外科基本问题之手术切口和引流管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科基本问题,之切口及引流管理,外科基本问题之切口及引流管理,1,手术切口与换药,手术切口与换药,2,一、手术切口分类及愈合分级,根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类,类为无菌切口,：非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。,类为可能污染切口,：手术时可能有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类,类为污染切口,：临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠道坏死、局部有坏死组织的陈旧性伤口,一、手术切口分类及愈合分级根据创伤和外科手术中污染的可能性将,3,愈合等级分为三级：,甲级为愈合优良,，没有不良反应的初期愈合,乙级为愈合欠佳,，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓,丙级为切口化脓,，是指切口化脓，需切开引流,对于个别分类确有困难的切口一般定为下一类：即不能确定为“”者以“”计，不能确定为“”者以“”计。,愈合等级分为三级：,4,二、切口选择和处理,二、切口选择和处理,5,三、手术切开,切口选择原则：,病变部位、血管神经走行、皮纹、关节功能、方便、视野暴露,切开技术：,一次完成,切口保护：,大纱垫、治疗巾、贴膜，防止细菌、肿瘤污染，减少挫伤,切开器械：,普通刀片、高频电刀,高频电刀操作简单和止血效果好，无限制地和不正确的使用电刀，加重组织的损伤，导致术后并发症的增加。如：切口愈合延迟、切口感染、脂肪液化和切口裂开、皮瓣坏死等,三、手术切开切口选择原则：病变部位、血管神经走行、皮纹、关节,6,高频电刀致切口愈合不良的机制,局部高温作用:,可达 200,1000，造成大量组织细胞的破坏，切口积液和愈合不良。,局部组织缺血:,电流和热能会导致切缘组织的坏死、变性和血管闭塞，造成血液供应障碍，易发生感染。,有利于细菌的生长：,高温造成大量的脂肪细胞破坏，使脂肪外溢，加上出现凝固性坏死组织，是细菌的良好培养基。,局部形成高渗状态:,脂肪细胞破坏后形成小分子物质，使切口处于高渗状态，促进皮下积液的形成，导致切口愈合不良。,高频电刀致切口愈合不良的机制局部高温作用:可达 2001,7,正确使用电刀,使用普通刀片和电刀切口并发症无明显差别,控制性使用电刀，少用，电凝，控制电流量,但是，高电流量与低电流量的电凝相比 ,其切口并发症的发生率没有统计学的意义。,手术结束前认真清除切口游离脂肪组织,，,对于预防切口液化是有积极作用,。,正确使用电刀使用普通刀片和电刀切口并发症无明显差别,8,止血,完善的伤口止血，避免形成血清肿，减少伤口感染和切口裂开,止血方法：,压迫止血、结扎、缝扎止血、电凝止血、药物止血（ 凝胶海绵、速避纱、纤维蛋白胶）,止血完善的伤口止血，避免形成血清肿，减少伤口感染和切口裂开,9,四、切口缝合,筋膜分层缝合和单层缝合,分层缝合：腹膜和白线、腹膜和后前鞘分层缝合,单层缝合：腹膜和白线、腹膜和腹直肌后前鞘单层连续缝合,分层缝合与不分层缝合其组织的愈合转归结果相同,单层缝合简便易行，不增加并发症,四、切口缝合筋膜分层缝合和单层缝合分层缝合与不分层缝合其组织,10,单层缝合优点,手术时间缩短,抗张力增强，减少关腹时的腹膜撕裂，尤其对麻醉效果不好、老年人、极度肥胖病人,腹膜内侧面光滑，减少肠粘连,消除因分层缝合形成的残腔，减少局部液化、积液甚至感染的机会,单层缝合优点,11,皮下脂肪层缝合,传统观点：彻底止血，严密缝合，不留死腔,缺点：脂肪坏死，缝线异物，脂肪出血,脂肪层经受操作及缝线异物刺激容易液化,皮下脂肪层缝合,12,脂肪不缝合是切实可行的。