动静脉内瘘的建立与并发症处理课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,动静脉内瘘的建立与并发症处理,肾内科,1,动静脉内瘘的建立与并发症处理肾内科1,移植血管内瘘,自体血管,尸体血管,异种血管,人造血管,自体动静脉内瘘,原位内瘘,转位内瘘,动静脉内瘘,2,移植血管内瘘自体动静脉内瘘动静脉内瘘2,内瘘术式选择原则,腕部内瘘,肘部内瘘,转位内瘘,移植内瘘,3,内瘘术式选择原则腕部内瘘肘部内瘘转位内瘘移植内瘘3,建立动静脉内瘘的时机,NKF-K/DOQI,指南：,病人一年内需要血液透析治疗 或,Ccr4mg/dl,。,我们建议：,1.,尿毒症症状明显，支持治疗难以控制；,2.,根据病情进展，预计在半年内需血液透析的患者；,3.,非糖尿病患者,Scr6mg/dl,或,Ccr15ml/min,，不论有无症状；,3.,糖尿病患者,Scr4mg/dl,或,Ccr25ml/min,，不论有无症状。,4,建立动静脉内瘘的时机 NKF-K/DOQI指南：4,自体动静脉内瘘部位选择,先上肢，后下肢；,先非惯用侧，后惯用侧；,先远心端后近心端；,先自体血管后移植血管,;,先一般后特殊。,5,自体动静脉内瘘部位选择 先上肢，后下肢；5,自体动静脉内瘘常用血管,上肢：,桡动脉,-,头静脉（,Bresia-Cimino,内瘘）,桡动脉,-,肘前静脉,肱动脉,-,肘前静脉,尺动脉,-,贵要静脉,桡动脉,-,头静脉延伸支（鼻咽窝内瘘）,下肢：,足背动脉,-,足背静脉,股动脉分支,-,大隐静脉,胫后动脉,-,大隐静脉,胫前动脉,-,大隐静脉,6,自体动静脉内瘘常用血管 上肢：6,内瘘成型术前血管检查,1.,询问病史；,2.,物诊（触诊、,Allen,验）；,3.,超声多普勒；,4.,血管造影。,7,内瘘成型术前血管检查1.询问病史；7,内瘘成型术前血管检查,询问病史,1,物诊：触诊、,Allen,实验,2,超声多普勒,3,MRI,或者,CTA,4,血管造影,5,8,内瘘成型术前血管检查询问病史1物诊：触诊、Allen实验2超,动静脉内瘘成形术,吻合方式：,连续或间断外翻式缝合，用,6-08-0,血管缝合线。,术 式：,1.,端,-,端吻合,2.,端,-,侧吻合（,）,3.,侧,-,侧吻合,9,动静脉内瘘成形术吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用6-,移植血管内瘘,适应症,1.,血管纤细不能制作自体内瘘,;,2.,自身相邻血管相距较远或由于反复制作内瘘 使血管耗竭,;,3.,由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏,;,4.,原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥。,10,移植血管内瘘适应症10,移植血管种类,1.,自体血管：大隐静脉,2.,同种异体血管：尸体大隐静脉、股动脉、,脾动脉、肱动脉、胎盘脐静脉,3.,异种血管：牛颈动脉,4.,人工血管：,PTFE,11,移植血管种类11,移植血管内瘘术式与并发症,主要术式：,1.“J”,型（直桥式）,2.“U”,型（襻型）,主要并发症：,1.,感染,2.,血栓形成,3.,术后浮肿,12,移植血管内瘘术式与并发症 主要术式：1.,内瘘的成熟期,自体动静脉内瘘,4,周；,自体血管移植内瘘,6,周；,人工血管移植内瘘,8,周。,自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法,13,内瘘的成熟期 自体动静脉内瘘4周；自体内瘘成熟锻炼法：手部,内 瘘 穿 刺 问 题,应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用,1516G,穿刺针；,穿刺针应远离动静脉吻合口至少,3cm;,静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端；,动静脉穿刺点相距大于,5cm,；,穿刺针与皮肤夹角呈,2040,并采用阶梯式或钮扣式穿刺方式；,穿刺针刺入血管后不建议将针翻转,180,；,透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。,14,内 瘘 穿 刺 问 题 应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用,动静脉内瘘的并发症,血栓形成,非血栓性狭窄,感染,动脉瘤,血管外露（人造血管）,心功能衰竭,血清肿（人造血管）,窃血综合征,肿胀手综合症,15,动静脉内瘘的并发症15,血栓形成原因,解剖学因素,手术因素,低血压,高凝状态,糖尿病及其它疾病血管病变,穿刺拔针、压迫方法不当,16,血栓形成原因解剖学因素16,自体内瘘血栓形成的处理,手术切开取栓法；,Fogarty,球囊导管取栓法；,脉冲喷射尿激酶机械抽吸法；,内瘘重建法；,溶栓治疗。,17,自体内瘘血栓形成的处理 手术切开取栓法；17,非血栓性狭窄,病变部位,：吻合口静脉侧或穿刺部位,病 因,：,手术损伤、穿刺不当、感染、血流动力学因素,病理表现,：血管肌上皮增生、血管硬化、血管纤维化,临床表现,：震颤减弱、透析血流量不足、动脉负压增大，静脉针穿刺点肥厚表现为静脉压增大,18,非血栓性狭窄病变部位：吻合口静脉侧或穿刺部位18,内瘘非血栓性狭窄的处理,球囊扩张修复（支架）,血管扩张器机械扩张,狭窄段切除作间插式血管移植,内瘘重建术。,19,内瘘非血栓性狭窄的处理19,动脉瘤,形成机制,：静脉血管无肌层,高血压,手术因素,内瘘使用过早,穿刺或压迫不当,处理原则,：护腕、手术,20,动脉瘤形成机制：静脉血管无肌层20,血清肿,概念：血清性积液形成的局限性肿物，主要发生于人造血 管吻合口处。,原因：人造血管具有结构性裂隙或网眼,血液流变学因素,贫血与低凝,人造血管内压力增加,处理：保守、手术,21,血清肿概念：血清性积液形成的局限性肿物，主要发生于人造血,肿胀手综合征,概念,：,内瘘术后发生手部或上肢肿胀，称为肿胀手综合 征。,病因,：,侧侧吻合，上肢近心端中心静脉狭窄、闭塞或受 压，心包积液。,表现,：手部或上肢肿胀，可伴指端色素沉着、疼痛或溃 烂。,处理,：,改变血管吻合术式，结扎动静脉内瘘，近心端静 脉球囊扩张（支架）。,22,肿胀手综合征概念：内瘘术后发生手部或上肢肿胀，称为肿胀手综合,窃血综合征,原因,：,内瘘术后动脉血过多的流入静脉系统。,两种情况,:,动脉吻合口两侧血流相反为经典窃血，相同为泛义窃血，即缺血。,表现,：内瘘侧肢端苍白或发绀、发凉、疼痛、溃疡或坏死。,23,窃血综合征 原因：内瘘术后动脉血过多的流入静脉系统。23,Thank You!,24,Thank You!24,