糖尿病的预防

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,糖尿病的预防,糖尿病的预防,第1页,1,型糖尿病预防,糖尿病的预防,第2页,1,型糖尿病自然病程,细胞 (,T,细胞) 本身免疫,第一时相胰岛素分泌缺失,糖耐量异常,(OGTT),本身抗体,(ICA, IAA, Anti-GAD,65, IA,2,Ab, etc.),环境激发原因,临床糖尿病,TIME,B,细胞数量,糖尿病,糖尿病前期,遗传易感性,胰岛炎,B,细胞损伤,糖尿病的预防,第3页,胰岛素第一时对应答缺失,时间,可能进行干预阶段,B,细胞数量,糖尿病,糖尿病前期,遗传易感性,胰岛炎,B,细胞受损,新诊疗糖尿病,存在遗传风险,多抗体检测阳性,糖尿病的预防,第4页,欧洲烟酰胺糖尿病干预试验,endit,糖尿病的预防,第5页,endit,0,50,100,150,200,250,300,350,400,450,500,550,Jun-94,Dec-94,Jun-95,Dec-95,Jun-96,Dec-96,Jun-97,Dec-97,Apr-98,随机化入组人数,ENDIT,试验对象入组,糖尿病的预防,第6页,糖尿病的预防,第7页,DPT-1,目标,了解对于非糖尿病亲属使用抗原介入疗法（如：胰岛素），是否能延缓1型糖尿病发生。,糖尿病的预防,第8页,DPT-1,干预方案,注射抗原,在5年内发生1型糖尿病风险50%人群,口服抗原,在5年内发生1型糖尿病风险=28-50%人群,糖尿病的预防,第9页,DPT-1,注射抗原研究,发生糖尿病时间,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,0,1,2,3,4,5,6,7,339,275,197,138,79,27,1,Number at Risk,Survival Distribution Function,Years Followed,As of April 30,糖尿病的预防,第10页,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,0,1,2,3,4,5,6,7,339,275,197,138,79,27,1,Number at Risk,Survival Distribution Function,Years Followed,As of April 30,DPT-1,注射抗原研究,发生糖尿病时间,糖尿病的预防,第11页,糖尿病的预防,第12页,目,完成,DPT-1,研究,开展一些新研究以求保护,b,细胞功效，防止 1型糖尿病发生，同时深入了解1型糖尿病自然病程及免疫病生理过程,糖尿病的预防,第13页,2,型糖尿病预防,糖尿病的预防,第14页,从糖耐量正常到2型糖尿病进展模式,糖尿病的预防,第15页,由胰岛素抵抗经,IGT,发展到糖尿病过程,胰岛素抵抗 糖代谢正常 大血管病变,高胰岛素血症,（,细胞代偿）,糖耐量异常 糖代谢失常 大血管病变,高胰岛素血症,细胞轻度缺点,糖尿病早期 糖代谢异常 加微血管病变,细胞缺点 神经病变,糖尿病后期 糖代谢异常加重 微血管病变,细胞重度衰竭神经病变加重,糖尿病的预防,第16页,早期,b,细胞功效进展性减退,Adapted from UKPDS 16. Diabetes 1995;44:124958,Years from diagnosis,Beta-cell function (%),121086420246,100,80,60,40,20,0,糖尿病的预防,第17页,121086420246,Adapted from UKPDS 16. Diabetes 1995;44:124958,Years from diagnosis,Beta-cell function (%),100,80,60,40,20,0,intervention,延缓,b,细胞功效减退,糖尿病的预防,第18页,1996,年美国诊疗糖尿病，未诊疗糖尿病和,IGT,患病率,糖尿病的预防,第19页,糖尿病和,IGT,患病率,（年纪35-64岁人群）,糖尿病的预防,第20页,IGT ,是2型糖尿病前餐后高血糖状态,IGT,定义,:,OGTT,服糖后,2,hr,PG,在,7.0,到,11.0,mM,之间,诊疗中,存在问题,:,OGTT,服糖后,2,hr,PG,个体之间,CV,约为,0.30,IGT,个体,异质性,:,一些人是真正,NGT,一些人是真正,IGT,一些人是,假阴性糖尿病,进展,危险性,:,5,年后再测定,:,1/3,糖尿病,1/3,IGT,1/3,NGT,意味着,IGT,不总是进展为,2,型糖尿病,(,BMJ 