重症患者应激性溃疡预防和诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,重症患者应激性溃疡,预防与诊治,山东省千佛山医院,陈海荣,重症患者应激性溃疡山东省千佛山医院,概 念,应激性溃疡（,Stress ulcer,SU,）又称应激性黏膜病变（,Stress related mucosal disease,SRMD,），是指机体在严重创伤、复杂手术、危重疾病等严重应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变，严重者可导致消化道穿孔使病人全身情况恶化。,原发病越重，,SU,的发生率越高，且程度越重。,概 念应激性溃疡（Stress ulcer,SU）又称应激,流行病学,隐性出血,15%-50%,显性出血,5%-25%,大出血,0.6%-5%,出血病人的病死率高达,50%,延长病人住院时间、增加住院费用。,75%-100%,ICU,患者在,72h,内,胃肠镜下可见不同程度黏膜异常。,SU,在危重患者中的发病率约为,6%,。,流行病学隐性出血15%-50%出血病人的病死率高达50%75,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,胃黏膜屏障保护机制,胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞胃黏膜屏障保护机制,发病机制,内脏血流灌注不足是主要的原因,发病机制内脏血流灌注不足是主要的原因,危险因素,独立危险因素,机械通气（48,h,）,凝血功能障碍：,PLT,5010,9,/L INR,1.5 PTT,2,倍正常值）,其他危险因素,严重创伤,器官功能不全,复杂手术,长期禁食及肠外营养,男性、高龄,入院前,1,年内曾有胃溃疡病史,危险因素独立危险因素机械通气（48h）其他危险因素严重创伤,临床特点,多继发于原发病发生后的,35,天内，少数可延至,2,周。,通常无明显的前驱症状，临床表现是上腹痛或反酸。,部分病人可表现为上消化道出血、呕血和（或）黑便，重者可出现失血性休克。,内镜：病变多见于胃体和胃窦部，也可见于食管、十二指肠及空肠（原发病早期发生的,SU,常位于胃的近端（胃底、胃体部），原发病的后期发生的,SU,常位于胃的远端和十二指肠）。多为多发性黏膜糜烂或浅表溃疡，也可较为深大，甚至穿孔。,临床特点多继发于原发病发生后的35天内，少数可延至2周。,诊断,应激源相关病史,相关危险因素,在原发病后,2,周内,上消出血临床表现,内镜检查,拟诊,SU,确诊,SU,应激性溃疡防治专家建议,.,中华医学杂志,2015;95(20):1555-1557.,诊断应激源相关病史相关危险因素在原发病后2周内上消出血临床表,出血的治疗,输血、补液、维持病人血流动力学稳定。,迅速提高胃内,pH,6,，以促进血小板聚集和防止血栓溶解。,推荐使用,PPI,针剂（奥美拉唑或埃索美拉唑），首剂,80mg,静推后,8mg/h,维持泵入。,根据病情可联合使用生长抑素等药物。,病情允许情况下行内镜下止血。,非手术治疗不能有效控制者，可考虑介入或手术治疗。,出血停止后，建议继续应用抑酸药物和黏膜保护剂，直至病变愈合，推荐使用,PPI,类药物，疗程,34,周。,中华医学会外科学分会,.,应激性黏膜病变预防与治疗,.,中国实用外科杂志,2015,35(7):728-730.,出血的治疗输血、补液、维持病人血流动力学稳定。中华医学会,出血的治疗,迅速提高胃内,pH,6,：,（,1,）可选用,PPI,或,H,2,RA,抑酸治疗，但首选,PPI,针剂；,（,2,）胃内注入抗酸药。,推荐使用,PPI,类药物，疗程,46,周。,应激性溃疡防治专家建议,.,中华医学杂志,2015;95(20):1555-1557.,出血的治疗迅速提高胃内pH6：应激性溃疡防治专家建议.,积极处理基础疾病,去除危险因素,加强胃肠道监护,尽早给予肠内营养,药物预防,预 防,积极处理基础疾病预 防,药物预防,控制胃内pH4，是预防,应激性溃疡,的关键措施之一,。,Welage LS.Am J Health Syst Pharm 2005;,62,(,10 Suppl 2,),:S4-S10.,Zhong BH,et al.Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2(1):13-16.,胃内pH值,：,1,2,3,4,5,6,7,预防,SUB,的目标,pH,达标时间,21h/d,药物预防控制胃内pH4，是预防应激性溃疡的关键措施之一。