,理论基础：按照原解剖层次愈合;,消除缝线异物，防止缝线感染；,没有丝线牵拉刺激，自觉症状减轻。,优点：手术时间短，脂肪液化少，切口愈合后皮肤美观,更应彻底止血，保持伤口干燥,腹带加压包扎下腹部，边包扎边将下腹两侧脂肪向正中伤口方向推送，尽量使伤口两侧脂肪对合,脂肪不缝合是切实可行的。,13,皮肤缝合,传统方法：单纯间断缝合,优点：皮肤对合良好，经济,缺点：缝线反应，硬结、斑痕，“蜈蚣腿”样瘢痕,皮肤缝合方法改进,纤维蛋白粘合剂，生物粘合剂,皮内缝合,皮肤缝合器,创口贴拉合伤口,皮肤缝合,14,缝皮注意事项,应用时对合整齐严紧，止血彻底，涂胶均匀。不适于皮内缝合和生物胶粘合者：,切口张力大或关节活动部位；,感染伤口或污染严重的切口；,疤痕部位的伤口；,过度肥胖者；,切口不规整者。,缝皮注意事项,15,五、切口包扎和敷料,敷料包扎主要作用：隔绝创面、防止污染、止血、止痛、避免机械性损伤和安抚等,创面敷料：包括传统敷料和新型敷料,传统方法：术后切口覆盖敷料直至拆线,但是：经观察发现术后暴露切口甲级愈合率明显高于传统的换药疗法,五、切口包扎和敷料敷料包扎主要作用：隔绝创面、防止污染、止血,16,手术伤口暴露的可行性,无菌观念和操作技术造成的内源性污染是术后伤口感染的主要因素,已经闭合的伤口则细菌入侵的侵袭力大为下降,术后2448小时切口处血浆纤维蛋白凝固填充创腔 ，伤口表面完全上皮化,有一定的抗张强度，细菌不能入侵,临床观察发现伤口感染都是在皮下组织最先出现,手术伤口暴露的可行性,17,伤口暴露优点,创面干燥，减少细菌繁殖，尤其是在炎热的夏季，揭去敷料，避免了大量汗液对切口的浸蚀,利于切口愈合，减轻组织水肿，改善局部血液循环，基本避免伤口“伪足征”,便于观察和护理 ,节约敷料, 减少胶布过敏反应,伤口暴露优点,18,一、传统敷料纱布,一般由棉花、软麻布和亚麻布加工而成 。,此类敷料对创面的愈合无明显作用 。,目前我国主要的使用敷料，占市场份额约7080%。,一、传统敷料纱布,19,优点,：,保护创面；,有吸收性；,制作简单；,价格便宜；,可重复使用。,优点：,20,缺点：,无法保持创面湿润，创面愈合延迟；,敷料纤维易脱落，造成异物反应，影响愈合；,创面肉芽组织易长入敷料的网眼中，换药时可引起疼痛；,敷料被浸透时，病原体易通过；,换药时，易损伤新生的组织；,换药工作量大。,缺点：,21,新型敷料,生物活性敷料也称密闭性敷料,它能与创面周围紧密连接,防止干燥,为创面提供一个低氧、微酸的湿润环境。可通过直接与间接作用进而加速创伤修复进程。,特点：1. 有利于坏死组织和纤维蛋白溶解； 2. 创造低氧环境，促进毛细血管生成。 3. 促进多种生长因子释放并上调其活性。 4. 减轻疼痛与创面换药时的再损伤。 5. 不增加感染率。,藻酸盐类敷料 水胶体敷料,新型敷料藻酸盐类敷料 水胶体敷料,22,二、合成纤维纱布（无纺布）,敷料的材料为合成纤维，,吸收性能有了提高，,敷料纤维丝也不易脱落。,其优缺点与纱布相同。,二、合成纤维纱布（无纺布）,23,三、塑料膜性不粘纱布,在传统敷料的外周再包一层带孔的塑料薄膜。,除了具有纱布的特点外；还有以下优点：,防止敷料纤维脱落；,不粘连伤口，减轻换药时的疼痛和组织损伤。,三、塑料膜性不粘纱布,24,四、湿润性不粘纱布（凡士林油纱布）,由传统敷料经凡士林浸润而成。,优点：,减少粘连；湿润环境，利于表皮生长。,缺点：,无吸收性。 该敷料有时难以固定,特别是在术后早期运动时。,四、湿润性不粘纱布（凡士林油纱布）,25,五、半通透性膜(,薄膜类敷料),由以聚氨基甲酸乙酯或聚乙烯材料制成的吸收膜，其中敷料的一侧加有粘性材料。,应用范围,：相对清洁的创面，不宜用于感染性伤口，如：静脉注射和导管置入部位,急性皮肤烧伤、褥疮早期、激光等浅层伤口及损伤或皮肤缺损缝合创面,。,五、半通透性膜(薄膜类敷料),26,优点,对气体和水蒸气有较大的通透性；,对病原体有隔离作用；,透明，便于观察；,顺应性好；,维持湿润的伤口环境；,促使坏死组织脱落。,优点,27,缺点,无吸收性。,粘性强在敷料更换时可能导致伤口周围皮肤撕伤及新生上皮组织损伤和疼痛感。