1990, 301: 397,-,402),糖尿病的预防,第21页,IGT,与健康危险性,2,型糖尿病危险性:,荷兰年纪50-75岁个体,IGT,到糖尿病进展率为,13.8%/,年,英国和美国进展率为,1.5 7.3%/,年,(Diab Med 1996, 13:S12-14; Diabetes Care 1987, 36:523-34),心血管疾病（,CVD）,危险性:,死于,CVD,事件危险性增加2倍,(Horm. Metab. Res. 1985, suppl 15:51-46),糖尿病的预防,第22页,关于预防2型糖尿病咱们有何证据?,来自普通人群前瞻性研究证据,来自,IGT,病人干预研究证据,糖尿病的预防,第23页,运动,猛烈运动,=,1/周,危险性降低25%,(,Lancet 1991, 338:774-8, JAMA 1992, 268:63-7),饮食,摄入大量全脂,，,尤其是饱和脂肪酸,增加,IGT/2,型糖尿病危险性,(,Diabetes Care 1995, 18:1104-12),肥胖,女性2型糖尿病相对危险性（,RR） (ref. BMI 31,RR 40.0,(,Ann,Int,Med, 1995, 122:481-6),2型糖尿病可改进危险原因：来自前瞻性研究证据,糖尿病的预防,第24页,每,100,000,病人年2型糖尿病发病率,糖尿病的预防,第25页,每,100,000,病人年2型糖尿病发病率,糖尿病的预防,第26页,1.5,2.9,3.6,2,5.6,7,4.3,7.3,5.6,6.1,0,1,2,3,4,5,6,7,8,英国,Bedford (10),英国,Saltimorn(10),英国(10),日本,Tokoyo(12),日本,Osaka(7),日本(5),美国(8),美国白人(4),NOURU(5),PIMA(10),IGT,患者年均2型糖尿病发病率(不一样国家或地域),糖尿病的预防,第27页,首钢346例,IGT,患者二年后自然转归,转变为:,DM: 62,例17.9%,IGT: 136,例39.3%,NGT:148,例42.8%,糖尿病的预防,第28页,IGT,干预,Malmhus,研究,267,名,IGT,病人随机,入组,:,-,未治疗,-,抚慰剂,+,饮食,-,甲苯磺丁脲,0.5,g x 3 daily,失访率高,:,甲苯磺丁脲组,49,例失访,26,例,抚慰剂,组,48,例失访,22,例,结果,:,穧,继续服用甲苯磺丁脲,23,例受试者没有发生糖尿病,穧,在没有,接收治疗,59,例受试者中,29,例发生了糖尿病,(,Diabetes 1980, 29:41-9),糖尿病的预防,第29页,IGT,干预,Malmhus,研究,糖尿病的预防,第30页,Malm,预防研究,问,:,饮食,和运动长久干预能够降低,IGT,死亡率吗,?,方法,:,最初,于,48,岁时接收检验男性随访,12,年,-,IGT,干预组,(,n=288),-,IGT,非随机,常规治疗组,(,n=135),-,NGT,组,(,n=6389),结果,:,IGT,干预组,死亡率和,NGT,组相同,杴,而,IGT,常规治疗组,死亡率增高两倍,(,Diabetologia 1998, 41:1010-1016),糖尿病的预防,第31页,大庆,IGT,研究,中国多中心研究包含,577,例,IGT,病人随机进入对照组,或者以下三种治疗组之一,:,穧,单纯饮食,穧,单纯运动,穧,饮食加,运动,随访,6,年,(,Diabetes Care 1997, 20:537-44),糖尿病的预防,第32页,IGT,非药品干预治疗大庆研究,糖尿病的预防,第33页,用于,IGT,干预治疗药品应符合以下条件,有效减轻餐后高血糖;,恢复生理性胰岛素分泌模式;,改进胰岛素抵抗;,改进血脂异常;,不引发低血糖;,不增加体重;,无严重副作用,糖尿病的预防,第34页,IGT,药品干预,研究和治疗,IGT,病人,例数,发展为,2,型糖尿病,例数,（,%,）,发病率比值,Bedford,抚慰剂,125,10 (8),甲苯磺丁脲,123,11 (9),1.1 (0.5-2.5),Whitehall,抚慰剂,89,14 (16),二甲双胍,92,13 (14),0.9 (0.4-1.8),Bedford,研究随访,10,年,，,Whitehall,研究随访,5,年,.,。