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*,*,单击此处编辑母版标题样式,中西合璧德艺双馨,江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区,单击此处编辑母版标题样式,*,头晕、偏瘫一例,头晕、偏瘫一例,1,临床资料,基本资料：罗姓患者，女，49岁，农民。,入院时间：2015年4月03日16时,主 诉：反复头晕6年，再发伴乏力半天。,既 往 史：2013年4月曾因腔隙性脑梗塞、重度低钾血,症住院，出院后无遗症。否认其他病史、家,族遗传病史。,临床资料基本资料：罗姓患者，女，49岁，农民。,2,临床资料,现病史：,患者诉于6年前无诱因下开始出现头晕、乏力不适症状，测量血压升高，监测血压最高达220/110mmHg，口服硝苯地平缓释片20mg、qd控制血压，血压控制不佳。半天前无诱因下开始出现头晕、头闷痛，肢软乏力，行走漂浮感，以左下肢乏力明显，逐渐出现站立、行走不稳，左侧下肢偏瘫，行动困难。门诊测量血压为210/100mmHg，遂入住心内科。入院前病人饮食、睡眠、大小便正常。发病后无头痛、耳鸣，无视物旋转、恶心呕吐，无胸闷、胸痛，无昏厥、精神异常，无言语不清、口眼歪斜等症状。,临床资料现病史：,3,临床资料,体格检查：,T 36.2、P 65次/分、R 20次/分、BP 210/98mmHg,神清，精神一般，言语清晰流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈静脉无充盈，颈无抵抗。两肺无啰音；心界正常，HR 65次/分，心律齐，未闻及各瓣膜区病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，左下肢肌力级，余肢体肌力正常，生理反射正常，病理反射未引出。,临床资料体格检查：,4,临床资料,入院初步诊断：,中医诊断：眩晕病（气血两虚证）,西医诊断：1、高血压3级（很高危组）；,2、脑梗塞？,3、低钾血症？,4、继发性高血压？（原发性醛固酮增高症？）,临床资料入院初步诊断：,5,临床资料,4月03日入院急查：, 电解质：钾 1.87mmol/L。, 血常规未见异常。肾功六项、心肌酶谱、血凝六项、N末,端B型钠尿肽前体均未见特殊异常。, 心电图：1、窦性心律；2、S-T改变；3、U波明显。, 头颅CT平扫未见异常。,临床资料4月03日入院急查：,6,临床资料,入院后药物治疗：, 长期医嘱：,盐酸特拉唑嗪片2mg po qn,马来酸依那普利片10mg po bid,盐酸氟桂利嗪胶囊5mg po qn, 临时医嘱：,硝苯地平控释片30mg po,螺内酯片20mg po, 静脉输液：,5%GS100ml+参麦注射液40ml iv.drip qd,5%GS250ml+注射用血栓通粉针0.3g iv.drip qd,临床资料入院后药物治疗：,7,临床资料,重度低钾血症的处理：,1、10%氯化钾注射液10ml6支,Sig： po 20ml tid,2、5%GNS 250ml + 25%硫酸镁注射液10ml,Sig： iv.drip 2030gtt/min,3、 NS 35ml + 10%氯化钾注射液15ml,Sig： 静脉微泵 10ml/h持续泵控,临床资料重度低钾血症的处理：,8,临床资料, 辅助检查报告结果后，持续静脉微泵氯化钾注射液补钾, 入院当日晚上患者头晕、左下肢乏力、偏瘫症状未得到明显改善。, 23时复查电解质：钾 2.57mmol/L。,临床资料 辅助检查报告结果后，持续静脉微泵氯化钾注射液补钾,9,临床资料,入院第二天，4月04日主治医师查房,患者头晕、乏力稍有改善，行走仍受限，失眠，饮食、大小便正常。查体：P 67次/分、BP 165/100mmHg,神清，精神一般，言语清晰流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈静脉无充盈，颈软无抵抗。两肺未闻及啰音；心界正常，HR 67次/分，心律齐，未闻及杂音；四肢肌张力正常，左下肢肌力级，余肢体肌力正常，生理反射正常，病理反射未引出。