结肠直肠淋巴流向课件

,（,27,）,张金杰,结肠、直肠淋巴流向（,2,）,结肠淋巴流向,结肠淋巴浸润的临床问题,1,、粘膜下丛组织的浸润；,肠壁内浸润问题,2,、肌从的浸润；,3,、浆膜下丛的浸润。,4,、从结肠上淋巴结开始何时何处引流到结肠旁淋巴结；,沿动脉淋巴流向问题,5,、沿边缘动脉淋巴流向中，向远位结肠动脉流入点引,流的淋巴流向；,6,、越过结肠动脉流入点，进而继续沿边缘动脉的淋巴,流向,;,7,、从沿着结肠动脉淋巴引流途中或从中间淋巴结流向,其他方向的淋巴流向，尤其是在融合筋膜形成部位,淋巴流向问题；,8,、从其他区域引流淋巴液的合流问题。,9,、主淋巴结附近淋巴流向分散引流状态；,10,、,如何解释淋巴管未必通过这些淋巴结，即淋巴流向必须按着这些淋巴结 站顺次通过，或不按站顺序通过，也就是跳跃转移问题。,肠管壁内淋巴管浸润,3cm 2 1 0 0 1 2 3cm,肛门侧 口侧,观察切片，检查在肠壁哪一层（粘膜、固有肌层、粘膜下层、肌层及浆膜层）， 离原发灶多大距离的淋巴管可见癌细胞。,可见粘膜下组织浸润大多数，也有可见浆膜下层浸润。,组织切片可见超过,1cm,的浸润少见，极个别可达,2cm,，超过,3cm,的是极个别病例，只是在弥漫浸润性癌可以见到。,向肛侧和口侧距离无差别。,粘膜层,固有肌层,粘膜下层,肌层,浆膜层,肛管轴淋巴流向和中枢轴淋巴流向,超越主干动脉流入点而并行的淋巴流向,肠系膜上动脉,肠系膜下动脉,N-,肿瘤,22.2(47/212),22.4(82/366),N-5.0cm,16.0(34/212),14.5(53/366),N-10.0cm,9.0(19/212),6.3(23/366),N-,中间淋巴结,14.6(31/212),12.6(46/366),N-,主要淋巴结,7.5(16/212),4.9(18/366),超过,N-10.0cm,0.9(2/212),0.5(2/366),转移率,不区分肛侧、口侧，主干动脉流入点未必再肿瘤位置，各淋巴结群的转移率以最远位转移例数计算,肠系膜上动脉起始部周围的淋巴流向,到达,Henle,静脉干的淋巴液流向深部穿过后腹膜下筋膜到达肠系膜上动脉起始部,回淋巴流向肠,空场淋巴流向,胃幽门淋巴流向,横结肠淋巴流向,向门,V,、肝内淋巴流向,胰头淋巴流向,M:,右结肠淋巴的主要引流途径,门静脉原丛次不变走向胰腺背面,肠系膜上动脉起始部周围的淋巴流向,肠系膜下动脉起始部周围的淋巴流向（,1,）,沿肠系膜下,V,淋巴流向,直肠淋巴流向,M:,左结肠淋巴引流主要途径,降结肠淋巴流向左结肠,A,，乙状结肠淋巴流向乙状结肠,A,，流向肠系膜下,A,干及其周围。此区域除直肠的淋巴流入外，没有其他区域淋巴液流入，直到肠系膜下,A,起始部。但在肠系膜下,A,起始部周围，有许多分支流向腹主,A,周围，范围也很广。多数淋巴流向集合到左结肠,A,分支部，从这开始分流，一部分在左结肠,A,分支部从更末梢处分流向腹主,A,周围。,左结肠,A,距其起始部,2-3cm,的末梢与肠系膜下,V,上方交叉。这里常有淋巴结，可认为沿左结肠,A,的淋巴流向一部分在这里分流，沿肠系膜下,V,上行，流向胰腺后面。这个流向是否存在，还在争论。,从侧面观察肠系膜下,A,起始部周围，汇集到左结肠,A,分支部淋巴流向沿左结肠,A,贯穿后腹膜下筋膜，进而穿过腹下神经从、腰内脏神经等植物神经纤维群间，流向腹主,A,周围。一部分在左结肠,A,分支前穿过这些筋膜，神经纤维，流向腹主,A,周围。这里有必要理解起始部周围分流范围大小。,如前所述，可理解为沿肠系膜下,V,淋巴流向保持在后腹膜下筋膜上方沿浅丛水平不变，走向胰腺后方。,肠系膜下动脉起始部周围的淋巴流向（,2,）,左图是,Villemin,等所作，是论述肠系膜上,V,系统和肠系膜下,A,系统淋巴流向分水岭。