,缺点,28,六、泡沫类敷料,此类敷料由聚氨基甲酸乙酯和聚氧乙烯乙二醇多孔泡沫组成,内层为亲水性材料和外层为疏水性材料,专为吸收渗液设计,故有较强的吸收功能。,应用范围：,用于削皮术后的伤口和Mohs手术伤口、慢性伤口(如静脉溃疡)。对于有较深腔隙的伤口、渗液较多的伤口是最佳选择。,六、泡沫类敷料,29,优点：,吸水性强。,保持湿润环境，加速愈合。,透气性好。,缺点：,无粘性,需要外层敷料来固定。,不透明,不利于观察伤口情况,优点：,30,七、水凝胶敷料,是由明胶、多糖、多电介质复合物和甲基丙烯酸树脂组成的三维立体网状吸水性多聚体。该敷料与组织接触时可发生反复水合作用，把组织中的水份吸收到敷料中，随着吸水量的增加，敷料逐渐肿胀直至达到平衡。该敷料适用于各种类型的烧伤创面。,应用范围：适用于皮肤擦伤、化学损伤、浅层灼伤、激光治疗等表层伤口,七、水凝胶敷料应用范围：适用于皮肤擦伤、化学损伤、浅层灼伤,31,优点：,吸水性强。,保持湿润环境，加速愈合。,降温和减轻炎症和疼痛。,半透明利于伤口的观察,缺点：,无粘性,需要外层敷料固定。,对于细菌的隔离作用不强,可选择性允许G-菌生长,优点：,32,八、藻酸盐类敷料,该产品原材料是从棕藻中提炼出的藻酸，然后加工成为藻酸钙，在与创面渗液接触时，通过离子间交换，使不溶性藻酸钙变为可溶性藻酸钠。,应用范围：,适用于术后创口特别是需促进止血的伤口。,适用于高渗出的慢性创面如褥疮、溃疡,八、藻酸盐类敷料应用范围：,33,优点：,创面形成藻酸钠凝胶，提供湿润 环境；,有止血功能；,吸收性好；,缓解疼痛；,可用于洞穿(腔)性创面，减少死腔；,防水。,缺点：,凝胶易被误认为脓液或创面腐肉；,干燥或有硬痂的创面不宜应用。,优点：,34,其他辅料如：甲壳素及衍生物敷料、活性炭纤维类敷料、胶原蛋白海绵、纤维蛋白胶、透明质酸敷料、 无机矿物类敷料,其他辅料如：甲壳素及衍生物敷料、活性炭纤维类敷料、胶原蛋白海,35,换药目的,1.观察伤口；,2.去除坏死组织；,3.清洁创面；,4.引流通畅；,5.促进组织生长,六、伤口换药,换药目的六、伤口换药,36,换药原则,1.无菌原则；,2.清除失活坏死组织；,3.保持、促进肉芽生长；,4.促进伤口愈合；,换药原则,37,换药基本技术要求,1.树立无菌观念；,2.解除敷料的方法；,3.换药物品的传递方法；,4.创面及周围皮肤的消毒方法；,5.包扎固定方法；,6.污物敷料的处理；,换药基本技术要求,38,换药频率,原则上辅料湿透即应换药 1.一般伤口 ：首次24h内，以后每2-3天/次；,2.特殊伤口：乳房术后，3-5天/次；,3.植皮术后：7-9天/次；,4.消化道瘘：2-3天/次；,5.夏天，每天换，敷酒精纱；,换药频率,39,换药前准备,1.充分了解伤口部位、大小、深浅，伤腔内填塞纱布的数量，引流物有无及是否拔除或更换，是否需要扩创或冲洗，是否需要拆线或缝合等，以及病人精神状态。,2. 无菌准备：一般换药要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进行，最好能在换药室换药。戴好口罩帽子，把患者请到换药室，准备换药的物品，顺着伤口方向揭开并观察伤口。,3. 操作：略,4. 顺序：先干净后污染，先简单后复杂。一个病人多个伤口也是如此。,换药前准备1.充分了解伤口部位、大小、深浅，伤腔内填塞纱布的,40,常用消毒液,1.酒精：褥疮防护（50的）、皮肤及器械消毒（70的）。表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损选用碘伏。经典的消毒方法是2%碘酒二遍、酒精三遍脱碘消毒。 2、碘伏：对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。碘伏应用范围、消毒效果均优于碘酒。出血多、创面过大不宜应用。油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力，所以会应用在头皮的创口周围。