嗜铬细胞瘤麻醉-PPT

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,嗜铬细胞瘤手术的麻醉与围术期管理,魏新川,什么是嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤（,pheochromocytoma,）起源于嗜铬细胞的肿瘤,胚胎早期交感神经元细胞,交感神经母细胞,嗜铬母细胞,多数嗜铬母细胞,胚胎肾上腺髓质,出生后发育成熟,部分嗜铬母细胞（随交感神经母细胞）,椎旁或主动脉前交感神经节,出生后退化并逐渐消失,绝大部分嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质,肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉体至盆腔的任何部位，但主要见于颈动脉体、腹主动脉旁的交感神经节，以及胸腔、膀胱旁等部位。“嗜铬的副神经节瘤”或异位嗜铬细胞瘤。,基本病理生理改变,嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺,去甲肾上腺素：,受体,肾上腺素：,、,受体,血管长期处于收缩状态，血容量严重不足,临床表现,可见于任何年龄，但多见于青壮年，高发年龄为,20,50,岁，患者性别间无明显差别。,临床症状多变，可产生各种不同的症状，,最常见的是高血压、头痛、心悸、出汗,一）心血管系统表现,（一）高血压：最主要的症状，有阵发性和持续性二型,1,、阵发性高血压型：特征性表现。常有诱因，伴随其他症状，严重者可发生心、脑血管意外。,2,、持续性高血压型,:,可多年被误诊为原发性高血压,（二）低血压、休克,:,预后常较恶劣,（三）心脏表现：儿茶酚胺心肌病,-,局灶性心肌坏死，病理特点为心肌收缩带坏死，临床特点类似心肌梗死。不宜使用洋地黄治疗,二）代谢紊乱,基础代谢增高,糖代谢紊乱,脂代谢紊乱,等,三）其他表现：,消化系统，泌尿系统，其他,麻醉前准备与评估,一）麻醉前准备,-,肾上腺素受体阻滞剂,的应用是麻醉前准备最重要和基本的内容。,1,、控制血压：最常用药物为酚苄明（,phenoxybenzamine,），是长效的,1,受体阻滞剂。哌唑嗪，钙通道阻滞剂,2,、纠正心律失常：在使用,受体阻滞剂后，加用,受体阻滞剂,3,、补充容量,4,、改善一般情况,5,、儿茶酚胺心肌病的治疗,受体阻滞剂及护心治疗,最重要的就是评估术前扩血管、扩容治疗是否有效和充分。,常用的临床判断标准：,1,、血压下降并稳定于正常水平，无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象，,2,、体重增加，,3,、轻度鼻塞，,4,、四肢末梢发凉感消失或感温暖，甲床由苍白转为红润，,5,、红细胞压积下降,45%,，,二）麻醉前评估,四、麻醉管理,四、麻醉管理,一）麻醉前用药：,二）麻醉方法：全麻,：氟烷、地氟烷、潘库溴铵、筒箭毒碱、琥珀胆碱,三）术中管理,主要变化或危险是急剧的血流动力学改变,血压急升骤降和心律失常,（一）手术室内麻醉前准备,两条快速静脉通道（含中心静脉）,有创动脉压、中心静脉压，必要时放置肺动脉漂浮导管,床旁血气分析、血糖检测,手术室内应备有可正常使用的除颤器。,常规准备血管活性药物：,酚妥拉明（推荐使用方法：浓度,1mg/ml,，单次,1-5mg,。）、,艾司洛尔（浓度,5mg/ml,，单次,0.5mg-1mg/kg,，持续输注,50,g-200,g/kg/min,）、,硝普钠（持续输注,0.5,g-1.5,g/kg/min,）、,去甲肾上腺素（单次,0.1,g-0.2,g/kg,持续输注,0.05,g-1,g/kg/min,）、,肾上腺素（单次,0.1,g-0.2,g/kg,持续输注,0.05,g-1,g/kg/min,），,必要时利多卡因、胺碘酮等。,（二）容量治疗,术前有效的扩容治疗并不能完全满足术中需求，,在肿瘤全部静脉被切断前必须恰当进行预扩容,一般情况下除补充禁食、禁水、肠道准备的丢失、生理需要量、第三间隙转移、出血量等以外，用于扩容的量大约要达到病人血容量的,20-30%,（,500-1500ml,左右，根据病人具体情况需要,灵活调整,，有些病人需要量可能更大），在肿瘤静脉全部切断前均匀输入,（三）循环状况调控：,药物观察与沟通,1,、高血压：,麻醉诱导期,手术期,严重缺氧或有二氧化碳蓄积,探察、分离肿瘤时对瘤体的挤压，当出现与之同步的血压迅速上升，不能长时间等待观察。