降结肠（本图示降结肠上部）淋巴流向沿左结肠,A,后，分为肠系膜上,A,系统和肠系膜下,A,系统两部分。且以连续箭头表示总体上从肠系膜上,A,系统流向肠系膜下,A,系统淋巴流向强度。观看此图动脉分支，从长的左结肠动脉中出现向肠系膜上,A,系统的吻合支（,Riolan,温和支）为特征。沿这吻合支有一部分淋巴液上行。,右图（高桥）示，如吻合支在左结肠,A,更中枢侧，并以,Villemin,分流原则为基础，一部分淋巴液沿肠系膜下,V,上行，左结肠,A,和肠系膜下,V,以一定距离并行，有时也称这部分为,Treitz,血管弓。可认为沿肠系膜下,V,淋巴流向存在其方向性由左结肠,A,分支状况以及吻合支的有无所左右，今后有待于这样观点的研究观察。,肠系膜下静脉存在的淋巴流向,Villemin,高桥,肠系膜下动脉起始部周围的淋巴流向（,3,）,形成跳跃转移的解剖学基础,一般认为癌细胞进入淋巴液，从肠壁到淋巴结之间逐渐顺次逐站通过其间存在的淋巴结形成转移。按照结肠上淋巴结，结肠旁淋巴结，中间淋巴结，主淋巴结的顺序形成转移为原则，如果越过其间的几个淋巴结，或下位淋巴结群未形成转移，在上位（更中枢）淋巴结群形成转移，即形成跳跃转移。其形成机制有癌细胞通过中间存在的淋巴结，或同过淋巴结迂回路径,2,种观点。,还有一种观点即如图所示。肠壁上,1,根淋巴管汇集淋巴液范围为最小单位，肠壁由许多单位领域集合而成，每个单位走出一根淋巴管，从此走出众多淋巴管在肠旁淋巴结群内有最初的中介淋巴结或淋巴管到中间淋巴结群内具有最初的中介淋巴结（,d,、,f,领域）。可认为少数淋巴管最初的中介淋巴结位于主淋巴结群内（,g,领域）。这就说明可以理解进入淋巴液的癌细胞可能在最初几个中介淋巴结内形成转移，却在临床上可见跳跃转移现象。,直肠淋巴流向,Gerota,和,Poirier,Gerota,在,1895,年在,20,例解剖尸体（多半,1,岁以下）直肠肛管内注入水银观察淋巴管、淋巴结，然后作为,3,条路经分别命名：痔下淋巴管、痔中淋巴管、痔上淋巴管。分别流向腹股沟、盆侧壁、和直肠上动脉淋巴结。因水银不能充分进入淋巴管且易漏出，尚不能充分定位每个淋巴路径的局部解剖学位置。,此后，不断研究新的注射液，如,Gerota,注射液被广泛应用到淋巴流向研究中。此图是,1901,年,Poirier,所作试验，这里已经把盆侧壁淋巴流向区分为,3,个方向，即从前列腺、膀胱到闭孔动脉的淋巴流向，沿直肠中动脉的侧方淋巴流向，骶正中骶外侧动脉的后方淋巴流向。,Miles,理解的淋巴流向,1,、下方输出：横行坐骨直肠窝处的脂肪组织伴随痔下血管经阴部管回流到卡内淋巴结。,2,、侧方输出：位于肛提肌和盆筋膜之间的淋巴从，进入经位于闭孔上界的闭孔淋巴结，再伴随髂外血管引流至髂内淋巴结和髂总淋巴结。,3,、上方的主要输出：伴随痔上静脉，进入直肠后淋巴结，最后汇入左髂总动脉分支处和位于中央的腰动脉淋巴结群。,小结,Villemin,的直肠淋巴流向和,Bacon,应用,1925,年,Villemin,等用注入法进行直肠淋巴流向的研究，归纳直肠淋巴流向蒂部分别为上、中、下三个方向。上方为肠系膜下动脉；中方向为沿骶正中、骶外侧和直肠中动脉；下方为向腹股沟方向的淋巴流向。,Villemin,等研究的另外一个特征把直肠分为上部和下部，并指出上部和下部淋巴回流方向不同，上部仅向上部回流，下部向上、下都回流。,仙波的研究和久留的临床应用,仙波,(,仙波论文,1927,年,),用,Gerota,液注射到,204,例胎儿解剖标本直肠各部位，解剖后图示：上方流向肠系膜下动脉、到达其起始部，沿骨侧壁淋巴管也可作为侧方淋巴流向。详细描绘其中一些沿骶正中、骶外侧动脉，沿髂内动脉个分支上行，从髂总动脉到腹主动脉周围的淋巴结。作为下方可描述为坐骨直肠窝流向腹股沟的淋巴结。