,常用消毒液 1.酒精：褥疮防护（50的）、皮肤及,41,3. 生理盐水（0.9）：创口的洗涤湿敷。一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化。 4. 高渗盐水：用在创面水肿较重时。高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。,3. 生理盐水（0.9）：创口的洗涤湿敷。一般用,42,5. 高渗葡萄糖：为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作用,对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者,下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者,浅度深度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合;此外，葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合。,5. 高渗葡萄糖：为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作,43,6. 双氧水（3）：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。 7. 庆大霉素溶液（0.2-0.5）：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。 8. 呋喃西林（0.02）溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。 9. 氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。 10. 胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。,6. 双氧水（3）：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死,44,11. 红汞（2）：皮肤黏膜的消毒、皮肤檫伤红汞，不用包扎 。12. 鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。 13. 醋酸（0.5-2）：烫伤、烧伤感染的创面。 14. 洗必泰（0.05）：创面、伤口冲洗。 15. 利凡诺：收缩创口效果最好(直接湿覆)。 16. 硫酸镁（50）溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。 17. 硼酸软膏（5）：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜. 使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。 19. 凡士林纱布：提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，减少组织液的渗出，早期填压可以止血，感染严重慎用，引流不畅。,11. 红汞（2）：皮肤黏膜的消毒、皮肤檫伤红汞，不用包扎,45,常见伤口的处理,1. 清洁伤口用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。 2. 血供丰富，无感染的伤口可用生理盐水湿润，无菌辅料包扎。 3. 皮肤缺损用盐水反复冲洗，周围用碘伏消毒，再用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜，干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。,常见伤口的处理 1. 