经导管动脉内灌注术课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,经导管动脉内灌注术,Transcatheter Intraarterial Infusion, TAI,经导管动脉内灌注术Transcatheter Intra,1,始于,1921,年：,Beichroder,试行将药物直接注入动脉来治疗产妇的脓毒血症,50,年代：,Bierman,和,Klopp,等用于恶性肿瘤的治疗,1953,年,：,Seldinger,首创经皮股动脉穿刺插管方法,历史回顾,始于1921年：Beichroder试行将药物直接注入动脉来,2,60,年代：,Baum,与,Nusbaum,经导管灌注血管加压素治疗消化道出血，,Britt,和,Beley,等使用血管扩张剂动脉内灌注治疗肠道与四肢缺血性病变,70,年代：随着导管的改进和插管技术的提高，兴起了经皮插管动脉内灌注化疗药物治疗肝、骨和肺等部位的恶性肿瘤和灌注溶栓药物治疗动脉血栓闭塞性病变，从而使动脉内药物灌注术的临床应用日趋广泛成熟，成为介入放射学的一个重要范畴,历史回顾,60年代：Baum与Nusbaum经导管灌注血管加压素治疗消,3,药物的疗效,药理作用,病变对药物的敏感性,局部药物浓度,具有一定浓度的药物与病变的接触时间,基本原理,药物的疗效基本原理,4,静脉给药,血流循环,药物被血液大量稀释,并有相当数量与血浆蛋白结合,靶器官的药物浓度下降,副作用随着外周血药浓度的升高而增加,基本原理,静脉给药基本原理,5,动脉给药,动脉内插管直接至靶动脉,以等量或少于静脉给药的药物剂量进行动脉内灌注,能使靶器官药物浓度提高，延长药物与病变的接触时间，而外周血药浓度并不明显增加，从而达到提高疗效和减少副作用的目的,基本原理,动脉给药基本原理,6,靶器官药物分布量,药物经静脉注入后早期药物在各器官的分布量主要取决于其血流量，器官血流量大，则药物自血浆向血管外间质分布快，即在局部药物分布量就多,经供血动脉直接给药，药物首先进入靶器官，使靶器官药物分布量不受血流分布的影响，成为全身药物分布量最大之处,基本原理,靶器官药物分布量基本原理,7,首过效应,指药物第一次循环通过靶器官后被代谢和摄取的现象,大多数药物在肝脏进行代谢，首过效应在肝的,IA,时表现十分明显，即药物可几乎完全被肝脏摄取和代谢，而肝以外器官接受的药量大大减少，可明显地提高肝脏病变的疗效，减轻全身毒性反应,药物直接经靶血管注入，到达靶器官时的药物与血浆蛋白结合率较静脉给药时要低得多，从而使具有生物活性的游离药物量大大增加,基本原理,首过效应基本原理,8,常规器械：穿刺针、导丝、导管,微导管：同轴,灌注导管：多侧孔,器 械,常规器械：穿刺针、导丝、导管器 械,9,导管结构,导管结构,10,微导管,微导管,11,特殊器械,埋入式药盒,注射泵,动脉途径静脉方案,特殊器械埋入式药盒动脉途径静脉方案,12,插管,造影,选择性插管,灌注,方 法,插管方 法,13,一次性冲击法,较短时间内将大剂量药物注入靶动脉,适用于恶性肿瘤的化疗、溶栓治疗,优点为操作迅速、简单、并发症少而易护理,接触时间较短，不能重复给药，疗效可受影响,方 法,一次性冲击法 方 