多发性骨髓瘤教学查房课件

德仁笃行，济生佑民,鹰潭市人民医院,The Peoples Hospital of Yingtan,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,多发性骨髓瘤,教,学查房,鹰潭市人民医,院,血液内,科,多发性骨髓瘤教学查房鹰潭市人民医院血液内科,住培医师教学查房教案,专业基地,：,内科,基,地,科室,：,血液,内,科,内容,多发性骨髓瘤,主持人,：,候冬梅,时间,2019.10.15,地点,：,血液,内科,教学病员,姓名,：,李,某某,床号,：9床 住院号,：,12129330,诊断,：1,多发性骨髓瘤,2,重度贫血,3,痛风,4,高尿酸血症,5,慢性肾功能不全,6,多发褥疮,7,脑梗死后遗症,8,慢性支气管炎,教学人员,主查医师,：,左季春（,2019,级学员）,教学目的,了解,多发性骨髓瘤,的现病史特点,。,掌握,呼吸,专科查体及阳性体征的意义,。,结合病例掌握,多发性骨髓瘤的诊断标准、鉴别诊断、严重程度判断,及相关检查结果的临床意义,。,掌握MM的治疗原则评价医疗文书的书写情况,。,提高内科医生对,MM,的,病史,、体征和实验室检查的综合分析能力，培养临床思维；,查房准备,主持教学查房医师病例准备：,选择典型的MM患者,，完善相关检查，并与患者及其讲述充分交流与沟通，得到患者的理解和配合；教学准备：通知内科医生所选病例，要求熟悉患者病情；教案准备：熟悉患者病历，准备好教学内容、方法、重点与难点、教学目标、讨论的问题与参考文献。内科规陪医生复习、查阅与该病例相关的理论知识及其最新进展；查房之前详细询问患者病史、细致体验，复习有关检查结果，做好准备工作；通过复习理论知识，结合患者特点，提出问题查房时讨论。,办公室介绍查房事宜自我介绍讲解查房目的,、要求、查房内容、重点及难点交代查房注意事项：保护性医疗措施、符合医学伦理要求、查房记录和站姿等。,进入病房住培医生汇报病史：,患者,男,性，65岁,，,上饶,人，已婚,，,退休职工,。因,贫血伴肾功能不全,1,年，加重伴下肢疼痛,1,周,入院,。现病史：,患者,1,年前因水肿在当地就诊，检查发现肾功能不全，伴贫血，未明确病因，给予输血治疗，效果欠佳；今年,9,月,24,日前往南昌大学第一附属医院就诊，建议完善骨穿检查，因无法入院未行检查，遂逐渐加重。,1,周前感下肢疼痛，活动困难，自行网上购买治疗痛风药物服用后，疼痛有所减轻，今日拟进一步诊治来我院就诊，,此次起病来，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠欠佳，尿量偏少,大便黄软，有时干结，,体重无明显变化。,既往史：,5,年前出现脑梗塞，遗留右侧肢体偏瘫；有痛风病史,1,年余；否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认伤寒、结核等传染病史，否认药物食物过敏史。个人史：有吸烟史，现已经戒烟多年。,家族史：无遗传病史。婚育史：已婚已育，,儿女,体健,。查体示教：一般体格检查,。,气管检查。淋巴结触诊,检查的顺序,、部位、手法是否规范。有何阳性体征，体征的描述是否正确,。向指定医生操作,，,其他学员补充,、,纠正,。,回到示教室,（,1,）,归纳病例特点,，,主查内科医生医师描述,、上级医师补充。指导规陪生进行归纳总结病例特点。,（2）住培医生教学,归纳总结,：,主持教学查房教师总结归纳该病例中应掌握的内容,，对规陪医生医师在查体、讨论中出现的问题进行评价，综合查房全过程，结合规陪医师在专业知识、操作技能等方面存在的问题，进行系统的归纳总结；总结本次教学查房是否达到预期的目标。点评全科医生在教学查房中的表现，提出改进意见。,住培医师教学查房教案内容多发性骨髓瘤主持人：候冬梅时间201,内 容,主,查老师：候冬梅主治医,师,管床住培医师,：左季春,本,次查房病例：床位：,9,床 年龄：,65,岁,诊断：,1,多发性骨髓瘤,2,重度贫血,3,痛风,4,高尿酸血症,5,慢性肾功能不全,6,多发褥疮,7,脑梗死后遗症,8,慢性支气管炎,内 容主查老师：候冬梅主治医师,第一阶段,查房目的：掌握,多发性骨髓瘤的诊断及鉴别诊断,掌握,多发性骨髓瘤的,临床表现及治疗,重点：,诊断与鉴别诊断,难点：病情评估及治疗方案选择,第一阶段查房目的：掌握多发性骨髓瘤的诊断及鉴别诊断,查房前准备：,1.