W,1.Cheng HC,Shen BS.World J Gastrointest Endosc 2011;3(3):49-56.2.,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,(2009,，杭州,).,中华消化杂志,2009;29(10):682-686.,3.Barkun AN,et al.Aliment Pharmacol Ther 1999;13:1565-1584.4.Li Y et al.J Gastroenterol Hepatol.2000;15(2):148-54.,治疗急性上消化道溃疡出血需持续维持胃内,pH,在,6.0,以上,维持胃内,pH,6,才可促进血小板聚集,1-4,pH,4,是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值，胃内,pH,4,时胃蛋白酶活性明显降低,1-3,100,80,60,40,20,0,0,12345,时间,(,分钟,),HIC,二磷酸腺苷,血小板聚集,(%),pH=7.4,pH=6.8,pH=5.9,pH6,100,80,60,40,20,0,01234,胃液,pH,值,最大胃蛋白酶活性,(%),pH4,pH 1-4,之间，有两个最适,pH,，可溶解纤维蛋白血栓；,pH=4,时，活性明显降低；,pH6,时，活性完全丧失,迅速提高胃内,pH,，使之,6,，是创造胃内止血必要的条件：促进血小板聚集；防止血栓溶解。,药物预防,1.Cheng HC,Shen BS.World J,(,一,),用药时机,胡巧织等,.,应激性溃疡预防指南的系统评价,.,中国医院药学杂志,36(6):471-75.,(一)用药时机胡巧织等.应激性溃疡预防指南的系统评价.中,(,一,),用药时机,(一)用药时机,2.,应激性溃疡防治专家建议,.,中华医学杂志,2015;95(20):1555-1557,.,(,一,),用药时机,1.,中华医学会外科学分会,.,应激性黏膜病变预防与治疗,.,中国实用外科杂志,2015,35(7):728-730.,2.应激性溃疡防治专家建议.中华医学杂志 2015;95,(,二,),用药选择,抑酸药：,PPI,（新宠）,H,2,RA,抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁,黏膜保护药：硫糖铝、米索前列醇等,(二)用药选择抑酸药：PPI（新宠）,(,二,),用药选择,PPI,是预防,SU,的首选药物，推荐在原发病发生后以标准剂量,PPI,静脉滴注，,q12h,，至少,3d,，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药。,应激性溃疡防治专家建议,.,中华医学杂志,2015;95(20):1555-1557.,(二)用药选择PPI是预防SU的首选药物，推荐在原发病发生后,Piseqna JR et al.Aliment Pharmacol Ther 2008;27(6):483-490.,使用埃索美拉唑,24h,胃内,pH,6,的时间显著高于兰索拉唑。,P6,的时间百分比,(%),P0.0001,一项研究纳入,96,例健康、,HP,阴性的成年志愿者，随机接受埃索美拉唑和兰索拉唑交叉治疗,5,天，在第,1,和第,5,天进行,24,小时胃内,pH,监测，旨在评估二者抑酸疗效。,(,二,),用药选择,Piseqna JR et al.Aliment Phar,(,二,),用药选择,(二)用药选择,当,PPI,遇上氯吡格雷,氯吡格雷为前体药物，必须经,CYP2C19,代谢为有活性的产物才能抑制血小板。而奥美拉唑,/,埃索美拉唑既是,CYP2C19,的底物又是,CYP2C19,的强效抑制剂，可抑制,CYP2C19,，减少氯吡格雷代谢为有活性的产物，从而降低其抗血小板作用。指南推荐使用对,CYP2C19,抑制作用低的泮托拉唑。,(,二,),用药选择,当PPI遇上氯吡格雷(二)用药选择,PPI,滥用的危害,PPI,造成钙、铁、镁、维生素,B,12,、维生素,C,等的吸收障碍，导致骨质疏松、骨折、缺铁性贫血、低镁血症等疾病，并可能增加艰难梭菌相关性腹泻、肺炎等的发生。,(,二,),用药选择,PPI滥用的危害(二)用药选择,重症患者应激性溃疡预防和诊治课件,(,三,),用药疗程,目前为止结束的时机仍,不明确,，但大部分研究推荐继续预防治疗至患者脱离危重病情或ICU病房。,(三)用药疗程目前为止结束的时机仍不明确，但大部分研究推荐继,PPI,与肠内营养,EAST(2008),：全肠内营养时不需要预防性用药。,Orlando Regional Medical Center(2011),：,除机械通气患者外，在其余情况下的全肠内营养的患者均可终止使用预防性药物。,我国专家建议和共识：肠内营养是预防应激性溃疡的有效措施，但未说明是否需预防性用药。,PPI与肠内营养EAST(2008)：全肠内营养时不需要预防,重症患者应激性溃疡预防和诊治课件,重症患者应激性溃疡预防和诊治课件,重症患者应激性溃疡预防和诊治课件,药学服务新模式,处方精简,处方精简（,Deprescribing,），是指对可能导致患者损害或患者不再获益的用药，减少该药剂量或停用该药的计划和管理过程；其目标是减少用药负担和损害，同时维持或提高生活质量。处方精简是良好处方行为的一个组成部分，它减少过高的用药剂量，或停用不再需要的药物。,药学服务新模式处方精简处方精简（Deprescribin,重症患者应激性溃疡预防和诊治课件,重症患者应激性溃疡预防和诊治课件,谢 谢,谢 谢,