患者：医生，我头晕！,症状特点：,主观性和非特异性,主观感觉，表达不一,。很难获得客观、有价值的信息。医生感到无从下手。,头痛,2,2024/11/19,医生：我也头晕！,Louis R.Caplan,MD,哈佛大学神经病学教授,A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,头痛,3,2024/11/19,头晕,眩晕,Diagnose?,A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,耳鼻喉科,神经内科,内科,骨伤科,骨科,精神医学,我知道,!,颈椎病,脑供血不足,耳性眩晕,头痛,5,2024/11/19,你真的知道吗？,!,你真的知道吗？,!,眩晕的主要病因为前庭周围性，约占,80%,。非特异性头晕的病因主要为系统性疾病和精神因素。,颈椎病是头晕症状的极少见原因。颈椎,-X,片不作为头晕患者常规检查。,TCD,不能诊断脑供血不足。,国际上脑供血不足的概念所指为,TIA,。,头晕,/,眩晕,中枢性病因,的,比例不足,10%,，其中单纯以头晕,/,眩晕为症状血管性因素,1%,。,头痛,6,2024/11/19,概念,源于,1972,1972,年，,Drachman,和,Hart,将头晕定义为非特异性的一组症状。,依据症状性质（,quality-of-symptom,），它包括了眩晕、晕厥前（,presyncope,或,near faint,）、失衡和（或）不稳（,disequilibrium,或,imbalance,或,unsteadiness,）以及非特异的头重脚轻（,lightheadness,或,giddiness,）,此后，以美国为主的主流学术界认同了这种分类方法。,Cecil Textbook of Medicine24,版、,Adams and victors Principles of Neurology9,版等权威的新版工具书都延用此分类方法。,头痛,7,2024/11/19,源于,1972,眩晕：,天旋地转的感觉，或者本来不动的外界物体或自身出现运动的幻觉，更多与前庭系统损害相关。,头昏：,多指头昏昏沉沉、脑子不清楚的感觉，没有运动的幻觉，可以是前庭损害后恢复期的表现，但更多的是与精神因素相关。,失衡：,多指在行走时出现不稳、要摔倒的感觉，此类症状更多的是神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关。,晕厥前：,多指眼前发黑、快失去意识的感觉，主要与心脑血管相关。,必须强调头晕,/,眩晕是患者的,主观感觉,，各人感受不一，表达不一，医生亦无法完全分清楚这中间的细微差别，切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。,头痛,8,2024/11/19,病因,充分的流行病学循证依据,前庭周围性病因约占,80%,，其中,BPPV 50%,，,VN,15-25%,，,MD,5-10%,，这三种疾病是最主要病因，约占前庭周围性眩晕的绝大部分。,前庭中枢性病因较多，但每种病因所占比例较少。其中,包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛眩晕外，前庭中枢性眩晕几乎都伴有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。,国外大量的及国内关于头晕,/,眩晕病因的流行病学研究很早就证实了上述观点。,头痛,9,2024/11/19,12,项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估，共纳入连续的头晕患者,4536,例分析其病因构成,眩晕的,常见病因分析,眩晕的病因分析,头晕诊断流程建议，中华内科杂志,2009,，,48(5),椎动脉型颈椎病非常少见,解剖学,椎动脉在横突孔中走行,颈椎应力学,椎间盘完全向侧方突出,DSA,不支持骨赘易引起动脉侧向移位。（,2/203,）,诊断,椎动脉,CTA,或,DSA/MRA,动脉受压与临床表现一致,头痛,11,2024/11/19,交感型颈椎病诊断困难,解剖,交感神经位于椎间盘前方，椎间盘向前突出直接压迫的可能性较小。,交感神经广泛分布于内脏、腺体、血管。,诊断困难,少见,症状多，缺乏特异性,体征少，很少有异常体征,无法证实交感链损害,解剖,在颈椎的周围组织（包括小关节囊和椎间组织）中含有大量交感末梢。,椎体不稳易累及交感末梢。,诊断依据需结合：,椎体不稳的影像学证据，常规行,过屈过伸位,颈椎,x,线检查。,排除其他相关的疾患。,诊断性治疗，如高位硬膜外封闭、颈前交感神经节封闭。,头痛,13,2024/11/19,单纯的头晕,/,眩晕在,PCI,中非常少见,非常关键的问题,：,PCI,常见症状除了头晕,/,眩晕，还包括,脑干或小脑,损害的症状，如头面麻木、肢体的麻木或无力、复视、短暂意识丧失、行走不稳或跌倒等。查体的时候可发现脑干或小脑损害的相应体征。,PCI,症状往往伴随以下,5,个,D,中的数个,：,Dizziness,（头晕），,Diplopia,（复视），,Dysphasia,（构音障碍），,Drop attack,（跌倒发作），,Dystaxia,（共济失调）。,NEMC,研究中，单纯头晕,/,眩晕症状的,PCI,仅占不到,1%,。,Joseph Furman,In 70%of dizzy patients,diagnosis can be established based on a careful history inquiry and physical examination.,70%,的眩晕病人可以通过细致的病史询问和体格检查得到确诊。,持续时间、发作频度、诱发因素的问诊最重要。,诊断原则：,仔细问诊；针对性检查；拥有清晰的思路和流程。