危重病人护理理论和技术操作

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者护理常规及技术规范和流程,学习内容：,危重病人定义与特征,病情观察,危重病人的抢救,患者突然发生猝死的应急预案,生命体征不稳定，病情变化快,两个以上器官、系统功能不稳定、减退或衰竭,病情严重，随时可能会发生生命危险的病人。,一、危重病人的定义：,病情重、身体虚弱。,病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。,多有不同程度的意识障碍。,一般都是卧床病人。,一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。,多有食欲不振或不能进食。,危重病人的特征：,二、病情观察：,病情观察的意义,护理人员应具备的条件,病情观察的内容,病情观察的方法,（一）病情观察的意义,及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。,（二）护理人员应具备的条件,知识,责任心,能力,五勤,勤巡视（腿勤）,勤观察（眼勤）,勤询问（嘴勤）,勤思考（脑勤）,勤记录（手勤）,（三）病情观察的内容：,1,、一般情况,2,、生命体征,3,、意识状态,4,、瞳孔,5,、自理能力,6,、心理状态,7,、治疗后反应的观察,面容与表情,饮食与营养,姿势与体位,皮肤与粘膜,休息与睡眠,呕吐物,排泄物,治疗后反应,1,、一般情况观察：,2,、生命体征的观察：,体温的变化：,体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于,35.O,，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。,脉搏的变化：,应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于,60,次分或高于,140,次分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化。,呼吸的变化：,应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于,40,次分或低于,8,次分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。,血压的变化：,应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于,70mmHg,或脉压低于,20mmHg,，多见于休克病人；如收缩压持续高于,180mmHg,或舒张压持续高于,100mmHg,，是重度高血压的表示。,意识状态：,是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态,。,正常人应表现为意识清晰，反应敏捷、准确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物判断力和定向力正常。,意识障碍（异常）：,是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。,任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时，都可出现意识障碍。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。,意识障碍多由于大脑及脑干损害所致，严重的意识障碍表现为昏迷，,3,、意识状态的观察：,意识障碍,一般可分为：,1,、嗜睡,：,是最轻的意识障碍。,患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝刺激去除后又很快入睡。,2,、意识模糊：,其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有,错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱,。,3,、昏睡：,患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激,可被唤醒,，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。,4,、昏迷：,最严重的意识障碍,，,按其程度可分为：,（,1,）,浅昏迷,：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，,对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可反射有痛苦表情及躲避反应,。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。,（,2,）,深昏迷,:,意识完全丧失，对各种刺激均无反应,。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。,谵妄：,也是意识障碍的一种,临床表现：,为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（如幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。