外科护理诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科护理计划,-ICU,外,科,科,休,休,克,克-,【,【,常,常,见,见,护,护,理,理,诊,诊,断,断/,问,问,题,题,】,】,体,液,液,不,不,足,足,与,与,大,大,量,量,失,失,血,血,、,、,失,失,液,液,、,、,体,体,液,液,分,分,布,布,异,异,常,常,有,有,关,关,组,织,织,灌,灌,流,流,量,量,改,改,变,变,与,与,有,有,效,效,循,循,环,环,血,血,量,量,减,减,少,少,有,有,关,关,气,体,体,交,交,换,换,受,受,损,损,与,与,微,微,循,循,环,环,障,障,碍,碍,、,、,缺,缺,氧,氧,和,和,呼,呼,吸,吸,型,型,态,态,改,改,变,变,、,、,肺,肺,组,组,织,织,灌,灌,流,流,量,量,不,不,足,足,、,、,肺,肺,水,水,肿,肿,有,有,关,关,组,织,织,完,完,整,整,性,性,受,受,损,损,与,与,潜,潜,在,在,皮,皮,肤,肤,受,受,损,损,，,，,不,不,能,能,活,活,动,动,、,、,微,微,循,循,环,环,障,障,碍,碍,、,、,长,长,期,期,受,受,压,压,或,或,因,因,分,分,泌,泌,物,物,、,、,引,引,流,流,液,液,等,等,刺,刺,激,激,皮,皮,肤,肤,有,有,关,关,活,动,动,无,无,耐,耐,力,力,与,与,心,心,输,输,出,出,量,量,减,减,少,少,、,、,气,气,体,体,交,交,换,换,障,障,碍,碍,等,等,有,有,关,关,舒,适,适,的,的,改,改,变,变,与,与,疼,疼,痛,痛,、,、,放,放,置,置,多,多,种,种,导,导,管,管,、,、,强,强,迫,迫,体,体,位,位,等,等,有,有,关,关,体,温,温,过,过,高,高,与,与,感,感,染,染,、,、,组,组,织,织,灌,灌,注,注,不,不,足,足,有,有,关,关,有,感,感,染,染,的,的,危,危,险,险,与,与,免,免,疫,疫,力,力,降,降,低,低,、,、,抵,抵,抗,抗,力,力,下,下,降,降,、,、,侵,侵,入,入,性,性,操,操,作,作,治,治,疗,疗,、,、,组,组,织,织,损,损,伤,伤,、,、,营,营,养,养,不,不,良,良,有,有,关,关,潜,在,在,并,并,发,发,症,症,多,多,脏,脏,器,器,功,功,能,能,衰,衰,竭,竭,（,（MODS,）,）,等,等,【,护,护,理,理,目,目,标,标,】,】,体,液,液,维,维,持,持,平,平,衡,衡,，,，,表,表,现,现,为,为,生,生,命,命,体,体,征,征,平,平,稳,稳,，,，,面,面,色,色,红,红,润,润,，,，,肢,肢,体,体,温,温,暖,暖,各,种,种,循,循,环,环,得,得,到,到,改,改,善,善,，,，,如,如,意,意,识,识,障,障,碍,碍,减,减,轻,轻,，,，,尿,尿,量,量,逐,逐,渐,渐,恢,恢,复,复,正,正,常,常,等,等,微,循,循,环,环,改,改,善,善,，,，,呼,呼,吸,吸,道,道,通,通,畅,畅,，,，,呼,呼,吸,吸,平,平,稳,稳,，,，,血,血,气,气,分,分,析,析,结,结,果,果,维,维,持,持,在,在,正,正,常,常,范,范,围,围,机,体,体,逐,逐,渐,渐,恢,恢,复,复,体,体,力,力,，,，,得,得,到,到,明,明,显,显,改,改,善,善,疼,痛,痛,明,明,显,显,缓,缓,解,解,或,或,减,减,轻,轻,，,，,舒,舒,适,适,感,感,增,增,加,加,皮,肤,肤,受,受,损,损,范,范,围,围,缩,缩,小,小,或,或,逐,逐,渐,渐,痊,痊,愈,愈,体温维持,正,正常,未并发感,染,染或感染,发,发生后被,及,及时发现,和,和处理,未发生其,他,他并发症,或,或发生后,被,被及时发,现,现和处理,护理措施-体,液,液不足、,组,组织灌,流,流量改变,取休克体,位,位：头抬,高,高20-30,，,，下肢抬,高,高15-20,，,，以增加,回,回心血量,，,，同时做,好,好保暖工,作,作。