发病率比值为药品治疗,组累计发病率除以抚慰剂组累计发病率。,(,BMJ 1983, 287:867-870;,Diabetologia 1982, 22:73-78),糖尿病的预防,第35页,Finnish DPS,:,对,IGT,患者进行生活方式干预，预防2型糖尿病,522,例中年、超重,IGT,患者，改变生活方式，平均随访3.2年,加强干预组体重净下降3.5,+,5.5千克，4年糖尿病累积患病率为11%,对照组下降0.8,+,4.4千克，糖尿病患病率为23%,干预组糖尿病危险性下降了58%。,Tuomilehto J，et al. N Engl J M;344:1343,糖尿病的预防,第36页,Tuomilehto J et al. N Engl J Med ;344:13439,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,1,2,3,4,5,6,年,未患糖尿病百分比,干预组,对照组,Finnish DPS:,严格生活方式干预使糖尿病危险性下降,58%,糖尿病的预防,第37页,STOP-NIDDM,试验:,Chiasson JL et al.,Diabetes Care,1998; 21: 1720-1725,在糖耐量减退,(IGT),人群中,评定阿卡波糖对于,延迟和预防2型糖尿病发生作用。,STOP-NIDDM :,S,tudy,to,P,revent,N,on,I,nsulin,D,ependent,D,iabetes,M,ellitus,预防非胰岛素依赖型糖尿病研究,糖尿病的预防,第38页,研究设计,抚慰剂,TID (,n,= 715),阿卡波糖 100,mg TID (,n,= 714),-1,0,36,6,12,18,24,30,月,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,访问,抚慰剂,n,= 1429,Placebo,3,个月,抚慰剂,60,末次访问,糖尿病的预防,第39页,入组标准,年纪：4070岁,BMI,：,25,40 kg/m,2,IGT,：,依据,WHO,标准,FPG,5.6 mmol/L,Chiasson J-L et al.,Diabetes Care (1998);,21: 1720-25,糖尿病的预防,第40页,21.3,44.9,11.7,3.4,3.8,9.7,23.9,53.5,10.6,2.8,2.6,2.3,0,20,40,60, 4 年,治 疗 时 间,n,= 1368,患者 = 100%,Intent-to-treat,人群,患者 (%),10,30,50,70,抚慰剂,阿卡波糖,糖尿病的预防,第41页,2,型糖尿病发生,(,基于单次,OGTT),1 年0.0067,2,年 0.0002,3,年 0.0006,4,年0.0005,治疗结束 0.0005,时间点,P,值,阿卡波糖/抚慰剂,差 异,Intent-to-treat,人群,糖尿病的预防,第42页,主要研究终点:,2型糖尿病发生,阿卡波糖使IGT受试者降低2型糖尿病发生,一次,OGTT,阳性,结果,24.8 %,(,p,= 0.0015),2次连续,OGTTs,阳性,结果,36.4 %,(,p,= 0.0003),Intent-to-treat,人群,糖尿病的预防,第43页,糖尿病预防研究(,DPP),预防糖尿病里程碑研究,独立性研究 (,NIH),美国27个中心. 筛查158,177人,研究目标: 发生糖尿病高危人群能否预防发病,年8月初结束研究,N Engl J Med ; 346: 393-403,糖尿病的预防,第44页,参加糖尿病预防项目标机构,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,入选标准,年纪,25,years,BMI,24 kg/m,2,餐后2小时血糖 140-199,mg/dl (7.8 - 11.1 mmol/L),空腹血糖 95-125,mg/dl (5.3 - ,126 mg/dL (7.0 mmol/L) or,2-hr,200 mg/dL (11.1 mmol/L),复查一次加以证实,六个月查一次空腹血糖,126 mg/dL,复查一次加以证实,N Engl J Med ; 346: 