,定义：,还有,一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。,病因,：,由于病因不同，有些患者可以康复，也有一些可发展为昏迷状态。,1,、重症急性感染如：败血症、脑炎、伤寒、颅脑感染（脑炎）等。,2,、内分泌与代谢障碍如：尿毒症、肝性脑病、甲状腺功能减退等。,3,、心血管疾病如：中毒休克、心律失常等。,4,、水、电解质平衡紊乱如：低钠血症等。,5,、外源性中毒如：安眠药、酒精、一氧化碳、吗啡等中毒。,6,、物理性及缺氧性损害如：高温中暑、触电等。,7,、颅脑非感染性疾病如：脑出血、脑肿瘤、脑震荡、癫痫等。,意识障碍伴随症状,：,伴随不同的症状可见于不同的疾病,1,、,意识障碍伴发热,：先发热后有意识障碍可见重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。,2,、,意识障碍伴呼吸缓慢,：是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒、银环蛇咬伤等。,3,、,意识障碍伴瞳孔散大,：可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒及癫痫、低血糖症状等。,4,、,意识障碍伴瞳孔缩小,：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒。,5,、,意识障碍伴心动过缓,：可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒。,6,、,意识障碍伴高血压,：可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。,4,、瞳孔的观察：,瞳孔的形状,瞳孔的大小,瞳孔对光发反射,瞳孔的形状及大小,:,瞳孔的大小：,正常瞳孔：,在自然光线下，瞳孔直径,3-4mm,，双侧等大等圆，边缘整齐。,青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形；虹膜粘连时形状可不规则,异常瞳孔,：,病理情况下，瞳孔直径,小于,2mm,称为,瞳孔缩小,，,小于,1mm,为,针尖样瞳孔,。 瞳孔直径,大于,5mm,称为瞳孔散大,。,注：,引起瞳孔大小改变的因素很多，生理情况下，婴幼儿和老年人瞳孔较小，在光亮处瞳孔较小，青少年瞳孔较大，兴奋或在暗处瞳孔扩大。,瞳孔缩小：,双侧：,常见于有机磷农药（,针尖样瞳孔,）、氯丙嗪、吗啡等药物中毒；,单侧：,提示同侧小脑幕裂孔疝早期。,瞳孔扩大：,见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。,双侧,：颅内压增高、阿托品中毒等。,单侧：,同侧小脑幕裂孔疝的进展期。,病理情况下,：,瞳孔对光发反射：,检查方法：,用拇指和示指把上下眼睑分开，露出眼球，用聚光电筒直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应。正常情况下，双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去光源后又迅速复原，称为对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后，其大小不随光线的刺激而变化，称为对光反应消失，常见于深昏迷或危重病人。,5,、自理能力的观察：,通过观察病人的活动能力，可了解病人的自理程度，以确定需要帮助的等级。,6,、心理状态的观察：,心理活动变化分为五个阶段：,否认、愤怒、妥协、抑郁、接受,1.,否认期,不承认自己病情的严重，对可能发生的严重后果缺乏思想准备。总希望有治疗的奇迹出现以挽救死亡。有的病人不但否认自己病情恶化的事实，而且还谈论病愈后的设想和打算。也有的病人怕别人悲痛，故意保持欢快和不在乎的神态，以掩饰内心的极度痛苦。对于这样的病人，,护士,应当劝说家属不可当着病人面表现出难过，即使这样彼此心照不宣。也可使病人得到心理上的满足。,2.,愤怒期,度过了否认期，病人知道生命岌岌可危了，但又禁不住地想：这种致死的病为什么落在自己身上！怨自己命不好。表现得悲愤、烦躁、拒绝治疗，甚至敌视周围的人，或是拿家属和医务人员出气，借以发泄自己对疾病的反抗情绪，这是病人失助自怜心理的表露。,护士要谅解宽容病人，真诚相待，说服家属不要计较和难过，并与医护合作，帮助病人度过愤怒期。,3.,妥协期,病人由愤怒期转入妥协期，心理状态显得平静、安详、友善、沉默不语。这时能顺从地接受治疗，要求生理上有舒适、周到的护理，希望能延缓死亡的时间。,护士就尽量地安慰病人，为之解除疼痛，缓解症状，使病人身心舒适。,4.,抑郁期,病人已知道自己面临垂危，表现了极度伤感，并急于安排后事，留下自己的遗言。大多数病人在这个时候不愿多说话，但又不愿孤独，希望多见些亲戚朋友，愿得到更多人的同情和关心。,护士要同情病人，尽量满足病人的需求，允许亲人陪护和亲友探望，让病人同亲人在一起度过不可多得的时刻。嘱咐亲人要控制情感，不要再增加病人的悲痛。,5.,接受期,这是垂危病人的最后阶段。病人心里十分平静，对死亡已充分准备。也在的临终前因疼痛难忍而希望速死。如有一位仅,28,岁的青年，从事,X,线专业工作，因防护不善而患了放射病，由于极度疼痛，几次想自杀。有些人病情虽很严重，意识却十分清醒，表现得留恋人生，不愿死去。如有一位,23,岁的姑娘，患卵巢癌，肝转移，死前头脑清醒，含泪说：“我愿意活下去，我还年轻，我需要工作,”,。