,临床资料入院第二天，4月04日主治医师查房,10,临床资料,入院第二天相关辅助检查结果回报：, 粪便分析、尿常规未见异常。, 全肝功、血脂、葡萄糖测定(空腹)、血液流变学检查、超,敏C反应蛋白测定均未见异常。, 复查电解质：钾 2.57mmol/L。,临床资料入院第二天相关辅助检查结果回报：,11,醛固酮增多症？,临床资料,入院第二天主治医师查房分析：,1、该病例三个重要特点：重度低钾、重度高血压、中青年；,2、患者进食正常，多次出现自发性低血钾、周期性麻痹，,心电图显著U波表现。,3、患者单侧肢体表现出偏瘫、乏力症状，头颅CT排除颅内,病变。,醛固酮增多症？临床资料入院第二天主治医师查房分析：,12,临床资料,主治医师指示予相关检查,1、高血压五项（ACTH促肾上腺皮质激素、Renin 肾素、Cortisol人皮质醇、ALD醛固酮、A 血管紧张），连续两天卧位、立位2h。,2、螺旋CT肾脏血管成像（CTA）,临床资料主治医师指示予相关检查,13,临床资料,4月05日入院第三天，主任医师查房,患者头晕、乏力好转，左下肢偏瘫消失，自行活动，睡眠改善，,饮食、大小便正常。查体：HR 67次/分、BP 160/96mmHg，肺部（-）,；心律齐，腹部（-）。四肢肌肌张力正常，四肢肌力级。,临床资料4月05日入院第三天，主任医师查房,14,临床资料,主任医师认为诊断需鉴别：,1、原发性高血压。,2、肾动脉狭窄、失盐性肾炎、肾盂肾炎晚期。,3、其他肾上腺疾病：皮质醇增多症、先天性肾上腺皮质增生。,4、其他：肾素分泌瘤、药物性。,临床资料主任医师认为诊断需鉴别：,15,临床资料,4月5日早上急查电解质：钾 2.65mmol/L。,处理：, NS 30ml+10%氯化钾注射液20ml 持续微泵 10ml/h, 螺内酯片20mg po bid, 硝苯地平缓释片20mg po q12h,临床资料4月5日早上急查电解质：钾 2.65mmol/L。,16,临床资料,4月06日查房,患者头晕仍明显，乏力消失，左下肢活动无障碍，睡眠改善，饮食、,大小便正常。查体：HR 77次/分、BP 150/90mmHg，心律齐，四肢肌力肌张,力正常。,复查电解质：钾 3.98mmol/L。,处理：,停止泵入氯化钾，给予静脉滴注氯化钾、继续口服氯化钾。,临床资料4月06日查房,17,临床资料,4月07日查房,患者稍觉头晕，乏力消失，自主活动，进食、睡眠正常。,查体：P 73次/分、BP 150/80mmHg，心肺腹、神经系统均未,见特殊异常。,临床资料4月07日查房,18,临床资料,4月07日肾脏血管CTA结果回报：,1、左侧肾上腺结节，考虑腺瘤可能。,2、右肾小囊肿。,3、双肾动脉CTA未见明显异常。,临床资料4月07日肾脏血管CTA结果回报：,19,临床资料,4月09日查房,患者无明显不适，泌尿外科会诊，考虑左侧肾上腺腺,瘤，致原发性醛固酮增高症，建议转泌尿外科手术治疗。,4月10日转泌尿外科。,临床资料4月09日查房,20,临床资料,转科后术前检查：, 高血压五项（站立位）：醛固酮83.42pg/ml，促肾上腺皮质激素,43.25pg/ml，肾素 33.94pg/ml，人皮质醇 13.92pg/dl、血管紧张素,150.87pg/ml。, 高血压五项（平卧位）：醛固酮71.20pg/ml，促肾上腺皮质激素,242.33pg/ml，肾素 28.73pg/ml，人皮质醇 21.92pg/dl、血管紧张素,33.23pg/ml。, MRI脑垂体增强平扫未见异常。,ARR(醛固酮/肾素活性)：2.45,ARR(醛固酮/肾素活性)：2.47,临床资料转科后术前检查：ARR(醛固酮/肾素活性)：2.45,21,临床资料,4月17日，患者行经腹腔镜左肾上腺瘤切除术，术程顺,利，术后病人恢复良好。,术后住院期间患者仍服用氯化钾缓释片0.5g、tid补钾，,降压药服用硝苯地平缓释片20mg、q12h控制，血钾、血,压均正常。,临床资料 4月17日，患者行经腹腔镜左肾上腺瘤切,22,临床资料,手术病理切片结果,临床资料手术病理切片结果,23,临床资料,患者术后3月，停用补钾、降压药2月门诊复诊,患者无头晕、乏力，活动无障碍，饮食、睡眠、二便正常。