法,14,长期药物灌注法,将导管长时间留置在靶动脉内进行持续性或周期性药物灌注,可延长病变区的有效药物浓度持续时间，提高治疗效果，适用于肿瘤的姑息性治疗、胃肠道出血、急性胰腺炎和溶栓治疗,方 法,长期药物灌注法 方 法,15,普通导管留置法,常规插管定位后将导管固定，再实施灌注治疗,每次灌注结束后需将肝素水或生理盐水注入导管，并关闭导管，以防血液倒流或导管阻塞,主要用于溶栓、急性胰腺炎灌注,方 法,普通导管留置法方 法,16,经皮导管药盒系统植入术,经锁骨下动脉或股动脉穿刺将普通导管超选择性插入靶动脉后，通过交换导丝撤出导管，沿导丝送入留置导管,在上胸部、下腹部或股内侧局部后，作一相应切口深达皮下组织后将药盒植入，在穿刺点至药盒处作一皮下隧道，将留置管与药盒连接，最后固定药盒并缝合皮肤,此系统可长期留置，通过局部皮肤穿刺入药盒可持续或间断注射物,创伤小且操作简单，适用于恶性肿瘤的长期化疗,方 法,经皮导管药盒系统植入术方 法,17,经导管药物灌注术-,器械与方法,器械,全植入式导管药盒系统安放,经导管药物灌注术-器械与方法器械,18,药物灌注结合栓塞治疗,化疗性栓塞术：带化疗药物的微囊或微球,已泛指化疗灌注时与各种栓塞剂同时应用或先后注入,主要用于肝癌、肺癌、胃癌、盆腔恶性肿瘤,血流重分布：更多地用于栓塞术,方 法,药物灌注结合栓塞治疗方 法,19,化疗药物,CCNSA：,对癌细胞的杀伤作用较强烈，为剂量依存性药物，宜一次性冲击,IA，,短时间内大剂量药物局部灌注能显著提高疗效，主要有烷化剂、铂类、抗肿瘤抗生素,CCSA：,对癌细胞的杀伤作用相对较弱且缓慢，为时间依存性药物，适宜于持续性,IA，,常用者有氟脲嘧啶、长春新碱、氨甲喋啶与亚硝脲类等药物,常用药物,化疗药物 常用药物,20,化疗药物,几种化疗药物联合使用，可提高疗效和降低肿瘤的耐药性,在联合用药时应以癌细胞的增殖动力学、抗癌药作用机理、药物抗癌谱和药物的毒性四个方面来考虑选择,通常采用24种药物同时给药或交替使用。联合用药时应较单独用药时的剂量减少1/31/2,常用药物,化疗药物 常用药物,21,阿霉素（,Adriamycin, ADR）,为蒽环类抗肿瘤抗生素，对,G,1,和,S,期细胞最为敏感，对,G,2,期也有抑制作用,由肝脏代谢，主要由胆道排泄,可较好地溶于注射用水和非离子型造影剂内，与碘油易成混悬剂与乳剂，特别适用于化疗性栓塞治疗,抗瘤谱广，抗癌活性高，一次性,IA,剂量为2080,mg,不良反应为骨髓抑制、胃肠道反应、心脏毒性、脱发等,表阿霉素与吡柔比星,常用药物,阿霉素（Adriamycin, ADR） 常用药物,22,丝裂霉素（,Mitomycin-C, MMC）,是从链球菌中提取的抗肿瘤抗生素,对细胞周期的,G,1,晚期和,S,期最敏感,注射后由于在肝内代谢，血浆浓度迅速降低,对各种实体瘤有效，特别是对消化道恶性肿瘤有较好的疗效,主要毒性为骨髓抑制和消化道反应，,IA,后可造成靶动脉狭窄或闭塞,常用药物,丝裂霉素（Mitomycin-C, MMC） 常用药物,23,顺氨氯铂（,Cisplatin, CDDP,或,DDP）,顺铂,是金属铂的氯胺铬合物，为目前常用的铂类铬合药物,对,G,1,最敏感,主要通过肾脏排出,抗癌谱较广，适用于多种实体瘤,常与其它药物联用，,IA,剂量为20100,mg，,碘油混悬剂,主要毒性包括,肾功能损害,、骨髓抑制等。