清洁伤口用碘伏消毒，刺激小，,46,4. 感染或污染伤口原则是引流排脓，必要时拆开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内双氧水、生理盐水反复冲洗，坏死组织清创，可用抗生素纱布填塞。伤口的周围碘酒、酒精消毒。,感染伤口每天换药、擦掉切口处的脓苔，致有轻微的血丝渗出，方有助于切口早日愈合！ 5. 褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口：碘伏消毒创口周围，而创口以双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖。新型敷料！,4. 感染或污染伤口原则是引流排脓，必要时拆开缝,47,6. 骨髓炎有骨外露时换药要勤，随时清除坏死组织，髓腔内可以放置纱条。经验方法是先用盐水冲洗创面，再用0.1%碘伏冲洗，再用双氧水冲洗，最后用庆大纱布湿敷，敷料覆盖。,创面肉芽新鲜，渗出较少时，行手术清除死骨、硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆盖创面，外固定，待皮瓣成活后，再行骨延长。 7. 开放性骨折行外固定的患者换药遵循的是首先碘伏消毒（同时清理切除坏死组织），其次使用双氧水消毒，然后生理盐水冲洗，最后呋喃西林填塞覆盖创面。等待其肉芽生长，行游离皮瓣覆盖。,6. 骨髓炎有骨外露时换药要勤，随时清除坏死组,48,8. 切口的脂肪液化：多处广泛的敞开切口，培养，加强换药。新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。 9. 久溃不愈的伤口，可用中药换药。如：对于难愈性窦道，通常早期用八二丹或九一丹+红油膏，提腐去脓，后期用生肌散+红油膏收口，效果很好，即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈。,8. 切口的脂肪液化：多处广泛的敞开切口，培养，加强换,49,10. 陈旧性肉芽创面：肉芽组织再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽。如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。 12. 绿脓杆菌感染的伤口：脓液淡绿色，有甜腥臭味，如痂下积脓，有坏死，要清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮。也可用1%2%苯氧乙醇湿敷，或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。,10. 陈旧性肉芽创面：肉芽组织再生能力差（颜色暗红，不新鲜,50,注意事项,1. 无菌伤口换药在24小时、72小时常规观察局部肿胀渗出情况。 2. 开放伤术后争取24、48、72小时连续三天换药, 注意出现血肿或引流情况。 3. 高渗盐水一般在感染重、渗出较多的创面，可以快速减轻创面及肉芽组织水肿，减少渗出。 4. 再植手术或吻合血管的皮瓣呋喃西林溶液换药。 5. 大面积创面，首先注意清创。 6. 已清除坏死组织的创口，要注意爱护肉芽的生长，肉芽组织本身有抗感染的能力，如果没有明显渗出，则不要用抗生素或其他药水换药，只用碘伏消毒创缘皮肤，用湿盐水纱布覆盖即可。 7. 油纱条不要放到创面上，应该在盐水纱布上，防止盐水过快的挥发。 8. 有感染的创面注意先做渗液或组织细菌培养。,注意事项1. 无菌伤口换药在24小时、72小时常规观察局部肿,51,拆线,影响拆线时间的因素：伤口张力、营养状态、放化治疗、美容考虑,早期拆线避免“蜈蚣脚”、“铁路轨”样瘢痕,血循环好的部位如颈部甲状腺手术4天拆线，腹部6-9天，四肢14天,拆线影响拆线时间的因素：伤口张力、营养状态、放化治疗、美容考,52,伤口并发症,近期并发症,伤口裂开、伤口感染、脂肪液化、伤口血肿、伤口血清肿,远期并发症,瘢痕疙瘩、切口疝,伤口并发症近期并发症,53,切口脂肪液化,切口脂肪细胞坏死液化，属无菌性炎症，先由细胞坏死，后有液化,术后5-7天 ，无自觉症状,肥胖病人、高频电刀的使用使切口脂肪液化增加,诊断,：1.