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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠状动脉粥样硬化性心脏病,Coronary atherosclerotic heart disease,潍坊医学院内科学教研室,杜爱玲,教学目的,熟悉冠心病的分型；,熟悉心绞痛的发病机理；,掌握各型心绞痛的特点及治疗。,冠心病,定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病（,Coronary atherosclerotic heart disease,）,是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病。,冠心病分型,急性冠脉综合征,（,acute coronary syndrome,，,ACS,）,不稳定型心绞痛,非,ST,段抬高型心肌梗死（,NSTEMI,）,ST,段抬高型心肌梗死（,STEMI,）,冠心病猝死,慢性冠脉病,（,chronic coronary artery disease,，,CAD,）,或慢性缺血综合征,（,chronic ischemic syndrome,，,CIS,）,稳定型心绞痛,冠脉正常的心绞痛,无症状性心肌缺血,缺血性心力衰竭,急性冠脉综合征,acute angina pectoris,，,ACS,定义：是由于冠状动脉内粥样斑快破裂、表面破溃或出现裂纹，继发出血和血栓形成，导致冠状动脉完全性或不完全性阻塞所致。,共同的病理基础,不稳定的粥样斑块，与管腔的狭窄程度无相关性,(,稳定型心绞痛的冠脉病变为稳定的粥样硬化斑块,),分类：,稳定型心绞痛 （,stable angina pectoris,SAP),不稳定型心绞痛 （,un,stable angina pectoris,UAP),心绞痛,angina pectoris,稳定型心绞痛,stable angina pectoris,定义,稳定型心绞痛（,stable angina pectoris,）,是冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。,诱因,劳累,情绪激动,饱食,受寒,阴雨天气,急性循环衰竭等,发病机制,机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）,氧供：冠脉直径,-,冠脉狭窄氧供,氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率,X,收缩压,疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,病理解剖,冠状动脉造影结果：,1,、,2,、,3,支病变,70%,各占,25%,左右；,左主干病变,510%,；,无显著病变,15%,冠状动脉痉挛,小动脉病变,血红蛋白与氧的离解异常,交感神经过度活动,儿茶酚胺分泌过多等,病理生理,心绞痛发作之前，常有血压增高、心率 增快、肺动脉压和肺毛细血管压增高的变化，反应心脏和肺的顺应性降低。,心绞痛发作时可有左室收缩和舒张功能障碍。,临床表现（一）,症状：,以发作性胸痛为主要临床表现。,心绞痛疼痛的特点：,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,临床表现（二）,体征,:,平时一般无异常体征，发作时常有血压升高、心率增快、表情焦虑、皮肤出冷汗，偶有奔马律、心尖部收缩期杂音（乳头肌缺血导致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致）等。,实验室和其他检查,心脏,x,线检查,ECG,检查,是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。,1,、静息,ECG,2,、,心绞痛发作时,ECG,3,、,ECG,负荷实验,4,、,Holter,稳定型心绞痛发作时心电图,运动心电图,运动前 运动中 运动后,实验室和其他检查,放射性核素检查,1,、,201,TI-,心肌显像或兼作负荷实验,2,、放射性核素心腔造影,3,、正电子发射断层心肌显像（,PET,）,实验室和其他检查,冠状动脉造影,主要指征：,1.,对内科治疗中心绞痛仍较重者，明确动脉,病变情况以考虑介入性治疗或,CABG,；,2.,胸痛似心绞痛而不能确诊者。,3.,中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失,常、疑有冠心病而无创检查未能确诊者。,一般管腔直径减少,70-75%,以上会严重影响血供,实验室和其他检查,其他检查,二维超声心动图,冠状动脉内超声显像,血管镜检查等,诊断,根据典型的发作特点和体征、缓解方式、结合年龄和存在冠心病易患因素除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断；,发作时,ECG,出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊；,诊断有困难者可考虑行放射性核素检查和冠脉造影。