内科护理学第二章第八节呼吸衰竭的护理课件

,*,出版社 医学分社,内科护理学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式单击此处编辑母版文本样式,第二章 第八节,呼吸衰竭患者的护理,1,第二章 第八节 呼吸衰竭患者的护理1,1,案例导入,患者,男，,58,岁，小学文化，退休工人，慢性咳嗽，咳痰,7,年，活动后气短，心悸,2,年，发热,3,天，咳黄色脓痰，但不易咳出，查体：,T 38.6,、,P 104,次,/,分、,R 25,次,/BP150/100mmHg,，神志清楚，口唇发绀，呼吸费力，咳嗽无力，双侧下肢水肿，尿少，颈静脉怒张，桶状胸，叩诊过清音，听诊两肺呼吸音减低，两肺干湿罗音，心律齐，未闻杂音，腹部（,-,），膝反射正常，巴氏征（,-,）。患者吸烟史,30,年，几次戒烟均失败，但现在由过去的,30,支,/,日降至,20,支,/,日。既往无心脏病。,实验室检查：血常规：白细胞,11109/L,，中性粒细胞,0.95,血气分析：,PH7.25,，,PaO2 6.7Kpa,，,PaCO2 8Kpa,。,胸片提示：,X,线示右下肺动脉干扩张，右室扩大。,2,案例导入患者,男，58岁，小学文化，退休工人，慢性咳嗽，咳痰,2,问题：,（1）该患者最可能发生了什么问题？其依据是什么？,（2）写出目前存在的最主要的三个护理诊断及其诊断依据。,（3）此患者应采取何种氧疗？为什么？,（4）请写出护理措施。,问题：,3,一、概述,（一）定义：,呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能进行有效的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从而出现一系列病理生理改变和相应临床表现的临床综合症，简称呼衰。,在海平面、静息状态、呼吸空气情况下，当,动脉血氧分压（PaO2）50mmHg,即为呼吸衰竭。,4,一、概述（一）定义：4,4,（二）分类,一）按动脉血气分类,1、I型呼衰：缺氧为主,PaO2 下降，30%,，吸氧亦难以纠正,（5）氧耗量增加,发热、寒战、呼吸困难、抽搐,若有通气功能障碍,低氧血症,（4）肺内动静脉解剖分流增加,10,3、低氧血症和高碳酸血症对机体的影响,1）对中枢神经系统的影响,急性：断,O,2,10,20s,，抽搐、昏迷；,4,5min,不可逆损害,逐渐缺氧：,轻,PaO,2,50,60mmHg,注意力、定向力、智力,中,PaO,2,40,50mmHg,恍惚、谵妄,重,PaO,2,30mmHg,昏迷,20mmHg,数分钟脑细胞不可逆损伤,3、低氧血症和高碳酸血症对机体的影响1）对中枢神经系统的影响,11,2）对循环系统的影响,PaCO,2,轻：脑兴奋性,、抑制皮质活动,中：皮质下层刺激,、皮质兴奋,兴奋、烦躁不安,重：皮质抑制、,CO,2,麻醉,CO,2,麻醉（肺性脑病）,型呼吸衰竭,各种神经、精神症状,早期兴奋、失眠,与低氧、高二氧化碳和酸中毒有关,2）对循环系统的影响,12,2）对循环系统的影响,PaO,2,心率,BP,心率紊乱,肺小动脉收缩,肺动脉高压,PaO,2,（长期）,心肌纤维化,心肌硬化,肺动脉高压,肺心病,PaCO,2,心率,脑、冠状血管、皮下毛细,血管扩张,（,四肢红润，温暖、多汗，感觉头痛）,2）对循环系统的影响,13,3）对呼吸的影响,PaO,2,：,颈动脉窦、主动脉体,外周,化学感受器反射刺激通气,PaCO,2,：,CO,2,强有力的呼吸中枢兴奋剂,随,CO,2,浓度增加，通气量也明显增加。