,查体：P 73次/分、BP 130/80mmHg，心肺腹、神经系统均未见,特殊异常。,电解质：钾 4.1mmol/L。,临床资料患者术后3月，停用补钾、降压药2月门诊复诊,24,认识原发性醛固酮增多症(primaryaldosteronism,PA),常见临床表现,高血压,低血钾,代谢性碱中毒,相关临床表现,低血钾,神经肌肉症状,肾性尿崩,心律失常,醛固酮增多对心血管的直接损害,心肌肥厚/纤维化,血管平滑肌增生,认识原发性醛固酮增多症(primaryaldosteroni,25,原发性醛固酮增多症(primaryaldosteronism,PA)诊治指南,筛查对象,筛查方法,确诊试验,分型诊断,难治性高血压,自发性或利尿剂导致的低血钾患者,肾上腺意外瘤患者,早发性高血压家族史或早发（小于40岁）脑血管意外家族史的高血压患者,原醛症患者中存在高血压的一级亲属,醛固酮肾素比值,（ARR）,口服高钠试验,生理盐水抑制试验,氟氢可的松抑制试验,卡托普利试验,肾上腺CT,双侧肾上腺静脉采血,美国临床内分泌与代谢杂志,原发性醛固酮增多症(primaryaldosteronism,26,ARR是临床应用最广泛的原醛症的筛查方法,ARR影响因素过多（药物、体位、时间、血钾、年龄）,卧位、立位、随机ARR对筛查原醛症有何区别,不同研究ARR切点不同,可 用 于 控 制 血 压 且 对 RASS 系 统 影 响 较 小 的 药 物,药物名称,分类,常用剂量,注意事项,维拉帕米缓释片,非二氢吡啶类CCB,90-120mg bid,可以单用或与此表中其他药物联合使用,肼屈嗪,血管扩张剂,10-12.5mg bid，根据需要逐渐加量,小剂量开始减少头痛、面红、心悸等副作用,哌唑嗪,受体阻滞剂,0.5-1mg bid或tid，根据需要逐渐加量,注意体位性低血压,多沙唑嗪,受体阻滞剂,1-2mg qd，根据需要逐渐加量,注意体位性低血压,特拉唑嗪,受体阻滞剂,1-2mg qd，根据需要逐渐加量,注意体位性低血压,如何筛查及确诊原醛症？,ARR是临床应用最广泛的原醛症的筛查方法可 用 于 控 制,27,原发性醛固酮增多症ARR,不同研究ARR切点敏感性及特异性,ARR切点,敏感性,特异性,50,92%,100%,50,89%,96%,27,93%,96.5%,20,89%,71%,20,66%,67%,23.6,96.8%,94.1%,24,93.3%,93.8%,原发性醛固酮增多症ARR不同研究ARR切点敏感性及特异性AR,28,原发性醛固酮增多症ARR,卧位及立位醛固酮/肾素比值,醛固酮肾素比值,10,20,30,40,50,卧位ARR,敏感性（%）,98,98,95.7,90.7,85.1,特异性（%）,22.5,31.7,41.1,47.3,53.6,立位ARR,敏感性（%）,100,98.6,96.4,91.9,86,特异性（%）,25,39.7,53.7,70.2,68,立位ARR切点: 40,敏感性: 91.9%,特异性: 70.2%,原发性醛固酮增多症ARR卧位及立位醛固酮/肾素比值醛固酮肾素,29,总 结, 中国难治性高血压中原醛症患病率为7.1% (95% CI:5.9-8.3%), 随机与立位ARR对原醛症诊断的敏感性及特异性相似，ARR切点定在40，诊断PA的敏感性为91.9%，特异性为70.2%，适合作为原醛症的筛查切点, 生理盐水试验是临床中实用价值较高的确诊试验，生理盐水试验后血醛固酮大于10ng/dL时，对诊断PA的敏感性为94.3%，特异性为97.8, AVS分型诊断的符合率较CT及立卧位试验更高，在无条件行AVS的情况下，可行1mg联合ACTH兴奋试验对原醛症进行分型诊断。, 对于不适合手术的患者，建议使用小剂量安体舒通联合其他降压药物进行血压、血钾控制。,总 结 中国难治性高血压中原醛症患病率为7.1% (9,30,多谢！,多谢！,31,
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