,补充血容,量,量：快速,建,建立两条,及,及以上的,静,静脉通路,，,，补充的,原,原则是及,时,时、快速,、,、足量，,在,在连续监,测,测血压、CVP、,尿,尿量等的,基,基础上判,断,断补液量,。,。一般先,晶,晶后胶。,纠正酸碱,平,平衡失调,，,，及时监,测,测血气变,化,化，根据,结,结果进行,相,相应处理,观察病情,变,变化：定,时,时监测生,命,命体征，SPO2,、,、CVP,、,、意识、,口,口唇色泽,、,、肢端皮,肤,肤颜色、,温,温度及尿,量,量、进出,量,量等的变,化,化。,用药护理,：,：必要时,可,可使用血,管,管活性药,物,物，应从,低,低浓度、,慢,慢速度开,始,始，并严,密,密监测生,命,命体征变,化,化，严防,药,药液外渗,。,。,积极处理,原,原发病：,外,外科引起,的,的休克多,存,存在需手,术,术治疗的,原,原发病变,，,，在抗休,克,克的同时,积,积极做好,术,术前准备,。,。,-气体,交,交换受损,改善缺氧,状,状况：经,鼻,鼻导管或,面,面罩给养,，,，氧浓度,为,为40%-50%,，,，以提高,肺,肺静脉血,氧,氧浓度。,严,严重呼吸,困,困难者，,协,协助医生,行,行气管插,管,管或气管,切,切开，尽,早,早使用呼,吸,吸机辅助,呼,呼吸。,监测呼吸,功,功能:密,切,切观察病,人,人的呼吸,频,频率、节,律,律、深浅,度,度及面唇,色,色泽变化,，,，动态监,测,测动脉血,气,气，异常,情,情况时及,时,时报告医,生,生，积极,做,做好抢救,准,准备、协,助,助抢救。,保持呼吸,道,道通畅：,病,病情允许,情,情况下，,鼓,鼓励病人,做,做深呼吸,，,，协助拍,背,背并鼓励,其,其进行有,效,效咳嗽、,咳,咳痰，必,要,要时进行,吸,吸痰，定,时,时听诊双,肺,肺呼吸音,情,情况等。,-组织,完,完整性受,损,损,有创面或,伤,伤口者，,注,注意观察,其,其情况，,及,及时清洁,和,和更换敷,料,料，保持,创,创面或伤,口,口清洁。,定时进行,房,房间消毒,，,，严格按,照,照无菌操,作,作原则执,行,行各项护,理,理操作。,定时协助,翻,翻身，防,止,止局部皮,肤,肤长时间,受,受压。,适当约束,，,，对意识,不,不清、烦,躁,躁病人，,用,用床栏防,护,护，必要,时,时以约束,带,带约束。,-活动,无,无耐力,合理饮食,或,或提供营,养,养支持根,据,据病情指,导,导并鼓励,病,病人进食,，,，必要时,遵,遵医嘱进,行,行肠内肠,外,外营养，,提,提高机体,对,对创伤的,耐,耐受力。,病情允许,情,情况下鼓,励,励做适当,的,的运动，,以,以促进机,体,体恢复,-舒适,的,的改变,保持合适,的,的室内温,度,度及湿度,，,，定时进,行,行通风,合理应用,镇,镇静镇痛,药,药物，每,班,班评估RASS镇,静,静评分，,实,实行每日,唤,唤醒计划,，,，及早停,用,用镇静镇,痛,痛药物。,-体温,过,过高,监测体温,：,：每四小,时,时监测一,次,次体温，,密,密切观察,其,其变化。,降温：对,高,高热的休,克,克病人应,予,予以物理,降,降温，必,要,要时遵医,嘱,嘱使用药,物,物降温。,此,此外应注,意,意调节室,内,内温度，,及,及时更换,被,被汗水浸,湿,湿的衣被,，,，做好病,人,人皮肤护,理,理，保持,床,床单位清,洁,洁干燥。,-有感,染,染的危险,严格按照,无,无菌技术,原,原则执行,各,各项护理,操,操作,按医嘱合,理,理应用抗,生,生素,避免误吸,：,：及时清,除,除呼吸道,分,分泌物和,呕,呕吐物等,，,，以防误,吸,吸导致肺,部,部感染。,做好口腔,护,护理，有,呼,呼吸机的,患,患者做好,温,温湿化护,理,理。,按常规加,强,强各种引,流,流管的护,理,理，如导,尿,尿管、胸,腔,腔闭式引,流,流管等。