危重患者识别和处理ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者识别和处理,危重患者识别和处理,1,认识危重患者的早期信号和症状,危重患者的初始评估和早期治疗,主要内容,Content,早期识别危重患者的重要性,重症患者的转运,认识危重患者的早期信号和症状危重患者的初始评估和早期治疗主要,2,案例介绍,案例,1,患者，女性，,73,岁，左肺癌术后放化疗后，一周。大便后出现心累、气紧。护士通知值班医生。正在输液，氨基酸,术后放化疗后，住院期间骨髓抑制，正在升白细胞、血小板治疗。诉左季肋部不适，气紧。神清，,T 37.8,HR 118,次,/,分,BP 105/68mmHg R30,次,/,分，,SPO2 65%,面罩吸氧后,85%,，止痛，双肺呼吸音清，腹软，四肢活动。,4,小时后患者疼痛有部分缓解，仍诉呼吸困难。,T 36.8,HR 122,次,/,分,BP 98/65mmHg R 28,次,/,分,SPO,2,（面罩吸氧,FiO,2,0.55,）,86-89%.,15,小时后转入,ICU 36,小时后死亡,案例介绍案例1患者，女性，73岁，左肺癌术后放化疗后，一,3,案例介绍,案例,2,患者，女性，,62,岁，卵巢癌减灭术后化疗后，出院,2,周，患者呼吸困难就诊，,4,小时后转入,ICU,，,HR134,次,/,分，,R32,次,/,分，,BP102/62mmHg,，躯干皮肤大片瘀紫,.,8,小时后患者死亡,案例介绍案例2患者，女性，62岁，卵巢癌减灭术后化疗后，出,4,案例介绍,案例,3,患者，男性，,48,岁，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、Spo,2,低由三住院部转入ICU，转运前患者在病房意识清楚，转运途中患者持续面罩吸氧，由医务人员护送转运，至ICU时，病员心跳呼吸骤停，立即行心肺复苏、气管插管后心跳恢复,积极治疗,3,天后，家属放弃治疗，患者死亡,案例介绍案例3患者，男性，48岁，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、,5,普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行,诊疗顺序？,诊断,治疗,详细,查体,辅助,检查,采集完整,病史,诊断,治疗,不适合,危重病患者,采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行,普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行诊疗顺序？诊断治疗,6,时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命,提高医院的信誉,避免医疗纠纷，,增强自我保护,病人,医护,医院,早期识别危重患者的重要性,时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命提高医院的,7,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人,经过恰当的治疗有可能恢复,临终病人,消耗性疾病晚期病人,危,重,病,通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停,。,什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病,8,58%,入住,ICU1,小时内行气管插管。,34%,入住,ICU,时有休克表现。,25%,在转运过程中无相应吸氧等措施。,死亡率超过,30%,我院急诊入,ICU,患者情况,58%入住ICU1小时内行气管插管。我院急诊入ICU患者,9,颅内压增高、烦躁、抽搐,低氧血症、高气道压、分泌物阻塞,转运人员至少有1名具备重症护理资格的护士，并可根据病情需要配备医师或其他专业人员(如呼吸治疗师、普通护士等),保证各种管道固定、通畅,患者，男性，48岁，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、Spo2低由三住院部转入ICU，转运前患者在病房意识清楚，转运途中患者持续面罩吸氧，由医务人员护送转运，至ICU时，病员心跳呼吸骤停，立即行心肺复苏、气管插管后心跳恢复,最基本的五项急救首要措施,积极治疗3天后，家属放弃治疗，患者死亡,吸痰器没有吸引或吸引力不够，没有电源,昏迷-开放气道 有效吸氧 建立有效通道,呼吸异常是最敏感的生命指征,代谢性酸中毒的出现，乳酸的升高，是危重症的信号,什么样的病人算是危重病人？,未提前通知相关科室做好充接收准备,呼吸急促是早期最重要的独立预测指标,因“”入院，当时病情*（意识、瞳孔、GCS评分、生命体征等），经过*处理，用了*药，现在病情*（意识、瞳孔、GCS评分、生命体征等）。,认识危重患者的早期信号和症状,没有突然发生的病情变化，只有病情变化后，突然发现,没有突然发生，只有突然发现,存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。,免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床反应。,心律失常、呼吸异常反应了病情的突然改变。,需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。,颅内压增高、烦躁、抽搐认识危重患者的早期信号和症状没有突然发,10,危重患者的识别,多数病人在病情变化，发生,“,威胁生命的紧急状况,”,前数小时甚至数天就有生命体征和生化指标的改变。观察：,1.,神志情况,2.,面色如何,3.,氧饱和度多少,4.,心电图显示如何,5.,血压多少,6.,询问病史及近数周病情等,危重患者的识别多数病人在病情变化，发生“威胁生命的紧急状况”,11,脑衰,休克,呼衰,心衰,肝肾衰竭,昏迷、意识障碍,病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等,有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征,急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等,急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为,型呼衰（单纯低氧血症）、,型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）,肝昏迷,尿毒症,六衰竭,脑衰休克呼衰心衰肝肾衰竭昏迷、意识障碍有效血容量减少、组织灌,12,体温,脉搏,呼吸,血压,神智 瞳孔,氧合,尿量,皮肤,黏膜,生命八征,体温脉搏呼吸血压神智 瞳孔氧合尿量皮肤 黏膜生命八征,13,危重病人的单个最重要的征象是,-,呼吸浅快,呼吸异常是最敏感的生命指征,这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。