诊断学综合病例分析

,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床诊断思维及综合病例分析,组员：蔡佳铮赵瑞敏赵柯侬,疾病诊断基本步骤,疾病诊断基本步骤,1,搜集临床资料,问诊、,查体、化验、仪器,阳性资料和重要的阴性资料,2,分析综合资料,运用自身医学知识和临床经验,得到初步诊断,3,验证或修正诊断,治疗反应,、特殊检查项目、查阅资料、病情演变,临床思维过程,资料,女，,45,岁，因“,劳累后心悸伴呼吸困难,3,年，发热,7,天，突发昏迷,2,小时,”急诊入院。,3,年前始,劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转,，未诊治。,1,年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。,7,天前,受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰,。,2,小时前突然,剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍，继之神志不清，呼之不应，呼吸急促,，急诊入院,查体,T:39.5,度，,P:88,次,/,分，,R:32,次,/,分，,BP,：,150/80mmHg,，,脉搏节律不齐，脉搏短绌,。神志不清，被动体位，颜面潮红，,右侧鼻唇沟变浅,，,左眼球结膜有,2,个约针尖大的出血点,。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率,138,次,/,分，律不齐，心音强弱不等，,P2A2,，,P2,亢进，吸气时更明显。,心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音,级,，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下,4cm,，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下,3cm,，无压痛。,右侧肢体肌力,0,级，肌张力减弱，,Babinski,征阴性。,主要临床特点,心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音,级，,脉搏短绌,咯粉红色泡沫痰,发热及球结膜出血点,右半身瘫痪,临床诊断,疾病鉴别诊断,继发性肺结核,低热、盗汗,喀血,呼吸困难,咳嗽,区别：少有劳累后心悸；若肺结核较少导致肺源性心脏病，且该种心脏病无瓣膜的器质性损伤,冠心病或高血压性心脏病,心悸，泵血功能下降时可出现呼吸困难，肺循环淤血导致肺水肿,冠心病、高血压性心脏病也可引起心房纤颤,因为泵血功能下降，劳累时或情绪激动时都可使心脏无法代偿导致疲乏无力,动脉粥样硬化伴高血压时引发脑出血导致脑功能受损而引起偏瘫,区别：高血压性心脏病有左室增大，一般没有体循环淤血症状，没有瓣膜器质性损伤，故心尖区不会有舒张期隆隆杂音；高血压性心脏病如果造成心肌肥厚，心室扩大，可出现二尖瓣相对关闭不全，导致心尖区收缩期吹风样杂音；A2P2,出现S2的逆分裂,肝脏疾病的继发病变,肝脾肿大,低蛋白血症可能引起胸腔积液导致呼吸困难，心包积液而导致静脉回流受阻,肝性脑病导致昏迷不醒，意识障碍,肝脏疾病导致免疫力下降引发继发感染,肝脏疾病时营养不调出现疲乏无力,区别：坐位时，心包积液应引起心浊音界向两边扩大，呈烧瓶样，卧位时，心底浊音界扩大；瓣膜无器质性损害；因心包积液静脉回流受阻，可出现奇脉；肝性脑病有病理性反射；肝脏疾病有腹水症状时腹部应该膨隆紧张。,如何进行下一步诊断？,二尖瓣狭窄,超声心动图或心脏彩色多谱勒证实,心房纤颤,心电图证实,急性肺水肿,双肺底湿罗音、X,线检查证实,亚急性感染性心内膜炎,血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实,脑梗塞,脑CT,、脑血管造影证实,