中风护理查房09166

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,中风护理查房,2021/10/10,1,一般资料,姓名：毛某某,性别：男性,年龄：78岁,民族：汉族,婚姻：已婚,职业：无业,文化程度：初中,费用类别：医保,2021/10/10,2,医学诊断,西医诊断：,1.,急性脑梗死,2.,高血压病,3,级,(,极高危,),3.,冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能,IV,级,心房颤动,中医诊断：,中风,-,风痰瘀血痹阻脉络,2021/10/10,3,发病过程,2015-05-04患者因,“,突发言语不利、右侧肢体活,动障碍5小时,”,收入住院。,入院5小时前夜间患者独自入睡，不慎从床铺上摔落，呼叫家属后被发现言语欠流利，伴右侧肢体活动不能，无明显外伤出血。遂120至我院急诊。,2021/10/10,4,既往史,2015年4月10日患者曾突发一次言语失利，于淳安县第一人民医院考虑脑梗伴出血，对症治疗后好转出院。,有冠心病史20余年，服用,“,立普妥,”,、,“,单硝酸异山梨脂片,”,、,“,呋塞米,”,、,“,螺内酯,”,片。,有高血压病史10余年，最高血压180/90mmHg，长期服用,“,压氏达,”,，血压控制尚可。,有房颤病史10余年，吸烟史10余年,1包/天，戒烟20余年，饮酒史10余年，已戒10余年。,否认药物食物过敏史。,2021/10/10,5,体格检查,T,37.2,P,101次/分,R,19次/分，,BP,160/94mmHg,。,神清，,言语不清，,反应尚可。,两侧瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏。,右侧鼻唇沟稍浅,，伸舌不能，悬雍垂左偏。,颈软，左侧肢体肌力5级，肌张力正常；,右侧上下肢肌力0级，,肌张力减低，右侧巴氏征（+)。右侧偏身感觉减退。,洼田饮水试验3级,其他无殊。,2021/10/10,6,辅助检查,-,头颅,CT,5-,0,4 两侧大脑半球白质区、基底节区、桥脑、两侧枕叶,多发性缺血灶伴脑梗死，,部分陈旧性,，左侧小脑软,化灶形成，脑萎缩。,5-,0,6 左侧颞顶叶、右侧顶枕叶梗死,伴少量梗死后出血,可,能，两侧大脑半球白质区、基底节区及左侧额叶、,小脑,多发缺血灶,伴腔隙性梗死灶。,5-14 左侧颞顶叶、右侧顶枕叶梗死伴少量梗死后出血，,与前片相仿,。两侧大脑半球白质区、基底节区及左,侧额叶、小脑多发缺血灶伴腔隙性梗死。,2021/10/10,7,辅助检查,-,头颅MR,5-3,右侧枕叶、左侧顶叶,多发海绵状血管瘤,考虑。,5-5 右侧额、顶叶、颞叶、左侧枕叶,急性脑梗死伴局部少,许出血,。双侧枕叶、颞叶异常信号，考虑陈旧性出血,灶可能。,两侧大脑半球白质区、基底节区及左侧小脑半球多发,性缺血灶伴腔隙性脑梗死（部分陈旧性）。,两侧大脑前、中及后动脉主干及其分支管腔毛糙，部,分略狭窄，,考虑脑动脉粥样硬化所致,。,2021/10/10,8,辅助检查,-,心脑血管,5-5 心电图：,心房颤动,伴室内传导阻滞，不完全右束支传,导阻滞。,5-6 动态心电图：1.,心房颤动,时伴室内差异性传导（平均,心室率84次/分）,5-7 头颅多普勒：1.,高阻力脑血流频谱,，,2.椎基底动脉系统低流速。,5-11 心脏B超：主动脉硬化，双房扩大，左室壁运动不协,调，肺动脉高压（中度），左室收缩功能,减低，心包少量积液，,心房颤动,。,2021/10/10,9,辅助检查,-,血检查,B型利钠肽：5-5 442.00(Pg/ml),（正常范围0-100）,5-7 393.00(Pg/ml),血常规:5-5 白细胞计数：8.4(109/L,中性粒百分数：73.1(%),血小板计数：76(109/L),肿瘤类,:5-5 铁蛋白：403.3(ng/ml),D-二聚体：5-7 1.08(mg/L FEU),（正常范围0.00-0.55）,2021/10/10,10,治疗,一级护理，低盐饮食，吸氧，心电监护,润坦,-,改善脑循环,左卡尼汀,-,改善细胞代谢,泮立苏,-,护胃,恩必普,-,脑保护,可定,-,调脂稳定斑块,速尿、安体舒通,-,利尿降低心脏前负荷,因多发海绵状血管瘤考虑，有再出血风险，暂不予低分子肝素抗凝治疗,2021/10/10,11,病情进展,5-5 复评洼田饮水试验2级，左侧肢体肌力V级，右侧上肢肌,力IV级，右下肢肌力III级。