393-403,糖尿病的预防,第46页,DPP,研究设计,3234,IGT,二甲双胍,+,标准生活,方式干预,抚慰剂,+,标准生活,方式干预,强化生活,方式干预,双 盲,R,开放,随访,3,years,N Engl J Med ; 346: 393-403,糖尿病的预防,第47页,干预治疗方案,标准生活方式干预,每年一次生活方式指导,强化生活方式干预,体重下降目标:,7% (3年中,5%,),低脂肪饮食和 每七天运动150 分钟,单个训练 和个体化生活方式教育,改变个人行为技巧,二甲双胍治疗,850mg,每日2次,每年一次生活方式指导,N Engl J Med ; 346: 393-403,糖尿病的预防,第48页,0,5,10,15,20,95-109 (5.3- 6.0),(,n=2174),110-125 (6.1-6.9),(,n=1060),发生例数,/100,人年,生活方式干预,二甲双胍,抚慰剂,糖尿病发病率(以空腹血糖为标准),空腹血糖:,mg/dl (mmol/l),糖尿病的预防,第49页,0,4,8,12,16,140-153,(,n=1049),154-172,(,n=1103),173-199,(,n=1082),例数,/100,人年,生活方式干预,二甲双胍,抚慰剂,糖尿病发病率,(以餐后2小时血糖为标准),餐后2小时血糖,(mg/dl),糖尿病的预防,第50页,治疗效果证实,生活方式干预对不一样种族,不一样年纪,不一样,BMI,不一样性别都有效,二甲双胍对年纪较轻者,高,BMI,和,FBG,较高者最有效,二甲双胍对,FBG,较高者最有效，说明二甲双胍主要抑制内源性葡萄糖产生,N Engl J Med ; 346: 393-403,糖尿病的预防,第51页,DPP,结论,生活方式干预和二甲双胍干预对预防,IGT,发展为糖尿病都有效.,上述2种干预方式对不一样性别和不一样种族,IGT,人群都有效.,强化生活方式干预使发生糖尿病危险性下降 58%,二甲双胍干预使发生糖尿病危险性下降,31%.,N Engl J Med ; 346: 393-403,糖尿病的预防,第52页,IGT,临床结局研究 *,研究,Navigator,(n=7500),DREAM,(n=8000),药品,那格列奈,(+),缬沙坦,罗格列酮,(+),雷米普利,报道时间,*,终点事件为死亡率和发病率,糖尿病的预防,第53页,推荐,IGT,治疗,基于当前证据，,IGT,患者必须规律进行,:,穧,低脂饮食,以维持正常体重,穧,增加日常,体力活动,穧,假如需要,话要治疗其它代谢综合征表型,（,如高血压、,脂质异常）,常规检测,:,-,空腹血糖,-,空腹血脂,-,血压,-,体重,、臀围,糖尿病的预防,第54页,预防2型糖尿病应该考虑其它高危原因人群,空腹血糖异常（,IFG）,人群,2,型糖尿病一级亲属,肥胖者，尤其是内脏型肥胖,代谢综合征其它表型（如高血压、血脂异常）,妊娠糖尿病妇女,糖尿病的预防,第55页,空腹血糖异常(,IFG)WHO 1999,定义,:,空腹血糖大于,6.1,mmol/l,不过小于,7.0,mmol/l,未来糖尿病和,/,或心血管疾病危险人群,前瞻性研究数据极少，不过提醒发展为糖尿病,可能性低于,IGT,IGT,个体显示心血管危险原因,高于,IFG,糖尿病的预防,第56页,代谢综合征,WHO Consultation Group 1999,年定义,糖耐量低减 (,IGT),或糖尿病和/或胰岛素抵抗,合并下述两项或以上,:,高血压,血浆甘油三脂升高和/或,HDL,胆固醇降低,中心型肥胖,微量白蛋白尿,糖尿病的预防,第57页,其它2型糖尿病高危人群,这组人群很轻易确定,急需进行可行性以及花费-效益比较研究,在得到这么干预结果之前，按照,IGT,治疗指南随访是明智,糖尿病的预防,第58页,2,型糖尿病,社会性疾病,糖尿病的预防,第59页,2,型糖尿病 “西方化”生活方式驱动疾病,上班路上缺乏体力活动（汽车、火车等）,上班期间缺乏体力活动(自动化、计算机辅助,),业余时间缺乏体力活动,(,电视、计算机游戏、半自动化家务和庭院劳动,热量高脂肪高食物,(,可口可乐、麦当劳 食品,),糖尿病的预防,第60页,改进环境,咱们需要改变是什么:,饮食政策,? (,提倡健康食物,),交通政策,? (,多骑车、走路,),教育政策,? (,学校开展更多体育项目,),媒体政策,? (,提倡全部年纪人群健康生活方式,),统一工作政策,? (,工作期间天天体育锻炼,),糖尿病的预防,第61页,