,尽早适量,的,的营养支,持,持，增强,机,机体抵抗,力,力,-潜在,并,并发症,（,（MODS),密切观察,病,病人病情,，,，定期监,测,测血气、,血,血象、生,化,化值等，,【护理评,价,价】,体液是否,维,维持平衡,，,，生命体,征,征是否平,稳,稳,各种循环,是,是否得到,改,改善，如,意,意识障碍,是,是否减轻,，,，尿量有,无,无逐渐恢,复,复正常等,微循环有,无,无改善，,呼,呼吸道是,否,否通畅，,呼,呼吸是否,平,平稳，血,气,气分析结,果,果是否维,持,持在正常,范,范围,机体有无,逐,逐渐恢复,体,体力，是,否,否得到明,显,显改善,疼痛有无,明,明显缓解,或,或减轻，,舒,舒适感有,无,无增加,皮肤受损,范,范围是否,缩,缩小或逐,渐,渐痊愈,体温是否,维,维持正常,有无并发,感,感染或感,染,染发生后,是,是否被及,时,时发现和,处,处理,有无发生,其,其他并发,症,症或发生,后,后是否被,及,及时发现,和,和处理,神经外科,【,【常见,护,护理诊断/问题】,脑组织灌,注,注量改变,与,与脑,组,组织发生,功,功能和结,构,构上的损,害,害，脑缺,氧,氧、脑血,循,循环障碍,有,有关,清理呼吸,道,道无效,与,与意识,障,障碍、长,期,期卧床痰,液,液淤积、,咳,咳嗽无力,、,、气管插,管,管（切开,）,）或呼吸,机,机的应用,有,有关,营养失调,：,：低于机,体,体需要量,与,与禁,食,食、自主,进,进食不能,、,、呕吐、,高,高热、机,体,体代谢增,加,加有关,体温过高,与,与颅,内,内感染、,继,继发的肺,部,部及泌尿,系,系统感染,、,、中枢体,温,温调节失,常,常有关,躯体移动,障,障碍,与,与意识障,碍,碍、肢体,瘫,瘫痪、疼,痛,痛乏力、,活,活动耐力,下,下降有关,自理缺陷,与,与意,识,识障碍、,瘫,瘫痪、卧,床,床，活动,限,限制、活,动,动耐力下,降,降、舒适,状,状态改变,（,（头痛等,）,）有关,有感染的,危,危险,与,与免疫力,降,降低、抵,抗,抗力下降,、,、侵入性,操,操作治疗,、,、组织损,伤,伤、营养,不,不良有关,潜在并发,症,症：颅内,出,出血、脑,疝,疝、癫痫,、,、消化道,出,出血等,【护理目,标,标】,脑组织灌,注,注不足的,表,表现减轻,，,，表现为GCS评,分,分增高，,未,未出现神,经,经系统功,能,能障碍、,并,并发症,肺部听诊,无,无痰鸣音,，,，呼吸道,通,通畅，呼,吸,吸平稳，,血,血气分析,结,结果正常,营养需要,得,得到满足,，,，造成营,养,养不良的,因,因素减少,或,或控制,体温维持,正,正常,躯体活动,能,能力增强,，,，能保持,身,身体平衡,生活自理,能,能力逐步,提,提高或恢,复,复原来日,常,常生活自,理,理水平,未并发感,染,染或感染,发,发生后被,及,及时发现,和,和处理,未发生其,他,他并发症,或,或发生后,被,被及时发,现,现和处理,护理措施-脑,组,组织灌注,量,量改变,病情允许,的,的情况下,，,，可抬高,床,床头15,-30,。,密切观察,病,病人呼吸,、,、面色、,意,意识、瞳,孔,孔等变化,并,并以GCS评分标,准,准记录病,人,人对外界,刺,刺激的反,应,应。,保持呼吸,道,道通畅，,防,防止脑缺,氧,氧。,及时观察,引,引流液的,量,量、色、,性,性状，异,常,常明显是,及,及时汇报,医,医生，及,时,时做出处,理,理,遵医嘱脱,水,水治疗，,并,并密切观,察,察脱水效,果,果，应用,营,营养神经,药,药物，促,进,进脑功能,恢,恢复。,避免护理,不,不当，造,成,成颅内压,升,升高。,对有手术,指,指征者，,积,积极做好,一,一切术前,准,准备。,-清理,呼,呼吸道无,效,效,鼓励并指,导,导清醒病,人,人做深呼,吸,吸及有效,咳,咳嗽。,保持病室,清,清洁、维,持,持室温18-22,度,度、湿度50%-60%，,避,避免空气