慢性心力衰竭肾损害研究进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,慢性心力衰竭肾损害研究进展,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第1页,主要内容,心,.,肾疾病交互关联,心衰对肾脏影响,治疗展望,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第2页,心血管,疾病与,慢性肾脏,疾病,心血管疾病危险原因：高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、吸烟和代谢综合征等一样是慢性肾脏疾病危险原因。,心血管疾病可经过低灌注、血栓栓塞等机制对肾脏产生负面影响。,心血管疾病与肾脏疾病相互影响，形成“恶性循环”，最终“一损俱损”。,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第3页,心肾标志物,心肾标志物包含,肌钙蛋白,、,N,末端脑利钠肽前体（,NT,proBNP,）,、,胱抑素（,cystatin C,）,和超敏,C,反应蛋白（,hs,CRP,）。,新型标志物可预测全部些人群心血管源性和肾,源性,死亡。,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第4页,心肾标志物,和传统标志物相比，这,4,种新型标志物中,2,种升高可使死亡风险增加,3,倍，,3,种升高使死亡风险增加,7,倍，,4,种都升高则死亡风险增加,16,倍,。,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第5页,心肾标志物,NT,proBNP,对于诊疗左心室功效不全（,LVD,）有主要意义，但对于慢性肾脏病患者，轻易受到患者容量负荷、肾排泌能力下降等原因干扰。,国外研究证实终末期肾脏病患者,NT,proBNP7200ng/L,提醒,LVD,。,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第6页,肾功效恶化与心衰 患者预后不良相关,多原因生存分析显示，肾功效是判断心衰预后一项强有力指标。,肾功效恶化是心衰患者死亡或再次住院独立危险原因。,心衰严重程度和每日速尿剂量是肾功效恶化最主要预测原因。,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第7页,心力衰竭发生机理,心力衰竭,左心室收缩末容量,左心室舒张末容量,左心室舒张末压力,左心房压力,肺动脉压力,肺毛压,肺充血、肺水肿,缺氧,射血分数,心排血量,外周,(,肾动脉,),灌注不足,冠状动脉灌注不足,心源性休克,后向性衰竭,前向性衰竭,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第8页,肾血流动,力学改变,肾血流量降低,肾血流重新分布,肾小球滤过率下降,神经内分泌,激活作用,肾交感神经和,儿茶酚胺作用,RAAS,作用,血管加压素作用,心力衰竭时对肾脏影响,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第9页,一,.,心衰时肾血流动力学改变,1.,肾血流量降低,伴随心衰加重，肾血流量逐步减小，肾小球滤过率下降。通常肾血流量与年纪和心功效减低程度呈正比，且在运动时减低更为显著。心功效下降，造成心排血量降低，使肾灌注量降低及肾小动脉收缩，造成肾内血管阻力增加。,2.,肾脏血流重新分布,心衰时，因为心排血量下降，激活肾交感神经或升高血管担心素,、去甲肾上腺素、血管加压素等激素水平，使富含交感神经末稍肾皮质血管收缩，肾血流量显著降低，且从外部皮质肾单位向髓质肾单位重新分布，促使水、钠重吸收增加。,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第10页,一,.,心衰时肾血流动力学改变,3.,肾小球滤过率（,GFR,）下降,心衰时,GFR,普通是降低，其降低程度与心衰程度大致呈正比。同时因肾血流量降低较,GFR,下降更为显著，使肾小球滤过分数（,GFR,/,肾血浆流量）增大，造成围绕近端肾小管出球小动脉和毛细血管内蛋白质浓度增加，促进肾近端小管重吸收水、钠增加。早期或轻度心衰时，因为机体代偿机制,GFR,下降可不显著。心衰严重时，因为肾小管过分收缩，使,GFR,降低更为显著。,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第11页,二,.,神经内分泌激活作用于水钠代谢,心衰时，心排血量降低，激发了包含神经内分泌激活一系列复杂,代偿机制,，以维持体循环稳定。,血管收缩系统,：交感神经系统,(SNS),、肾素,-,血管担心素,-,醛固酮系统,(RAAS),和精氨酸血管加压素,(AVP),激活,，经过对肾脏起直接作用和对血流动力学非直接作用，促使水钠潴留。,血管舒张系统,：利钠肽、前列腺素,E,2,和,I,2,等。