,每增加,1mmHg,，通气量增加,2 L/min,CO,2,过分升高时，反而抑制呼吸中枢,-,通气量下降,3）对呼吸的影响,14,4）对酸碱平衡、电解质的影响,1,、缺氧,-,抑制细胞能量代谢（氧化磷酸化过程抑制）,-,乳酸，无机磷,-,代谢性酸中毒,2,、,CO2,潴留,-,酸中毒钠泵功能障碍,K+,出，,Na+,、,H+,进 高钾血症,4）对酸碱平衡、电解质的影响,15,5）对肝肾功能的影响,缺O2可损害肝细胞，使丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高，随着缺O2的纠正，肝功能可逐渐恢复正常。,当Pa O240mmHg时，当Pa CO265 mmHg时，pH值明显下降，肾血管痉挛，肾血流量减少，引起肾功能障碍,5）对肝肾功能的影响,16,二、护理评估,（一)临床表现,1、急性呼吸衰竭：,1）,呼吸困难 是呼吸衰竭最早出现的症状。常有上呼吸道梗阻，为吸气性呼吸困难，表现为三凹征。,2）,发绀 是缺氧的典型表现。,可在口唇、指甲、舌头等处出现发绀。,3）精神神经症状 急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。,4）循环系统 多数患者有心动过速。,5）消化和泌尿系统症状 严重呼吸衰竭可损害肝、肾功能。,17,二、护理评估（一)临床表现17,17,二、护理评估,（一)临床表现,2、慢性呼吸衰竭：,1）呼吸困难,最早、最突出的症状,，可出现呼吸频率、节律和深度的改变。表现为呼吸浅促、点头、提肩呼吸，或出现“三凹征”。严重者，有呼吸节律的改变，呈潮式、间歇或抽泣样呼吸。,2）发绀 是缺氧的典型症状。,18,二、护理评估（一)临床表现 18,18,3）精神神经症状 多表现为智力或定向功能障碍。二氧化碳潴留常表现出先兴奋后抑制的症状，兴奋症状包括多汗、烦躁不安、白天嗜睡、夜间失眠等；,二氧化碳潴留加重时，中枢神经系统则表现出抑制作用，病人出现神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、昏迷等称“肺性脑病”,。,4）心血管系统症状,P,a,O,2,+P,a,CO,2,HR CO Bp,肺动脉压,右心衰竭,P,a,O,2,酸中毒,心肌损害,Bp,心律失常 心脏停搏,3）精神神经症状 多表现为智力或定向功能障碍。二氧化碳潴留,19,并发症：,严重呼吸衰竭可损害肝、肾功能，可出现转氨酶、血尿素氮升高，甚至黄疸、蛋白尿、氮质血症等；,损害胃肠粘膜，发生充血水肿、糜烂、渗血，可引起上消化道出血，少数可出现休克及DIC等。,并发症：,20,二、护理评估,（二）辅助检查,1、血气分析 常以,动脉血气分析结果作为诊断呼吸衰竭的重要依据。,2、痰液检查 有利于确诊病因。,3、其他 肺功能检查、影像学检查、肝肾功能可为诊断提供依据。,21,二、护理评估（二）辅助检查21,21,二、护理评估,（三）心理-社会状况,脑细胞缺氧时，病人的意识状态发生改变，记忆、思维、定向力、性格、行为等出现一系列精神紊乱，生活自理能力减低或完全丧失，需要依赖于医护人员提供帮助和照顾。,22,二、护理评估（三）心理-社会状况22,22,三、治疗原则,1、急性呼吸衰竭,（1）保持呼吸道通畅,（2）氧疗,（3）增加通气量,呼吸兴奋剂,机械通气,（4）纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱。,23,三、治疗原则1、急性呼吸衰竭23,23,三、治疗原则,2、慢性呼吸衰竭,（1）氧疗,（2）机械通气,（3）抗感染,（4）呼吸兴奋剂的应用,24,三、治疗原则2、慢性呼吸衰竭24,24,四、护理诊断,1、气体交换受损 与呼吸衰竭有关。,2、清理呼吸道无效 与呼吸功能受损、呼吸道分泌物黏稠积聚有关。,3、有感染的危险 与使用呼吸机有关。,4、急性意识障碍 与缺氧、二氧化碳潴留有关。,5、生活自理能力缺陷 与意识障碍有关。,6、潜在并发症：水、电解质紊乱，上消化道出血、肺性脑病。,25,四、护理诊断25,25,五、护理目标,1、病人呼吸困难缓解，发绀减轻或消失。,2、气道通畅，痰能排出，痰鸣音明显减少或消失。,3、病人精神状态好转，神志逐渐清醒。,4、能够与医护人员有效沟通，并积极配合治疗护理。,5、各种紊乱得以纠正，并发症能被及时发现并采取相应措施。,26,五、护理目标26,26,六、护理措施,（一）一般护理,1、休息与活动,安排患者住在呼吸监护室或单人病房，协助病人取半卧位，以利于增加通气量。注意室内空气清新、温暖，定时消毒，防止交叉感染。,2、饮食、给与低碳水化合物、高蛋白、高脂肪、适量维生素易消化饮食，宜少食多餐。能经口者给予半流质或流质饮食，危重患者常规鼻饲或静脉营养。,27,六、护理措施（一）一般护理 27,27,六、护理措施,（二）病情观察,注意观察患者的血压、意识状态、呼吸频率，昏迷患者检查瞳孔大小、对光反射、肌张力、腱反射病理特征。随时发现病情变化，及时报告医生。加强安全防范措施。因患者常有烦躁、抽搐、神志恍惚等现象，故应加强安全防范措施，如加床栏等，以防受伤。,28,六、护理措施（二）病情观察28,28,六、护理措施,（三）对症护理,1、氧疗的护理：对于型呼吸衰竭，应低流量低浓度持续给氧对型呼吸衰竭，应予以高浓度吸氧（35%），使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上。,2、体液失衡的护理：定期进行血气分析和血生化检查，根据血气分析结果判断酸碱失衡情况。,3、保持呼吸道通畅：,29,六、护理措施（三）对症护理29,29,六、护理措施,（四）药物护理,1、抗生素,呼吸道感染是呼吸衰竭最常见的诱因，根据痰细菌培养和药敏试验结果，可以选择有效的抗生素积极控制感染。,2、呼吸兴奋剂,尼可刹米（可拉明）是目前常用的呼吸中枢兴奋剂，可兴奋呼吸中枢、增加通气量并有一定的苏醒作用。使用中应保持呼吸道的通畅，密切观察药物的反应，及时调整用药量和给药速度。对烦躁不安、失眠患者，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。,30,六、护理措施（四）药物护理30,30,六、护理措施,（五）心理护理,护士在解除患者疾苦的同时，要多了解和关心患者，特别是对于建立人工气道和使用呼吸机治疗的患者，应加强巡视和床旁照料，通过语言或非语言交流方式与患者沟通，给患者以安全感，取得患者信任和合作。,31,六、护理措施（五）心理护理31,31,六、护理措施,1、疾病知识指导 指导患者及家属了解本病发生的发生机制、诱发因素、发展和转归。鼓励病人进行呼吸肌锻炼。加强耐寒锻炼，教会病人和家属有效咳嗽、咳痰的技术和家庭氧疗法。嘱其遵医嘱用药。加强营养，合理膳食，达到改善体质目的。,2、生活指导 指导患者注意休息，劳逸结合，生活要有规律。避免各种引起呼吸衰竭的诱因。告诫患者若痰液增多且颜色变黄、咳嗽加剧、气急加重或出现神志改变等病情变化时，应尽早就医。,32,六、护理措施1、疾病知识指导 指导患者及家属了解本病发生的,32,谢谢聆听！,谢谢聆听！,33,