,可以表现为肺部、全身性的或代谢异常。,必须常规对患者进行全面的评估。,危重病人的单个最重要的征象是-呼吸浅快 呼吸异常是最敏感,14,专业的ICU医生，改良早期危险评分,目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因,改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）,项目,0分,1分,2分,3分,收缩压,mmHg,101-199,81-100,200 或71-80,70,心率,bpm,51-100,41-50 或101-110,40 或111-129,130,呼吸 次,/分,9-14,15-20,21-29 或9,30,体温,C,35-38.4,35 或 38.5,意识状态,警醒,对声音有反应,对疼痛有反应,无反应,解决方案,专业的ICU医生，改良早期危险评分项目0分1分2分3分收缩压,15,常规检查,血气分析,血糖,血常规，肝肾功电解质，,凝血图,胸片,常规检查血气分析血常规，肝肾功电解质，凝血图,16,危重患者的初始评估和早期治疗,危重患者的初始评估和早期治疗,17,监护设备：包括心电、血压、Spo2,危重患者的初始评估和早期治疗,转运前对原发疾病需有针对性地进行处理：,急救原则先救人再治病,最基本的五项急救首要措施,与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象,SpO2 90-95%,呼吸频率5-9或31-40次/分或气道部分梗阻,如果有指征，在转运前应完成胸腔闭式引流,病情不稳定的患者，必须由1名医师参与转运；,吸痰器没有吸引或吸引力不够，没有电源,58%入住ICU1小时内行气管插管。,时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命,收缩压 181-240mmHg,Take home message,但暂不治病,与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象,早期征象,晚期征象,心血管,外周循环差；,收缩压,80-100mmHg,，或脉搏,40-49,次,/,分或,121-140,次,/,分,心脏骤停；,收缩压,80mmHg,或脉搏,140,次,/,分,呼吸,SpO2 90-95%,呼吸频率,5-9,或,31-40,次,/,分或气道部分梗阻,SpO2 90%,呼吸频率,40,次,/,分或气道完全梗阻,/,喉鸣音,意识水平,意识障碍，,GCS 9-11,分或降,2,分,GCS8,或对语言无反应,尿量,尿量减少或尿量,200ml/8h,尿量,200ml/24h,或无尿,PaO2,50-60mmHg,60mmHg,pH,7.2-7.3,240 mmHg,监护设备：包括心电、血压、Spo2 与死亡相关的早期征象与和,18,危重判定遵循原则,判断,ABCDE,，支持,ABC,确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路,凡,ABCD,任何一项不稳定，需优先处理,金科玉律,ABCDE,A,airway,B,breath,C,circulation,D,disability,E,expose,Int J Gen Med.2012;5:117121,危重判定遵循原则判断ABCDE，支持ABC金科玉律ABCDE,19,ABCDE,Int J Gen Med.2012;5:117121,ABCDEInt J Gen Med.2012;5:1,20,ABC,三个步骤,循环,衰竭,原因,呼吸,是否,急促,气道是否通畅,1.,喉头水肿,2.,气道异物,3.,舌根后坠,1.,原发性,心脏源性,:,心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病,2.,继发性,非心脏源性,:,药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血,1.,呼吸做功降低,:,呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛,2.,心肺部疾病,:,急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿,ABC三个步骤循环呼吸气道是否通畅 1.喉头水肿,21,急危重症的早期治疗,最重要的专业思路与对策,最基本的五项急救首要措施,急危重症的早期治疗最重要的专业思路与对策最基本的五项急救首要,22,最重要的专业思路与对策,判,断,但暂不诊断,对,症,救,命,但暂不对因,但暂不治病,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”,最重要的专业思路与对策判 断 但暂不诊断对 症,23,“,先救人再治病,”,原则,病因治疗,确定诊断,抢 救黄金时间,所谓先“救人,”,、然后再“治病,”,，而不遵循“治病救人,”,的常规！,“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢 救黄金时间,24,最基本的五项急救首要措施,体位,仰卧、侧卧或端坐位,开放气道,保持呼吸道畅通,建立静脉通路,应通畅可靠,纠正水电酸碱失衡,酌情静,脉输液（多选平衡盐液和糖水）,急救首要,措施,有效吸氧,鼻导管或面罩,最基本的五项急救首要措施体位仰卧、侧卧或端坐位开放气道,25,急救原则,先救人再治病,呼吸困难,-,适宜的体位 立即开放气道 给予有效的吸氧,大出血,-,立即彻底止血 建立有效通道 快速补液扩容,心悸,-,端坐体位 有效吸氧 建立有效通道,昏迷,-,开放气道 有效吸氧 建立有效通道,濒死状态,-,立即呼救 仰卧位 尽快徒手心肺复苏,电击除颤 药物除颤,急救原则先救人再治病 呼吸困难-适宜的体位,26,支持疗法与高级手段,呼吸系统,面罩,减压阀,储气阀,氧气连接管,储气袋,外接氧流量,10 to 12L/min,无氧气储气袋,-O,2,浓度,50%,接氧气储气袋,O,2,浓度,100%,气囊,/,球体,单向阀,鸭嘴阀,出气阀,进气阀,支持疗法与高级手段呼吸系统面罩减压阀储气阀氧气连接管储气袋,27,GCS8或对语言无反应,吸痰器没有吸引或吸引力不够，没有电源,转运前对原发疾病需有针对性地进行处理：,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”,判断ABCDE，支持ABC,支持疗法与高级手段呼吸系统,心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿,因“”入院，当时病情*（意识、瞳孔、GCS