但因为,血管舒张系统作用不足以降低血管收缩效应，,故造成机体外周血管收缩，扩充细胞外液容量，形成,水钠潴留,。,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第12页,神经内分泌过分激活恶性循环,心腔扩张,心肌损害,心肌肥厚,后负荷,心排出量,前负荷,SNS,RAAS,AVP,钠水潴留,外周阻力,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第13页,1.,交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增加,心衰时,：,血压降低颈动脉窦压力感受器发放抑制性冲动降低,氧饱和度降低，CO2浓度增高，颈动脉窦化学感受器兴奋性增加,肾素-血管担心素系统激活，加强交感神经受儿茶酚胺外周效应,中枢兴奋,中枢抑制,交感神经兴奋儿茶酚胺释放增加,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第14页,儿茶酚胺类物质增多正负效应,心肌收缩力增加,动脉收缩维持血压,静脉收缩维持心室充盈,肾血管收缩降低水钠排出,激活肾素血管担心素系统,血管加压素分泌增加,造成心肌坏死（细胞内Ca+超载）,血管收缩,后负荷增加,心肌重塑,受体信号传递减敏,心肌耗氧增加,心律失常,个别代偿,CHF心功效,CHF,失代偿,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第15页,2.,肾素,-,血管担心素,-,醛固酮系统活性增加,心衰时：,肾血流量降低,交感神经兴奋肾血管收缩 肾缺血,肾素分泌增加,血管担心素生成增加,醛固酮,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第16页,醛固酮生成增加效应,水钠潴留，容量负荷增加。,血管收缩，阻力负荷增加。,促进,NE,活性，刺激血管加压素释放。,排钾增加，心肌细胞失钾。,促进心脏间质细胞及其它组织纤维细胞合成胶原蛋白，促进心肌细胞纤维化，促进病理性左室肥厚，心脏舒张功效下降。,促进血管中层肥厚，血管硬化，弹性减低。,心脏舒张功效受损。,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第17页,心脏局部,RAAS:,心力衰竭时心脏局部血管担心素转换酶活性增加,心脏局部血管担心素,II,增加,加强,AC,作用,促使冠状动脉阻力增加,心肌缺血加重;促进心肌重塑,心功效下降,加重心力衰竭.,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第18页,RAAS,与心力衰竭,血管担心素原,血管担心素,I,血管担心素,II,肾素,ACE,AT,1,AT,2,醛固酮,水钠潴留,心肌纤维化,旁路,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第19页,3.,精氨酸血管加压素,(AVP),作用,心衰时，,AVP,分泌增加。,AVP,抗利尿和外周血管收缩作用造成水钠潴留和心室后负荷增高。血浆,AVP,浓度与血浆肾素活性直接相关，与血清钠浓度呈负相关。改进全身血流动力学治疗办法能抑制,AVP,分泌，促进利尿,。,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第20页,4.,内皮素水平增加,血管内皮受损,促进血管加压素分泌,血小板聚集激活,去甲肾上腺素 内皮素水平,血管加压素,白介素2,促进醛固酮分泌增加,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第21页,三,.,心衰时肾功效改变及相关临床表现,1.,水钠潴留,心衰早期如给患者钠负荷会出现肾排钠时间和重建平衡时间延长。患者体重增加比正常人快。伴随心衰进展，先出现间歇性水肿，以后呈连续性外周水肿，表明钠水潴留致细胞外容量增多，肾脏加大对钠排泄能力受损。心衰晚期表现为循环淤血症状和体征，体静脉压、肺动脉压、心内压升高致使全身水肿。,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第22页,三,.,心衰时肾功效改变及相关临床表现,2,.,氮质血症,主要是肾前性，与有效肾血流量及,GFR,下降相关。在基础肾脏疾病或老年患者，即使轻度,GFR,下降也会使血肌酐及尿素氮显著升高。难治性心衰，肾脏因为连续性低灌注，造成肾小管上皮细胞广泛变性和坏死，甚至产生肾硬化，出现连续性氮质血症和尿毒症。,3.,肾小球滤过膜一过性损伤表现,心衰患者，尤其是有过肾脏疾病或老年患者，易出现蛋白尿，为肾小球性,普通不超出,0.5,1.0g/d,，常与心衰严重程度呈正相关。,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第23页,三,.,心衰时肾功效改变及相关临床表现,4.,肾脏对损伤因子敏感性增加,因为,GFR,下降，药品或其它代谢产物排泄减慢，易发生蓄积,加上肾小管内尿液高度浓缩，使肾毒性药品毒性作用增加。