病历,2.体格检查器械。,3.教学评价表,4.教案,5.查房幻灯片,查房前准备：1.病历,要求及注意事项：,1,、医学伦理方面：征求患者及家属同意，取得患者配合（已完成）。,2,、尊重患者，告离患者时整理衣被并致谢。,3,、手机静音，教学查房时不允许接打手机。,4,、查房用普通话进行，注意与患者及其家属的交流。,要求及注意事项：1、医学伦理方面：征求患者及家属同意，取得患,多发性骨髓瘤教学查房课件,第二阶段,汇报病例,体格检查,第二阶段汇报病例,病例汇报,1.患者,男,性，65岁，,上饶,人，已婚，,农民,。,2.,主诉：,因贫血伴肾功能不全1年，加重伴下肢疼痛1周,。,3.现病史：,患者1年前因水肿在当地就诊，检查发现肾功能不全，伴贫血，未明确病因，给予输血治疗，效果欠佳；今年9月24日前往南昌大学第一附属医院就诊，建议完善骨穿检查，因无法入院未行检查，遂逐渐加重。1周前感下肢疼痛，活动困难，自行网上购买治疗痛风药物服用后，疼痛有所减轻，今日拟进一步诊治来我院就诊，此次起病来，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠欠佳，尿量偏少,，,大便黄软，有时干结，体重无明显变化。,病例汇报1.患者男性，65岁，上饶人，已婚，农民。,病例汇报,4.既往史：5年前出现脑梗塞，遗留右侧肢体偏瘫；有痛风病史1年余；,否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史。,5.,个人史：有吸烟史，现已经戒烟多年。,6.家族史：无遗传病史。,7.婚育史：已婚已育，,儿女,体健,。,病例汇报 4.既往史：5年前出现脑梗塞，遗留右侧,病例汇报,体温,36.8,脉搏,88,次,/,分 呼吸,18,次,/,分 血压,106/60mmhg,神志清楚，精神欠佳，慢性病容，重度贫血外观，扶入病房，,被动体位，查体合作，,颜面部,浮肿,，,两肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音。,心率,88,次,/,分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，腹肌软，,上腹有压痛，无反跳痛,，,肝脾肋下未触及。,双下肢轻度凹陷性水肿。右下肢肌力,4,级，右上肢挛缩畸形，肌力,3,级。双侧髂后处及骶部可见三处,2,期褥疮，另有,2,处,1,期褥疮。,病例汇报体温 36.8 脉搏88次/分 呼,第三阶段：,总结临床特点,病例分析讨论,归纳诊断和治疗,总结,第三阶段：总结临床特点,病例特点,1,.,老年男性患者，病程长，起病缓。,2.,以贫血、肾功能不全为主要表现，进行性加重。,3.,体格检查：,颜面部,浮肿，上腹有压痛，无反跳痛，双下 肢轻度凹陷性水肿。右下肢肌力,4,级，右上肢挛缩畸形，肌力,3,级。双侧髂后处及骶部可见三处,2,期褥疮，另有,2,处,1,期褥疮。,病例特点1.老年男性患者，病程长，起病缓。,为明确诊断，进一步需要完善什么检查？（分组讨论）,多发性骨髓瘤教学查房课件,完 善 检 查,血常规，,尿常规，凝血检查，,CRP,，,B,型钠尿肽测定，肿瘤标志物，肾功能，心肌酶谱，骨髓活检术，骨髓染色体核分型等。,血清蛋白电泳，血清免疫球蛋白定量测定，血清游离轻链检测，尿本周氏蛋白电泳，血清,2,微球蛋白，全身骨骼,CT,等。,完 善 检 查血常规，尿常规，凝血检查，CRP，B型钠尿肽,检查结果,血常规,：白细,胞,3.7*10,9,/L,红细胞,1.38*10,9,/L,，,血,红蛋,白,45g/L,，血小,板,91*10,9,/L,。,C,反应蛋白,28.59,。