,5-6 患者言语含糊加重，洼田饮水试验3级；右侧肢体肌力,下降，右侧上肢肌力近端II+级，远端III级，右下肢,肌力III级。急行头颅CT，考虑患者再出血可能。,5-7 患者言语较前转清晰，洼田饮水试验2级，肌力有所恢,复，右侧上肢肌力IV级，右下肢肌力II+级。生命体征,平稳，予停心电监护。,5-17 患者言语及右侧肢体功能较前明显好转。,5-19 患者生命体征平稳，开始予针灸及康复治疗。,2021/10/10,12,病情进展,5-25 4:25 患者突然两眼凝视，呼之不应，观察瞳孔不等大，左侧直径,约3.5mm、右侧约3mm，对光反射灵敏，压眶反射消失，持续30,秒后转醒，不能言语，肢体检查不配合，未见自主活动，予吸氧，,心电监护，BP159/85mmhg,HR104次/分，R20次/分，spO297%。,由医生护送急行头颅CT，予,万汶扩容,治疗。,9:00 患者神情淡漠，不能言语，查体：双瞳孔等大等圆，直径0.35，,对光反射灵敏，,左侧肢体肌力,II,级，右侧上肢肌力V级，右下肢肌,力III+级。,行头颅磁共振检查。,13:40 凝血类：D-二聚体：3.27(mg/L FEU),头颅MR平扫+MRA：左侧顶叶、基底节区及右侧岛叶、颞叶急性脑,梗死。,右侧颈内动脉显示欠佳，考虑狭窄可能,，,右侧大脑前动脉及中动脉粥样硬化，局部管腔狭窄。,予速碧林0.4mlq12 抗凝治疗,。,5-27 患者能够简单含糊言语，洼田饮水试验3级，四肢肢体肌力4级，,生命体征平稳，予停心电监护。,2021/10/10,13,护理问题、措施及评价（一）,（5-4）,躯体移动障碍,（中医：半身不遂）（Barthel指数10分）,西医相关因素：与运动中枢损害致肢体瘫痪有关,中医相关因素,:,经脉闭阻、血循不畅、经脉失于濡养,目标：,病人卧床期间生活需要得到满足，肢体尽快得到恢复。,措施,1.,观察患肢的感觉、肌力、肌张力和肢体活动情况。,2.,生活护理：鼓励患者积极表达需要。,3.,运动训练：良肢位，尽早康复（指导Bobath握手，,每天3次）。5-19开始康复及针灸治疗。,4.,中医护理：1）穴位按摩：患侧上肢取肩、曲池、,合谷，患者下肢取阳陵泉，足三里。,2)阳明经拍打：上肢取手阳明大肠经，,下肢取足阳明胃经。,评价：,(,5-30,),病人生活需要得到满足，Barthel指数 40分。,2021/10/10,14,护理问题、措施及评价,(,二）,（5-4）,语言沟通障碍,（中医：言语蹇涩）,西医相关因素：与语言中枢损害,中医相关因素,:,经脉闭阻、血循不畅、经脉失于濡养,目标：,能有效的沟通,措施：,1.,心理护理 鼓励，倾听，表扬；,2.沟通方式的指导 表情、手势、交流板,评价：,(,5-30,),患者能主动表达自己的需求，口语表达能力逐步增强。,2021/10/10,15,（5-4）,吞咽障碍,（洼田饮水试验3级）,西医相关因素：与球麻痹有关,中医相关因素,:,经脉闭阻、血循不畅、经脉失于濡养,目标,吞咽困难逐渐恢复。,措施：,1.糊状饮食，忌粘稠食物。,2.坐位进食，环境的安静，注意力集中。,3.中医护理：承浆、廉泉、天突穴按摩，饭前予冰棉棒冷疗。,评价：,(,5-30,),洼田饮水试验2级。,护理问题、措施及评价,(,三）,2021/10/10,16,（5-,19,）,有受伤的危险,（中医：有跌仆的危险）,相关因素：与偏瘫有关,目标：,有效安全防护；住院期间病人不发生受伤。,措施：,1.,正确评估危险因素,根据不同因素，制定不同的预防措施。,2.,家属24小时陪伴。,3.,经常巡视。,4.,夜间加床栏，防止病人坠床。,5.,功能锻炼时，切勿急于求成。,6.,监督及指导患者遵医嘱按时按量服用抗抑郁药物。