,7,、治疗后反应的观察：,抢救工作的组织管理,抢救设备的管理,危重病人抢救的护理,常用抢救技术与操作,四、危重病人的抢救,抢救工作的组织管理,指定抢救负责人，组成抢救小组,制定抢救方案,做好查对工作和抢救记录,安排护士参加医生组织查房、会诊。病例讨论,抢救室内应备有完整的抢救器械和药品,抢救用物使用后，要及时清理，归还原位和及时补充，并保持清洁,做好交接班工作,三、危重病人的抢救护理,1,、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。,2,、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。,3,、迅速建立静脉通路,，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。,4,、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每,15-30,分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。,9,、,加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：,（,1,）,眼部护理,：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。,（,2,）,口腔护理,：每天,2-3,次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。,（,3,）,皮肤护理,：,每,1-2,小时翻身一次,，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。,（,4,）,保持肢体良好的功能位,，适当应用体位垫，每,2,小时按摩肢体,1,次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。,（,5,）,预防泌尿系感染：,有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日,2,次，必要时给予膀胱冲洗。,10,、保持大便通畅,，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。,11,、做好心理护理,，限制探视人员。,12,、严格执行交接班制度，做到床头交接班。,5,、,保持呼吸道通畅,：,是关键,定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。,6,、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。,7,、,确保病人安全：,对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤,。,8,、,补充营养和水分,：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。,常用抢救技术,基本生命支持,简易呼吸器的使用,氧气吸入,法,吸痰法,洗胃法,人工呼吸机的使用,（一）基础生命支持,指征：,呼吸骤停,心脏骤停,2005,年的四早生存链改为五个链环：,一、早期识别与呼叫,二、早期心肺复苏,三、早期除颤,/,复律,四、早期有效的高级生命支持,五、新增环节,心脏骤停后的综合管理,（一）心脏骤停的识别,三无,1,、无意识,判断方法：轻轻摇动患者双肩，高声呼喊,“,喂，你怎么了？,”,如认识，可直呼其姓名，如无反应，说明意识丧失。,2,、无脉搏,判断方法：用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移,2-3cm,，在胸锁乳突肌内侧触摸颈动脉是否有搏动。,注：,检查时间不要超过,10s,，如,10s,内不能明确感觉到脉搏，则应开始胸外按压。,3,、无呼吸,判断方法：不再推荐通过,“,一听二看三感觉,”,来评估呼吸。,一、早期识别与呼叫,（二）呼叫急救系统,一旦发现患者无意识、无脉搏、无呼吸，则可判定发生心脏骤停，立即高声呼唤其他人前来帮助救人，并尽快拨打急救电话,120,或附近医院电话。如现场只有一个抢救者，则先进行,1,分钟的现场心肺复苏后，再联系求救。,心肺复苏,（,CPR,）,：,2010,年新指南心肺复苏操作顺序发生了变化：由,A-B-C,改为,C-A-B,，即：,胸部按压（,C,，,compression,）,开放气道（,A,，,airway,）,人工呼吸（,B,，,breathing,）,除颤,二、早期心肺复苏,1,、体位：患者仰卧位于硬质平面上。患者头、颈、躯干平直无扭曲。,2,、按压部位：胸骨中下,1/3,交界处或双乳头与前正中线交界处。,3,、按压方法：按压时上半身前倾，双肩正对患者胸骨上方，一只手的掌跟放在患者胸骨中下部，然 后 两 手 重 叠，手指 离 开 胸 壁，双 臂 绷直，以 髋 关 节 为 轴，借 助 上 半 身 的 重 力 垂 直 向下 按 压。每次抬起时掌根不要离开胸壁，并应随时注意有无肋骨或胸骨骨折。,注意,：一 手 的 掌 根 部 放 在 按 压 区，另一手掌根重叠放于手背上，使第一只手的手指脱离胸壁，以掌跟向下按压。,4,、按压频率：至少,100,次,/,分,。,5,、按压幅度：,至少,5cm,或者胸廓前后径的,1/3,，压下与松开的时间基本相等，压下后应让胸廓充分回弹。,6,、按压职责更换：每,2min,更换按压者，每次更换尽量在,5s,内完成。