肾功能损害与剂量有关，呈累积性，同时静注硫代硫酸钠可减轻其对肾脏的毒性，水化亦有用,卡铂：为第二代铂类抗肿瘤药物,常用药物,顺氨氯铂（Cisplatin, CDDP或DDP）顺铂 常用,24,氟脲嘧啶（,Fluoroucacil,5-Fu）,为抗代谢类抗肿瘤药物，是目前抗癌药物中使用最广的一种，也是联合用药的主要药物之一,为,S,期特异性药物，但对增殖细胞各期均有杀伤作用，静脉灌注或动脉灌注血浓度较稳定,抗瘤谱较广，适用于消化道、盆腔及头颈部恶性肿瘤，常与丝裂霉素、阿霉素等合用,药物毒性出现较晚，主要为食欲减退、恶心呕吐与白细胞减少，常在首次给药后914天最为严重，长期动脉灌注可引起靶动脉狭窄甚至闭塞,常用药物,氟脲嘧啶（Fluoroucacil,5-Fu）常用药物,25,氨甲喋啶（,Methotrexate,MTX）,是抗叶酸制剂，为,S,期特异性药物,静脉注入时约有5070%与血浆蛋白结合，大部分由肾脏排出,对绒毛膜上皮癌疗效显著，对骨肉瘤与脑肿瘤治疗有效，,主要不良反应有：骨髓抑制明显、肝肾功能损害与脱发,常用药物,氨甲喋啶（Methotrexate,MTX）常用药物,26,溶栓药物,血栓溶解主要是血栓内纤维蛋白的溶解,纤维蛋白溶解酶原在纤溶酶原激活剂的激活下转变为纤溶酶，后者能降解纤维蛋白和纤维蛋白原，溶解血栓,纤溶酶原激活剂是对纤溶酶原有特异性的活性蛋白酶，包括链激酶、尿激酶与组织型纤溶酶原激活剂（,t-PA）,等,常用药物,溶栓药物常用药物,27,溶栓药物,血浆活化素原,链激酶 尿激酶,t-PA,纤维蛋白（原）, ,血浆活化素 , , ,纤溶酶原 纤溶酶 ,FDP,(,纤维蛋白降解产物),溶栓药物 血浆活化素原,28,常用药物,溶栓药物,链激酶：不直接激活纤溶酶原，而是通过激活血浆中的活化素原为活化素，后者进一步激活纤溶酶原变成纤溶酶，从而分解形成血凝块的纤维蛋白，产生溶栓作用。其半衰期为1618分钟，存在过敏反应,尿激酶：直接激活纤溶酶原，使之转变成纤溶酶。其半衰期为14分钟，几乎无过敏性,链激酶和尿激酶均为非选择性纤溶酶原激活剂，有出血并发症的可能,常用药物 溶栓药物,29,常用药物,溶栓药物,组织型纤溶酶原激活剂：组织型纤溶酶原激活剂（,Tissue plasminoger activator, t-PA）,，属第二代溶栓药物。,t-PA,有选择性地与血栓表面纤维蛋白结合的能力，结合后复合物对纤溶酶原有很高的亲和力，在局部有效地使纤溶酶原转化为纤溶酶。若,t-PA,用量适当，则血浆中的纤溶酶抑制剂不会被耗竭，不致产生全身纤溶状态,常用药物 溶栓药物,30,常用药物,血管扩张药物,罂粟碱：为一种生物碱鸦片，属非特异性平滑肌松驰剂，能解除内源性或外源性物质引起的平滑肌痉挛。