,评价,（,5-30）病人无受伤，病房环境安全，防护措施妥当。,护理问题、措施及评价,(,四）,2021/10/10,17,（5-25）,潜在并发症：,颅内再出血（中医：再中风）（血管瘤）,相关因素：与皮下注射速碧林有关,目标：,预防颅内再出血的发生，发生再出血时能及时识别。,措施：,1.定时查凝血类，头颅CT等。,2.时刻注意观察患者皮肤、口腔等有无异常出血点。,3.保持大便通畅。,4.暂时以卧床休息为主，暂停康复治疗。,5.,中医护理：大黄敷脐。,评价,（,5-30）,病人皮肤、口腔黏膜无出血,护理问题、措施及评价,(,五）,2021/10/10,18,（5-4）,焦虑,相关因素：与知识缺乏、担心病情预后等有关,目标,患者积极面对疾病，配合治疗，减轻患者焦虑,措施,：,1.介绍病情及治疗相关知识。,2.家属24小时陪伴。,3.每日问候，各项操作时向患者理解。,4.适当向患者保留病情，安抚其情绪，鼓励其战胜疾病的信心。,5.引导患者表达其想法，尽量满足其生活需要。,6.保持病室安静、舒适、光线柔和.,7.予黛力新口服，改善情绪。,评价,（,5-30）患者情绪稳定，配合治疗,护理问题、措施及评价,(,六）,2021/10/10,19,提 问,为什么患者的病情反复进展？,脑血栓形成和脑栓塞到底如何鉴别？,2021/10/10,20,主查人,疾病介绍,-,缺血性卒中,护理新进展,回答问题,讨论,2021/10/10,21,疾病介绍,定义,分型,病因病机,临床表现,辅助检查,治疗,预后,护理,2021/10/10,22,定义,中医,:,多指内伤病证的类中风，多因气血逆乱、脑脉痹阻或血溢于脑所致。以突然昏仆、半身不遂、肢体麻木、舌蹇不语，口舌歪斜，偏身麻木等为主要表现的脑神疾病。,西医,:,指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。临床最常见的是脑血栓形成和脑栓塞。,2021/10/10,23,疾病介绍,定义,分型,病因病机,临床表现,辅助检查,治疗,预后,护理,2021/10/10,24,中医分型,中经络,中脏腑,风痰阻络,痰热俯实,气虚血瘀,肝阳暴亢,脱证,闭证,神志清否,?,2021/10/10,25,西医临床分型,a.,大脑高级神经活动（意识、失语失算、空间定向力等）,b.,同向偏盲；,c.,对侧三个部位（面、上肢、下肢）较严重,的运动和（或）感觉障碍。,部分前循环梗死,:,偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍及高级神经活动,障碍较完全性前循环梗死局限或不完全,完全前循环梗死,：,腔隙性梗死,:,大多是基底核或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶，梗,死灶直径,1.5cm-2.0cm,表现为各种腔隙综合征，如纯,运动型轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫等。,标准：牛津郡社区卒中研究分型（,OCSP,）,后循环梗死,:,表现为椎,-,基动脉综合征，如同侧脑神经麻痹及对侧,感觉运动障碍及小脑功能障碍。,2021/10/10,26,前循环,&,后循环,占,80%-90%,占,10-20%,供应,除部分颞叶和枕叶之外的大脑前,/,的血液,前循环,:,颈内动脉系统,后循环,:,椎,-,基底动脉系统,供应脊髓上部、大脑的后,2/5(,枕叶、颞叶的一部分、丘脑后大半部和丘脑下部的小部分,),、脑干和小脑的血液,2021/10/10,27,大脑分区,2021/10/10,28,西医临床分型,a.,大脑高级神经活动（意识、失语失算、空间定向力等）,b.,同向偏盲；,c.,对侧三个部位（面、上肢、下肢）较严重,的运动和（或）感觉障碍。,部分前循环梗死,:,偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍及高级神经活动,障碍较完全性前循环梗死局限或不完全,完全前循环梗死,：,腔隙性梗死,:,大多是基底核或脑桥小穿通支病变引