,（一）胸外按压,（,C,，,compression,）,只要判断心脏骤停，应立即进行胸外按压，以维持重要脏器的功能。,去除气道内异物：开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。,1,、仰额,-,抬颏法：,用一只手按压伤病者的前额，使头部后仰，同时另一只手的食指及中指臵于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,2,、,双,下,颌,上,提,法 （颈椎损伤时）：,将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放臵在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，,用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。此方法难以掌握，且常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议非医务人员采用。,当双下颌上提法不能保证气道通畅时仍应使用仰头抬颌法。,（二）开放气道,1,、口对口人工呼吸方法：,（,1,）开放气道,（,2,）用按于前额的手的食指和拇指捏紧患者鼻孔。,（,3,）正常吸气后紧贴患者的嘴，要把患者的口部完全包住。,（,4,）缓慢向患者口内吹气（,1,秒以上），足够的潮气量以使得患者胸廓抬起。,（,5,）每一次吹气完毕后，应与患者口部脱离，抬头看患者胸部。,（,6,）吹气时暂停按压，吹气频率,10-12,次,/,分，按压,-,通气比率为,30,：,2,。,2,、口对鼻人工呼吸,在某些患者口对鼻人工呼吸更有效。如患者口不能张开（牙关紧闭）,、口部严重损伤，或抢救者不能将患者的口部完全紧紧地包住。,（三）人工呼吸,简易呼吸器,（,球囊面罩,）,目的：,维持和增加机体通气量,纠正威胁生命的低氧血症,适用于：,呼吸停止的抢救,呼吸衰竭的抢救,（,1,）体位：患者头后仰体位，抢救者位于患者头顶端。,（,2,）手法：,E-C,手法固定面罩。,E,：左手中指、无名指和小指放在病人下颌角处，向前上托起下颌，保持气道通畅。,C,：左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩不漏气。,用右手挤压气囊。（,3,）通气量：潮气量约需,500-600ml,，即,1L,气囊的,1/2,，,2L,气囊的,1/3,，充气时间超过,1s,，使,胸,廓扩张。,1/2,，,2L,气囊的,1/3,，充气时间超过,1s,，使,胸廓扩张。,注意事项：,人工呼吸每次吹气量大约,700,1000ml,，每次吹气持续时间,2s,以上,检查颈动脉要迅速，时间不能超过,10s,胸外心脏按压部位的确定要迅速、准确,成人胸外心脏按压频率,100,次,/,分，按压深度,5cm,胸廓前后径的,1/3,，胸部按压与人工呼吸比例为,30,：,2,操作时避免并发症的发生,心肺复苏过程中密切观察病人心肺复苏的有效指征。,胸外按压时尽可能减少中断：每次更换按压者应在,5s,内完,成,（一）氧气吸入术,氧气吸入术是常用的急救技术之一，通过给氧，可以提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正各种原因所造成的缺氧。,给氧的标准与适应证：,（,1,）给氧的标准,（,2,）氧气吸入的适应证,肺活量减少,心肺功能不全,各种中毒引起的呼吸困难,昏迷病人 如脑血管意外、颅脑损伤等。,鼻导管法,面罩法,氧气枕法,头罩式,氧气吸入方法,氧疗的副作用及其预防,:,氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥 、眼晶状体后纤维组织增生呼吸抑制,吸痰术,:,（,1,）电动吸引器吸痰法,注意事项：,严格执行无菌操作，治疗盘内吸痰用物应更换,12,次,/d,，吸痰导管每次更换，做好口腔护理。,定时吸痰，当发现喉头有痰鸣音或排痰不畅，应及时抽吸。,气管切开吸痰法,:,注意事项：,若缺氧病人吸痰前以预先供氧，如病情需要，可按照步骤重复吸引，但最多不超过,4,次，重复吸痰中间应充分给氧后再吸痰。,操作时必须严格执行无菌操作，吸痰管、手套、吸痰溶液及容器必须每次更换，避免因操作不当而引起交叉感染。,操作时注意动作轻、快，避免损伤气管粘膜。,吸引器各管道连接要准确、无漏气，吸引瓶及时倾倒，液面不能超过瓶体的,2/3,，每天要消毒。,使用人工呼吸机病人，吸痰后与呼吸机连接，调节好参数，气管切开处的敷料及时更换，每次吸痰后检查敷带松紧度。,洗胃术,1,）口服催吐法,2,）漏斗胃管洗胃法,3,）电动吸引器洗胃法,4,）自动洗胃机洗胃法,5,）注洗器洗胃法,人工呼吸器的使用,接通电源，调节呼吸机预置参数，开机。,使呼吸机与病人气道紧密联接。,观察病情及呼吸机运行情况。若病人两侧胸壁运动对称,呼吸音一致,且机器与病人的呼吸同步,则提示呼吸机已进入正常工作,.,根据病情调节呼吸机各参数,监护操作步骤：,各种监测仪器设备组成不同，操作步骤,及程序亦不尽相同，但大体包括如下：,打开电源检测导线，接心电监护电极,仪器和清理好皮肤后的患者连接,选择各种监测参数,调节监测参数和各种监测条件,开启报警功能、选择报警参数,持续荧光屏滚动监测和（或）走纸记录心电图分析,及时记录监测结果,左黑右白,红左下,绿右下,棕色在中间,电极片位置：,掌握危重患者的抢救技术及理论,熟练操作各种抢救技术,小结：,希望大家都能,