,头痛,15,2024/11/19,听觉症状,鼓膜异常,胆脂瘤,中耳炎等,无,Dix-Hallpike,检查,有,阴性：前庭神经元炎、其他,阳性：,BBPV,梅尼埃病、迷路炎、突发性聋性眩晕、迷路瘘管、其他,病史及体格检查（必须）,眩晕,伴随神经系统症状或体征,其他眩晕：偏头痛性、其他,非眩晕性头晕,无,有,耳科检查,头部外伤,无,发热,有,中枢神经系统感染，其他,有,无,CT/MRI,正常：基底型偏头痛，,TIA,、其他,异常：脑肿瘤、脱髓鞘性疾病，脑梗死，其他,CT,扫描,颞部骨折、颅内出血，颅内压增高，其他,2009,头晕的诊断流程建议（眩晕部分）,2009,头晕的诊断流程建议,（非眩晕部分）,有,脱水、血容量低，心律失常，感染,/,败血症，不稳定高血压等,是,心电图（必须）,是,非眩晕性头晕,异常生命体征,无,胸痛或心悸，装有人工起搏器，心脏病史,无,站立时头晕,无,新增用药或用药改变？抗惊厥药物,无,神经功能缺陷,无,精神障碍，甲状腺疾病，其他,体位性低血压，氧饱和度，血红蛋白,是,药源性因素，测定血药浓度,是,CT,和（或）,MRI,检查 神经系统疾病,传统的病因分类并不实用,眩,晕,习惯于按照病因将眩晕分为前庭周围性和前庭中枢性，,再按类别予以描述,传统上的病因分类,按照病因分类、逻辑性强，但患者和普通医师并不知道所患疾病是前庭周围性或中枢性。,分类流程本身不能指导如何来区别或诊断，故临床上并不实用。,头晕诊断流程建议，中华内科杂志,2009,，,48(5),history is king,如何询问主诉症状,症状界定：结构性问询,“,你觉得好像就要晕倒吗,?,”,晕厥前,“,你觉得行走或坐时有不稳吗,?,”,失衡,“,你觉得紧张或有不好的事情要发生吗,?,”,精神性,“,你觉得周围在转吗,?,”,眩晕,history is king,眩晕的持续时间,数秒,BPPV,头晕诊断流程建议，中华内科杂志,2009,，,48(5),梅尼埃病、,TIA,、偏头痛相关眩晕,前庭神经元炎、中枢性病变,数分数小时,数小时数天,精神心理性,数周数月,使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。,临床表现,建议诊断,history is king,眩晕的发作频度,单次严重眩晕,前庭神经元炎、血管病,头晕诊断流程建议，中华内科杂志,2009,，,48(5),梅尼埃病、偏头痛,后循环缺血,伴神经系统表现反复发作眩晕,BPPV,反复发作性位置眩晕,反复发作性眩晕,临床表现,建议诊断,history is king,眩晕的诱发因素,诱发因素：,行走加重：,双侧前庭神经病、多感觉神经损害、神经系统变性疾病。,头位改变（重力方向）：,BPPV,转头：,VP,（非颈性眩晕）,咳嗽、压力或声音变化：,外淋巴瘘、,SSCD,特定场合及应激：,精神源性,激素改变（女性月经期前后）、失眠、食物等：,MV,头痛,22,2024/11/19,体格检查,内科查体注意生命体征。,神经系统查体注意步态和姿势、有无自发性眼震、共济运动,（强化,Romber,s,）,、颅神经、听力。（,Rinne,、,Weber,试验,）,对所有眩晕者常规查,Dix-Hallpike,，阳性率为,33%,，阴性率为,50%,。缺乏更高级别的循证证据。（,C,级推荐）,针对性查体,：,前庭功能（,前庭眼反射,VOR,）,：,甩头试验,、,Fukuda,踏步试验,。,视动反射,，,包括凝视、,扫视,、,平滑追踪,、反跳性眼震、视动性眼震和,VOR,抑制试验,。,立卧位血压,、,过度换气试验,、,耳屏加压试验和,Valsalva,试验,。,Head impulse test,头痛,24,2024/11/19,针对性辅助检查,实验室检查，不作为眩晕的初步筛查。（,C,级推荐）,神经影像学检查必须有针对性。有神经系统的症状体征或者血管病危险因素，进行性单侧耳聋，推荐影像学检查。无选择性的应用，诊断的阳性率低,1%,，不作为常规推荐。（,C,级推荐）,推荐应当首选,MRI,而不是,CT,，,CT,几乎没有价值。（,C,级推荐）,要了解检查的,局限性,（,CT,对后颅窝）和,非特异性,（腔隙梗死、颈椎骨质增生），什么是大量错误诊断的源头？,!,Labuguen RH.Initial evaluation of vertigo.Am Fam Physician,2006,73:244-251.3.,Colledge N,Lewis S,Mead G,et al.Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness:a comparison with non-dizzy people.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,72:587-589.,Hoffman RM,Einstadter D,Kroenke K.Evaluating dizziness.Am J Med,1999,107:468-478,非常,6+1BMMVVP+,精神源性,BPPV,benign positional paroxysmal vertigo,MV,migrainus,vertigo,MD,meniere,s disease,VN,vestibular neuritis,VP,peripheral vestibular paroxysmia,PCI,posterior circulation ischemia,掌握字母表示的,6,种,疾病再加上精神源性,（,Psychiatric Origin of Vertigo,）,，可以解决临床,约,85%,的眩晕疾病。,头痛,26,2024/11/19,迷路动脉,前庭动脉,耳蜗动脉,提示中枢,头颅,MRI,指征,单纯眩晕急性起病（秒）并呈持续性,急性眩晕,+,甩头试验阴性,急性眩晕,+,头痛（尤其是后枕部）,急性眩晕,+,任何中枢阳性体征,急