,仙波原图特征,:,以局部解剖学方法研究了沿盆侧壁淋巴管并正确的加以描绘，沿骶正中、骶外侧动脉，沿直肠中、直肠下、膀胱下动脉的淋巴管，上行到髂内动脉周围。另一部分到达闭孔动脉周围。和,Villemin,图比较，更详细描绘各动脉分支末梢和其伴行淋巴管。,仙波论文另一个特征正确的确定了每个淋巴结在直肠内引流区域，及直肠内淋巴液分别汇集到的淋巴管。,1,、从直肠上动脉沿肠系膜下动脉的直肠膨大部分，即肛管上部。,2,、从直肠中动脉到髂内动脉是直肠膨大部下部和肛管上部。,3,、从直肠下动脉到髂内动脉是肛管上部。,4,、沿骶正中、骶外侧动脉是直肠膨大部下部后壁。,5,、流向腹股沟淋巴结是肛管周围皮肤（齿状线以下）。,Blair,的原图,仙波的图很长时间不被欧美所了解，现在欧美非常了解的是,Blair,的图。,Blair,图正确记载了,3,个淋巴流向和其他引流区域、路径，但没有表示这些解剖位置的图解说明，由于,Blair,图形解剖学上认识欠缺，导致欧美对侧方淋巴引流认识浅薄，因此可以认为至今还不能进行正确的淋巴结清扫。,由于这些差别，现在欧美和日本对直肠淋巴结清扫的不同，这将在以后的章节中涉及。,直肠淋巴流向的临床问题（,1,）,-,壁内浸润和,3,个方向淋巴流向强度,在肿瘤的口侧、肛侧边缘各个区分,1cm,、,2cm,、,3cm,以内切断观察癌细胞浸润到各分区比例，在口侧、肛侧见浸润,1cm,以内,30%,左右，超过,1cm,为,5%,左右，极少数超过,2cm,，超过,3cm,是例外情况。口侧浸润比肛侧稍强，这里应考虑标本,20%-30%,的收缩率 ，以预示活体的浸润距离。,以占据直肠下部,614,例直肠癌为对象，以上方、侧方、下方的转移率推测各个方向淋巴流向强度，可见某一个方向转移的是,298,例，其中上方是,46.3%,侧方是,14.7%,上方是侧方的,3,倍，下方转移率是,2.8%,肿瘤仅占肛管以内的,10%,，进而占据齿状线下放的为,21.5%,可以理解为下方色淋巴引流区域为在齿状线以下的肛管。,直肠淋巴流向的临床问题（,2,）,-,淋巴分流,作为结肠淋巴流向问题之一，指出主干动脉起始部的主淋巴结附近，存在分散的淋巴流向。,在直肠淋巴流向中，问题是肠系膜下动脉周围和从髂内动脉起始部到髂总动脉部分，可见相当广的范围内有直接流向腹主动脉周围的淋巴管。,关于后者可以认为经直肠中动脉周围主要路径外，存在从直肠直接流向髂内动脉上部，髂总动脉周围淋巴管。须注意这些淋巴管都穿过后腹膜下筋膜，这也提示从直肠开始主要路径引流发生变化，在这种情况下会产生穿过这些筋膜有较强的淋巴流向的可能性。,直肠淋巴流向的临床问题（,3,）,-,淋巴引流的混合流入,侧方淋巴流向的临床问题,-,清扫手技和分组,清扫手技大致分为两类，沿膜的剥离和沿血管的剥离。,沿膜的剥离进行侧方清扫，剥离界面是动脉表面顶点。可把淋巴结分为二群,(,上图,),，沿动脉剥离层，玻璃境界可以超过动脉，动脉周围淋巴结可概括为一群。（下图）淋巴流向研究中常论述临床研究方法的重要性。须知到临床研究结果由于剥离手技不同而各异。在两图中可以理解各分区（,A,B1,B2,C1,C2,D,）的大小范围可以很大不同。,侧方淋巴流向的临床问题,-,侧方淋巴结群的群分组,目前有,2,种分类方法。用同一名称表示一组淋巴结时应包含淋巴结群大小，范围不同，希望能确定髂内动脉淋巴结群、闭孔神经周围（膀胱侧腔,),、髂外动脉周围淋巴结群范围的不同。,以膜完成剥离以动脉的顶点为界，各动脉周围淋巴结群分为内侧群和外侧群；因此，闭孔淋巴结群应包括髂内动脉外侧和髂外动脉外侧群，具有更广的范围。沿着动脉进行剥离，当然区分各动脉内外侧很难，动脉周围概括为一群。因此这时闭孔动脉淋巴结范围缩小，更向下方移动,(,肛门侧的原则,),。,阅读论文时，有必要不断确认表示淋巴结群是何种范围；自己整理淋巴结时，不拘于自己清扫手技，掌握并正确地记载淋巴结的位置。,