发生作用时间慢，主要用于脑血管痉挛和非闭塞性小肠缺血,妥拉苏林：为,受体阻滞药，直接作用于平滑肌引起短时、强度中等的小动脉扩张，最常用于缓和诱导性痉挛,常用药物 血管扩张药物,31,适应证,恶性肿瘤,血栓形成,动脉痉挛,急性坏死性胰腺炎,消化道出血,适应证 恶性肿瘤,32,临床应用,恶性肿瘤,支气管肺癌,膀胱癌,胰腺癌,与栓塞的结合,临床应用 恶性肿瘤,33,支气管肺癌,基本治疗方法是手术、放疗和化疗,适合外科治疗者应尽早手术，有望治愈,临床发现的病例约有2/3失去手术根治机会,放射治疗和全身化疗已取得一定经验，并有较好疗效,存在问题主要为毒副反应大，或疗效不显著,支气管动脉灌注抗癌药物治疗肺癌，有一定效果，副作用小,综合治疗,支气管肺癌基本治疗方法是手术、放疗和化疗,34,支气管肺癌,适应证,晚期不能手术的肺癌,肺癌虽能手术切除，但有手术禁忌证或不愿手术者,肺癌手术切除前的局部化疗,手术切除后胸内复发或转移者,手术切除后预防性局部化疗,支气管肺癌适应证,35,支气管肺癌,禁忌证,恶液质或有心、肺、肝及肾功能严重障碍者,有高热、感染迹象及白细胞计数低于3,10,9,/,L,者,发生严重脑及全身转移者,严重出血倾向者,支气管肺癌禁忌证,36,支气管肺癌,方法,插管技术：,T,5-6,水平，寻找支气管动脉开口，插右支气管动脉自右后壁至右前壁，插左支气管动脉自左前壁至右侧壁。插入血管开口后，可推注稀释后的造影剂,，,一旦证实导管已插入靶血管后，即进行支气管动脉造影，详细了解肿瘤的血供情况,支气管肺癌方法,37,支气管肺癌,支气管肺癌,38,支气管肺癌,注意事项,支气管动脉插管时操作要轻柔，造影剂浓度不宜过高，用量宜小,支气管动脉,DSA,非离子造影剂,再次化疗灌注间隔时间，以,3,4,周为主,23个疗程,支气管肺癌注意事项,39,支气管肺癌,可结合栓塞,并发症,疗效,支气管肺癌可结合栓塞,40,血栓形成的灌注治疗,脑动脉,冠状动脉,下肢动脉,下肢深静脉,肺动脉,血栓形成的灌注治疗脑动脉,41,脑血栓的灌注治疗,脑血栓形成是急性缺血性脑血管病的一种常见类型,其最常见的病因是动脉硬化和风心,好发部位在大脑中动脉、颈内动脉虹吸部、椎动脉和基底动脉中下段,脑组织对缺血与缺氧非常敏感，在动脉闭塞后,6,小时内，常常看不到明显病变，改变为可逆性的；,8,48,小时出现明显的脑水肿与肿胀，以后发生脑软化、坏死和液化等不可逆性病理改变,脑血栓的灌注治疗脑血栓形成是急性缺血性脑血管病的一种常见类型,42,脑血栓的灌注治疗,理想的治疗方法是早期开通闭塞的脑血管，在缺血脑组织出现坏死之前，及时恢复供血,经静脉给药溶栓，简单易行，但药物到局部的浓度很低，使溶栓作用差且全身副作用较大。从,80,年代初开始，选择性脑动脉急诊溶栓术在全身溶栓术的基础上发展起来，目前已成为治疗急性脑血栓的理想方法之,一,脑血栓的灌注治疗理想的治疗方法是早期开通闭塞的脑血管，在缺血,43,脑血栓的灌注治疗,适应证,颈内动脉或椎基动脉颅内段急性血栓形成，并有明显神经功能障碍,动脉内膜切除术后血栓形成或存在手术难以切除的浮动血块,插管技术中意外造成的血块栓塞,脑血栓的灌注治疗适应证,44,脑血栓的灌注治疗,禁忌证,急性脑血栓形成，临床无明显神经功能障碍者，或有临床功能障碍但发病时间超过48小时者,CT,显示脑缺血区已有大片低密度栓塞灶或存在脑出血灶者,肝功能异常，有出血倾向者,脑血栓的灌注治疗禁忌证,45,下肢深静脉血栓的灌注治疗,下肢深静脉血栓的灌注治疗,46,急性坏死性胰腺炎的灌注治疗,急性坏死性胰腺炎的灌注治疗,47,