,鉴别诊断,急性心肌梗死,其他疾病引起心绞痛,肋间神经痛,心脏神经症,不典型疼痛,预后,决定预后的主要因素为,:,冠状动脉病变范围,心功能,防治,预防动脉粥样硬化的发生和治疗已存在的动脉粥样硬化。,治疗原则：改善冠状动脉的血供、减轻心肌的氧耗、治疗动脉粥样硬化。,发作时的治疗,（一）休息,（二）药物治疗,主要用作用较快的硝酸酯制剂,硝酸甘油、硝酸异山梨酯、亚硝酸异戊酯等，同时可考虑加用镇静药。,缓解期的治疗,（一）一般治疗,（二）药物治疗,1,、硝酸酯制剂,2,、,受体阻制剂,3,、钙通道阻制剂,4,、曲美他嗪,5,、中医中药及其他治疗,缓解期的治疗,受体阻制剂,治疗心绞痛的机理：,1.,阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激,作用,减慢心率、降低血压,减低心肌收缩力,和氧耗量；,2.,减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量,水平上心肌氧耗量减少；,3.,使非缺血区心肌小动脉缩小,增加缺血区血液,灌注。,缓解期的治疗,受体阻制剂,应用注意事项：,1.,本药与硝酸酯制剂有协同作用，合用时剂量应偏小，初始剂量注意减少，以免引起体位性低血压等副作用；,2.,停药时应逐步减量；,3.,低血压、急性心衰或慢性心衰急性加重期、支气管哮喘、心动过缓、,度及以上,AVB,者慎用或不用。,缓解期的治疗,钙通道阻制剂,治疗变异型心绞痛的首选药物。,治疗心绞痛的机理：,1.,抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；,2.,扩张冠状动脉,解除冠脉痉挛,改善心内膜下血供,;,3.,扩张周围血管降低动脉压，减轻心脏负荷；,4.,降低血粘度,抗血小板聚集,改善心肌的微循环。,常用制剂：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等,缓解期的治疗,钙通道阻制剂,应用注意事项：,1.,心动过缓及心功能不全者慎用；,2.,维拉帕米、地尔硫卓与,受体阻制剂合用时有过度抑制心脏的危险；,3.,停药时应逐渐减量然后停服，以免发生冠脉痉挛。,缓解期的治疗,（三）,介入治疗,缓解期的治疗,（四）外科手术治疗,主要是施行主动脉,-,冠状动脉旁路移植手术。,手术适应症,缓解期的治疗,（五）运动锻炼,不稳定型心绞痛,(,Unstable angina,pectoris,UA,),不稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛：,劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛。,发病机制,:,不稳定斑块继发病理改变,斑块内出血,斑块纤维帽出现裂痕,表面有血小板聚集,刺激冠状动脉痉挛,可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛不能,缓解。,不稳定型心绞痛,临床表现：胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛似。,特点（临床类型）：,1.,原为,SAP,，,1,月内胸痛发作的频率、程度、持续时间及诱发因素发生变化，硝酸类药物缓解作用减弱。,2.1,月内新发生的心绞痛，并因轻微的活动所诱发。,3.,休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，及变异型心绞痛。,UA,严重程度分级,：,临床类型,发作时,ECG,变化,胸痛持续时间,低危组,新发的,心绞痛或原有劳力性心绞痛恶化加重,ST,段下移,1mm,0.2mV,或有病理性,Q,波,0.05mV,或新发,LBBB,或,SVT,20min,UA,治疗,1.,一般处理,:,休息、监护、吸氧、他汀类药物（不论血脂是否增高）等,2.,缓解疼痛,硝酸酯类药物的应用：,如无禁忌症及早加用,受体阻制剂。,硝酸酯类药物疗效不好或不能用,受体阻制剂者可用非二氢吡啶类钙拮抗剂。,变异型心绞痛首选钙拮抗剂。,UA,治疗,3.,抗栓（凝）,（抗栓不溶栓）,UA,的根本治疗,阿司匹林、氯吡格雷及肝素（低分子量肝素）,4.,病情严重，保守治疗疗效不佳者，可选用急诊,PCI,治疗。,5.,缓解期治疗：抗血小板治疗、,受体阻 滞剂、,控制血脂、控制血压、控制血糖等。,溶栓有害的原因,UA,和,NSTEMI,者仅,40,有血栓，溶栓治疗并不改善冠脉灌注，反使病人有出血危险；,溶栓剂产生纤溶酶，在溶解血栓的同时使血栓周围凝血酶暴露，溶栓剂的促凝血作用可使非完全堵塞的血栓变成完全堵塞的血栓，使心肌梗死的发生率增加；,斑块内出血，加重冠状动脉狭窄；,UA,和,NSTEMI,时的血栓为富含血小板的白色血栓，溶栓治疗可能无效。,总结,冠心病的分型,ACS,心绞痛的发病机理,稳定型心绞痛的临床特点、治疗,不稳定型心绞痛的临床特点、治疗,思考题,1,、什么是,ACS,？其发病机制是什么？,2,、稳定型心绞痛的典型临床表现？,3,、不稳定型心绞痛的临床特点？如何治疗？,谢谢！,
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