肝豆状核变性讲课2021完整版课件

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发病年龄3-60岁,以7-12岁最多见。男女发,10,临床表现,1.,肝脏症状:,可表现为,急性或慢性肝炎,的病程。,常见,食欲不振、疲乏、嗜睡、黄疸、腹痛,等。,体格检查可见,肝脾肿大、肝,区压痛、浮肿,等体征。轻者可只,见肝脾肿大而无临床症状。,肝脏损害逐渐加重可出现,肝,硬化症状,,脾脏肿大,,,脾功亢,进,,腹水,,食道静脉张,、出血倾,向,及肝昏迷等。,临床表现 1.肝脏症状:可表现为急性或慢性肝炎的病程。,11,临床表现,2.,神经系统症状:,基底神经节(,尾状核壳核,),受损征:,常以细微的,震颤,、轻微的,言语不清,或,动作缓慢,为其首发症状。典型者以,锥体外系症状,为主,表现为,四肢肌张力强直性增高,,运动缓慢,面具样脸,语言低沉含糊,流涎,咀嚼和吞咽常有困难。不自主动作以震颤最多见,常在活动时明显,严重者也可有,扭转痉挛,、,舞蹈样动作,和,手足徐动症,等。,临床表现 2.神经系统症状:,12,临床表现,大脑皮层受损征:,精神症状以,情感不稳,和,智能障碍,较多见,,易冲动,注意力不集中和思维缓慢。,严重者,抑郁、人格改变、,智力衰退。少数可有腱反射亢进和锥体束征,有的可出现,癫痫样发作,。,小脑受损征:,共济失调,&语言障碍,临床表现 大脑皮层受损征:,13,临床表现,角膜色素环,(Kayser-Fleischerring,,K-F环,):,角膜内弹力层铜沉积,故,角膜边缘,形成色素环,呈,棕黄或,棕,绿,、棕灰色,宽约13mm,可达45mm,,为本病,特有,体征,,,初期需用,裂隙灯检查,,以后肉眼亦可见到。,临床表现 角膜色素环(Kayser-Fleischerri,14,K-F,环,凡以神经精神症状起病者,几乎均可见K-F环;以肝病症状或以溶血性贫血为主要临床表现者,约75%可见此环。,K-F环凡以神经精神症状起病者,几乎均可见K-F环;以肝病症,15,临床表现,肾脏损害:,因肾小管尤其是,近端肾小管上皮细胞,受损,,临床表现为,重吸收功能障碍,,,可出现,蛋白尿、氨基酸尿,、糖尿、,磷,酸尿,等。当肾小管重吸收障碍、肾小管性酸中毒以及佝偻病同时存在时,即为范可尼综合征(Fanconi syndrome)的表现。,临床表现 肾脏损害:,16,临床表现,血液系统:,溶血性贫血,多发生在早期或与肝病同时出现,一般溶血为,一过性,,但可反复发作。贫血多为轻中度,血胆红素较高,,Coombs试验阴性,。,导致溶血的原因不明,有人认为是由于肝脏在短期内大量释放铜入血,红细胞大量摄取铜,导致对,细胞膜和血红蛋白的氧化损伤,,也有人认为铜的毒性作用是对,细胞膜磷脂的氧化作用,。,临床表现 血液系统:,17,临床表现,骨骼,改变,:,可有,骨骼畸形或关节疼痛,。最易受累的关节是膝、踝关节,双下肢弯曲变形,也可有自发性骨折或疼痛。,肝、肾功能损害影响,维生素D,代谢活性物质的生成,使25-,羟孕酮减少,从而引起维生素D缺乏性佝偻病。,7.,其他症状:,心律失常,,心电图异常,,皮肤色素沉着,指甲弧呈蓝色,胰腺受损有胰功能不全和糖尿病,等,。,临床表现 骨骼改变:,18,疾病分类,1.肝型,a.持续性血清转氨酶升高;b.急性或慢性肝炎;c.肝硬化;d.暴发性肝功能衰竭(伴或不伴溶血性贫血),2.脑型,a.帕金森综合征;b.运动障碍:扭转痉挛、手足徐动、共济失调;c.口-下颌肌张力障碍:流涎、讲话困难、吞咽障碍;d.精神症状,3.其他类型,以肾损害、骨关节肌肉损害或溶血性贫血为主;,4.混合型,以上各型的组合,疾病分类1.肝型,19,实 验 室,检,查,1.,血清铜蓝蛋白,2,.,非铜蓝蛋白血清铜,3,.,尿铜,4,.,肝铜,5.,放射性核素铜渗入试验,辅助检查,实 验 室 1.血清铜蓝蛋白2.非铜蓝蛋白血清铜3.尿铜4.,20,辅助检查,血清铜蓝蛋白:,血清铜蓝蛋白降低是诊断本病的,重要依据,之一。