另外，肾脏对缺血敏感性也增加。,5.,肾梗死,心衰时，可在左心房或左心室内形成附壁血栓，脱落后可引发肾梗死。小肾梗死可无临床症状，较大肾梗死表现为突然腰痛和血尿，肾功效也深入恶化。,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第24页,慢性心衰,肾损害,贫血,贫血对心肾影响,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第25页,文件汇报,贫血是,CHF,一个独立致死原因,。,贫血严重程度与,CHF,分级呈正相关，在,NYHA14,级患者中，贫血发生率递增，分别为,9.1%,、,19.2%,、,52.6%,和,79.1%,。,肾功效不全条件下，心脏对贫血引发缺血耐受性降低，,贫血对心肾影响,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第26页,心衰引发贫血原因,肾缺血,EPO,生成降低,EPO,、转铁蛋白等尿中丢失,ACEI/ARB,抑制,EPO,产生,糖尿病环境造成,EPO,生成降低,浮肿造成血液稀释,EPO,抵抗,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第27页,贫血对心肾影响,心率增快,每搏量增加,高排出量血循环，后负荷增加,心肌缺血缺氧致心肌收缩力下降，加重充血性心力衰竭,主要是缺氧对肾皮质、髓质损伤,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第28页,普通治疗,1.,去除或缓解基础病因：,主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛可行瓣膜修补或置换术；缺血性心肌病心衰患者行冠状动脉血管重建术；甲亢治疗,室壁瘤手术矫正等。,2.,去除诱因：,控制感染，治疗心律失常；纠正贫血、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。,3.,改进生活方式，降低心脏损害危险性：,如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重；控制高血压、高血脂、糖尿病；饮食宜低脂、低盐，预防呼吸道感染等。,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第29页,普通治疗,4.,亲密观察病情演变及定时随访：,了解患者对饮食及药品治疗依从性，因为不良反应等，及时发觉病情恶化并采取办法。,5.,防止使用肾毒性药品：,对于伴有感染患者不要将氨基甙类抗生素与利尿剂联合使用。注意调整主要经过泌尿系统排泄药品临床使用剂量。,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第30页,药品,治疗,心肌收缩力降低,(,心肾模式,),40-60,年代,洋地黄,利尿剂,心室负荷过重,(,心循环模式,),70-80,年代,血管扩张剂,正性肌力药,RAAS,交感神经,(,神经内分泌紊乱,),90,年代,ACEI,-,阻滞剂,心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第31页,心排血量,心肌收缩力,前负荷,(,舒张期容量,),后负荷,(,射血阻抗,),心 率,强心剂,利尿剂,硝酸酯,动脉扩张剂,ACEI,硝普钠,抗心律失常药,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第32页,利尿剂应用,降低血容量，降低心脏前负荷，减轻肺和体循环淤血，大量排,Na,，降低血管壁张力，减轻心脏后负荷，减轻周围组织和内脏水肿。,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第33页,机理：,扩张动脉，降低心脏后负荷,扩张静脉，降低心脏前负荷,种类：,选择性扩张静脉为主药品,:,硝酸酯类；,选择性扩张动脉为主药品,:,哌唑嗪；,酚妥拉明、压宁定、肼苯哒嗪,.,均衡扩张动,静脉药品,:,硝普钠,ACEI,血管扩张剂,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第34页,ACEI,有显著肾脏保护作用,肾脏病学界普遍认为,ACEI,存在显著非降压依赖性肾脏保护效应。,在保护肾脏治疗方面，已经有循证医学证据显示，,ACEI,和,ARB,联合应用对肾脏保护作用优于单药治疗。,年完成,COOPERATE,试验，应用氯沙坦或（和）群多普利治疗非糖尿病肾病患者，显示联合治疗组主要终点比单药组下降,50,以上。,慢性心力衰竭肾损害研究进展,第35页,ACEI,疗效好,ARB,无法取代,ONTARGET,研究结果再次扎实,ACEI,领先地位,(25620,例,替米沙坦,雷米普利,随访,56,个月,),在糖尿病肾