,迅速根据情况采用酚妥拉明,1-5mg,静脉注射，硝普钠微量泵输人，先从,0.5,g/kg/min,的剂量开始，根据血压高低再随时调整,2,、心律失常：艾司洛尔，美托洛尔，普萘洛尔（心得安），利多卡因，胺碘酮,艾司洛尔，单次,0.5mg-1mg/kg,，持续输注,50,g-200,g/kg/min,美托洛尔，单次,1-5mg,缓注，,5,分钟后可重复，总量,15,mg,普萘洛尔，单次,3-5mg,缓注，,5,分钟后可重复，总量,25,mg,利多卡因，,50-100mg,缓注，,1.5-2mg/min,滴注，总量,4,mg/kg,胺碘酮，,75-150mg,稀释后分,3,次缓注，每次时间,5-15,分钟，必要时,0.5-0.75mg/min,滴注维持，单次总量,=,10,天,2,、血压稳定、正常，无阵发性发作,3,、轻度鼻塞，四肢温暖，体重增加,4,、,Hct,45%,二、麻醉前准备：全麻常规准备,1,、有创动脉压监测,2,、中心静脉置管,3,、外周静脉,16,G-14G,4,、床旁血气分析、血糖检测,5,、除颤器,6,、艾司洛尔,1,支，,10,mg/ml,7,、酚妥拉明,1,支,10,ml,，,1mg/ml,8,、硝普钠,kg,0.12 mg20ml,，微泵,9,、,去甲肾上腺素,1,支,100,ml,，,20ug/ml,去甲肾上腺素,kg,0.012 mg20ml,，微泵,三、围术期管理,1,、建立静脉通路后立即静注咪唑安定,1-2mg,，芬太尼,25-50,ug,。,2,、局麻下动脉穿刺置管，测压。,3,、常规诱导，插管前即刻缓慢推注艾司洛尔,0.5-1,mg/kg,。,4,、中心静脉穿刺置管，测压。,5,、法莫替丁,20mg,或奥美拉唑,40mg iv,；凝血酶,1,ku iv,，,1ku im,或氨甲环酸,1,g ivgtt,，手术开始前,6,、根据,CVP,及术中情况，晶：胶液按,1,：,1,交替快速输注。除常规输液量外，另外计算病人血容量的,20-30%,胶体液在术中前半程输入。,7,、高血压：血压迅速上升时,立即处理,，不能长时间等待观察,酚妥拉明,1-5mg,静脉注射（中心静脉）,硝普钠,0.5-3,g/kg/min,输注（外周静脉）,8,、心动过速：非室性可缓于高血压的处理,艾司洛尔,0.5mg-1mg/kg,静脉注射（中心静脉）,50,g-200,g/kg/min,输注（外周静脉）,美托洛尔，单次,1-5mg,缓注，,5,分钟后可重复，总量,15,mg,普萘洛尔，单次,3-5mg,缓注，,5,分钟后可重复，总量,25,mg,9,、室性心律失常：,利多卡因，,50-100mg,缓注，,1.5-2mg/min,滴注，总量,4,mg/kg,胺碘酮，,75-150mg,稀释后分,3,次缓注，每次时间,5-15,分钟，必要时,0.5-0.75mg/min,滴注维持，单次总量,150,mg,10,、低血压：肿瘤主要静脉（中央静脉）结扎或完全切除前，提前停止一切降压措施，并密切观察血压、心率、,CVP,变化，给以充分补充液体。,必要时立即静注去甲肾上腺素,0.1,g-0.2,g/kg,（,10-100ug,），继以微量泵持续输注,0.05,g-1,g/kg/min,。,肾上腺素亦可选择使用。,持续低血压经积极处理不能维持稳定，需测量血糖，治疗低血糖；和,/,或给与琥珀氢可,100-200,mg,11,、循环稳定后，根据情况使用速尿,10-20,mg,。,12,、静脉镇痛泵提前,30min,连接。常规使用镇吐药物，格拉司琼,3mg,或托烷司琼,5,mg,。,13,、动脉测压必须在搬动病人到推床后才能撤除。,小 结,儿茶酚胺症包括嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生。,麻醉手术风险在肾上腺外科手术中最大，需进行正确的病情估计，充分和足够的术前治疗，严密和正确的围术期处理，方能最大限度地保证病人的安全。,紧密围绕肾上腺素,、,受体进行处置,