,正常,小儿,血清铜蓝蛋白值为,200400mg,/,L,。,本病时血清铜蓝蛋白,低于200mg/L,,甚至在50mg/L。,5%的病人铜蓝蛋白不减低或在正常低限。,2.非铜蓝蛋白血清铜:,正常小儿血铜11.329.2umol/L。,本病非铜蓝蛋白结合铜相对有所增加,但血铜总量减低,因为铜蓝蛋白结合铜减低。血清铜测定对本病诊断价值不大。,辅助检查血清铜蓝蛋白:,21,辅助检查,3.尿铜,:,正常小儿尿铜低于0.6umol/24小时。,本病时尿铜增加,可达,每24小时1.5715.7umol以上,。,4.肝铜,:,肝穿刺做肝铜检测。在尚未出现症状前肝铜已有明显增加,,超过100ug/g,,多数超过250ug/d。,5.,放射性核素铜渗入试验:,静脉注射同位素64Cu后,正常人血中64Cu活性先升高,然后逐渐下降,4-48小时内肝内合成的铜蓝蛋白,释放至血中,,血64Cu又上升。,本病时血64Cu下降缓慢,,无第二次上升,。,辅助检查3.尿铜:,22,辅助检查,影像学,颅脑,CT,检查:,双侧豆状核区可见异常低密度影,,尾状核头部、小脑齿状核部位及脑干内也可有密度减低区,大脑皮层和小脑可示萎缩性改变。,头颅,MRI,检查,:,异常信号常见于,基底节,,其次在丘脑、脑干和齿状核,,T1,加权像,为,低信号和稍低信号,,,T2,加权像,为,高信号,。病灶双侧对称为其特点。,辅助检查影像学颅脑CT检查:双侧豆状核区可见异常低密度影,尾,23,辅助检查,辅助检查,24,辅助检查,肝肾损害相应的实验室和影像学检查,基因,检测,症状前诊断可检出杂合子,辅助检查肝肾损害相应的实验室和影像学检查,25,诊断,诊断根据四条标准,肝病史/肝病征锥体外系体征,血清,铜蓝蛋白,显著降低和/或肝铜增高,角膜K-F环,阳性家族史,确诊WD,-符合,或,很可能的典型WD-符合,很可能的症状前WD-符合,可能的WD-符合4条中的2条,诊断诊断根据四条标准,26,治疗,治疗的基本原则是低铜饮食、用药物减少铜的吸收和增加铜的排出.,1、低铜高蛋白饮食:,应尽量避免食用含铜多的食物,如坚果类、巧克力、,豆类,、,菌类,、贝壳类、各种动物肝和血等。此外,高氨基酸、高蛋白质饮食能促进尿铜的排泄。每日铜摄入低于1.5毫克,饮用水应软化。,治疗治疗的基本原则是低铜饮食、用药物减少铜的吸收和增加铜的排,27,青霉胺,三乙撑四胺双盐酸盐,(曲恩汀),锌剂,其它,2.药物治疗,治疗,青霉胺三乙撑四胺双盐酸盐(曲恩汀)锌剂其它2.药物治疗治疗,28,(1),D-青霉胺,:,能,结,合,血,浆,及组织中的,过量游离铜,,并从,尿中排出,,而且能与铜在肝中形成无毒的复合物,从而消除铜在游离状态下的毒性。,剂量为每日0.02g/kg,分23次于餐前口服。年长儿0.81.0,g/d,儿童,0.50.75,g/d,。,因为青霉胺有抗维生素B6的作用,,,建议服用青霉胺的同时应用,维生素B6(25mg/D),。,副作用,:患者首次使用本药时,应作,青霉素皮试,。开始服用可有,发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大,等症状,可与激素合用。,极少数可发生骨髓抑制、狼疮样综合征、肾病综合征等严重副作用,,可停药更改治疗方法,。,治疗,(1)D-青霉胺:能结合血浆及组织中的过量游离铜,并从尿中排,29,治疗,(,2,)锌剂:,通过,竞争机制,抑制铜在肠道吸收,致使粪铜排泄增多。口服锌剂后,,血浆锌浓度增高,,则铜含量可相应减少,尿铜排泄也有一定增加。常用为硫酸锌、醋酸锌、葡萄糖酸锌、甘草锌等,。,剂量为年长儿(体重45kg以上)或成人元素锌每次50mg,儿童每次25mg,每日,34次餐前口服,。,副作用轻,,偶有恶心、呕吐等消化道症状。,治疗,30,治疗,(3)曲恩汀,疗效与青霉胺相似,已广泛用于欧洲,可能是不能耐受青霉胺患者的首选的螯合治疗。,(4),其他铜螯合剂:,四环硫代钼(Tetrathiomo
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