,凝血功能,：大致正,常,生化、电解质、肝肾功能、血脂,：腺苷酸脱氨酶,42.7U/L,，,总蛋白,102g/L,，,白蛋白,27g/L,，血钙,2.42mmol/L,，球蛋白,75g/L,，,白球比率,0.4,，,肌酐,222moI/L,，,尿酸,956umol/L,，,低密度脂蛋白,0.64mmol/L,，,N-,端脑利钠肽前体,21973 pg/ml,。,注：,当血清白蛋白浓度低于,40g/L,时，建议采用校正钙，,校正钙（,mg/dl,）,=,血清总钙（,mg/dl,）,+0.8*4-,血清白蛋白（,g/dl,）,检查结果,检查结果,心电图：,窦性心律，,左室,高,电压,。,心脏彩超：,1.,左室舒张功能减退,2.,二尖瓣、三尖瓣轻度反流,3,。肺动脉压正常高值,胸部,+,全腹部,CT,：,所示胸骨、双侧肩胛骨、双侧肋骨、骨盆及多个胸腰椎骨质密度欠均匀。,骨髓检验、血清蛋白电泳、尿蛋白电泳定量、血清免疫固定电泳、尿本周氏蛋白电泳见下图。,检查结果心电图：窦性心律，左室高电压。,多发性骨髓瘤教学查房课件,多发性骨髓瘤教学查房课件,多发性骨髓瘤教学查房课件,病例分析与讨论,病例分析与讨论,多发性骨髓瘤的定义和发病机制？,多发性骨髓瘤的诊断标准？,多发性骨髓瘤的定义和发病机制？,多发性骨髓瘤的概述,定义：,浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性将细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（,M,蛋白），导致相关器官或组织的损伤。临床表现骨痛、贫血、肾功能不全、高钙血症、高粘滞综合征、淀粉样变、雷诺现象、髓外浸润。,病因及发病机制,：病因尚不明确。遗传、环境因素、化学物质、病毒感染、慢性炎症及抗原刺激等可能与骨髓瘤的发病有关。有学者认为人类,8,型疱疹病毒参与了,MM,的发生。细胞因子白介素,-6,是促进,B,细胞分化为浆细胞的调节因子。进展性,MM,患者骨髓中,IL-6,异常升高，提示以,IL-6,为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增生。,多发性骨髓瘤的概述,该病人诊断是什么？,1.,多发性骨髓瘤,2.,重度贫血,3.,痛风,4.,高尿酸血症,5.,慢性肾功能不全,6.,多发褥疮,7.,脑梗死后遗症,8,慢性支气管炎,该病人诊断是什么？1.多发性骨髓瘤 2.重度贫血 3.痛,MM的诊断,需具备下列,1项主要指标,和,1项次要指标,或,具备下列3项次要指标,但其中必须包括第项和第项次要指标,，而且患者应有MM相关临床表现。,主要诊断指标:,骨髓中浆细胞增多 30%;,活检证实为浆细胞瘤;,M成分，血清IgG 35g/L、IgA20 g/L、尿本周蛋白1 g/24 h。,次要诊断指标：,骨髓中浆细胞增多,10%30%;,M成分存在,但水平低于主要诊断指标;,有溶骨性病变;,正常免疫球蛋白减少(较正常减少50%),IgG6 g/L、IgA1 g/L、IgM30 g/L,有尿电泳K、轻链分泌,骨髓浆细胞10%,M蛋白30g/L,本周蛋白30%,影像学,CT,，,X,线可见溶骨破坏,CT,，,X,线可见溶骨破坏,诊断鉴别MM意义未明单克隆免疫球蛋白血症反应性浆细胞增多症低,多发性骨髓瘤的分期？,多发性骨髓瘤的分期？,多发性骨髓瘤的,DS,分期,多发性骨髓瘤的DS分期,如何,治疗,多发性骨髓瘤？治疗原则及方法,如何治疗多发性骨髓瘤？,治疗原则：,无症状或无进展期的,MM,患者可以给观察，每,3,个约复查,1,次，有症状者应积极治疗。,治疗原则：无症状或无进展期的MM患者可以给观察，每3个约复查,治疗方法：,1.,化学治疗,治疗方法：1.化学治疗,多发性骨髓瘤教学查房课件,2.,干细胞移植,3.,骨病的治疗：二膦酸盐可抑制破骨细胞作用，如唑来,膦酸钠,4mg/,月静脉滴注，可减少疼痛，部分患者出现骨质修复。放射性核素内照射有控制骨损害、减轻疼痛的效果。,4.,高钙血症：水化、利尿（日补液,2000-3000ml,保持尿量,1500ml/d,）,;,使用二膦酸盐；糖皮质激素和（或）降钙素。,5.,贫血：输血及促红细胞生成素治疗。,2.干细胞移植 3.骨病的治疗：二膦,6.肾功能不全：,(1)水化、利尿,减少尿酸形成和促进尿酸排泄,(2)有肾衰竭