切口渗液，脂肪滴；2.无感染、坏死征象（红肿）；3.涂片有脂肪滴，无细菌（连续3次培养）,预防,：1.精细操作，严格止血；2.严密缝合不留死腔；3.正确实用电刀；4.冲洗伤口，去除坏死组织；5.腹带加压包扎,治疗,：敞开引流换药二期缝合,不要轻易敞开全部切口 ,以免延长切口愈合时间,考虑理疗,切口脂肪液化,54,切口感染,全身性因素：糖尿病、化疗、激素,局部因素：血循环障碍、,手术操作：止血不严密、切口污染和手术者无菌操作不严、残留血肿死腔,局部处理是关键,传统处理：撑开一小口引流，换药，靠肉芽组织填合，,缺点：时间长，易形成窦道,切口感染,55,推荐：,敞开换药：早期，全程，全层，清除各种异物、积液、积脓,换药4-6天二期缝合，,优点：愈合快，并发症少,缝合方法：分层缝合或者全层缝合,推荐：,56,伤口裂开,全身因素：自身愈合能力低下 ,如合并贫血、极度营养不良、肝脏疾病、糖尿病、Vitamin C缺乏、糖皮质激素的应用、围手术期的化疗或放疗，造成局部组织愈合力减低,局部因素：感染、血肿、脂肪液化、各种原因致腹压增高，使切口处于不稳定状态,切口裂开全身营养状况不良及局部因素综合作用的结果,伤口裂开,57,手术操作：皮肤皮下脂肪组织的缝合方法、电刀使用也是影响切口愈合的关键因素,(1)缝线缝针太浅。(2)缝线拉断。(3)滑结。 (4)结扎太紧、过松或缝合间隙过大 ,允许腹腔内容物突出。(5)缝线撕裂筋膜。最后一种是切口裂开最常见的一个原因。,因此 ,我们认为切口裂开不是病员、组织的质量不好 ,而与切口缝合技术密切相关,手术操作：皮肤皮下脂肪组织的缝合方法、电刀使用也是影响切口愈,58,分类：,浅层部分裂开,深层部分裂开,全层裂开,分类：,59,预防,术前处理，纠正营养不良、贫血 ,控制血糖，避免应用激素类药物,避免增加腹压 止吐、镇咳、胃肠减压、,切口处理：适当地选用腹部横切口，严格止血、少缝合结扎，护皮避免污染，预防切口感染,合理应用电刀,缝合技术：满意麻醉，避免筋膜撕裂；边距不能太小，0.3-0.5cm；确切打结；果断的加作减张缝合,预防,60,处理：,非手术治疗，部分切口裂开或局部伤口不宜立即缝合者。用纱布块填塞和腹带或绷带包扎 ,收紧、闭合伤口 ,或者待伤口好转再延期手术缝合,手术治疗即刻给予裂开切口清创缝合。方法有全层或分层缝合 ,当前热衷于全层缝合。其优点是安全、有效、省时,处理：,61,切口疼痛,影响了病人的休息、睡眠、血压升高、阻碍早期活动，使胃肠功能减弱，饮食减少;并且容易并发呼吸系统及泌尿系统并发症,有关因素：切口疼痛、心理性疼痛、张力增高、感染因素、个体差异,切口疼痛,62,处理,取舒适体位，,做好心理护理、保持大便通畅，,分散注意力，听音乐，聊天，看报,给予止痛剂，度冷丁,镇痛泵,术后3天疼痛加重，要注意除外感染,处理,63,外科常用导管、引流物及管理,外科常用导管、引流物及管理,64,一、引流的目的,排除脓肿或其它化脓性病变的脓液或坏死组织,预防血液、渗出液或消化液在体腔内蓄积，预防继发感染、组织损害,促使手术野死腔缩小或闭合,解除胆道、消化道的梗阻症状,一、引流的目的排除脓肿或其它化脓性病变的脓液或坏死组织,65,二、引流的作用原理,吸附作用,导流作用,虹吸作用,消化道的蠕动作用,二、引流的作用原理吸附作用,66,三、引流的基本原则,通畅,彻底,低组织损伤,顺应解剖和生理要求,确定病原菌,三、引流的基本原则通畅,67,（一）、导尿管,适应症,急性尿潴留。,危重病人观察尿量变化情况。,大型手术中防止膀胱过度充盈，且利于观察尿量。,盆腔或会阴部手术。,尿道或膀胱损伤。,测量残余尿量，无菌法取尿标本。,（一）、导尿管适应症急性尿潴留。,68,导尿管的管理,导尿管尾接无菌引流袋，每日更换一次，减少逆行感染。,更换导尿管、引流袋时注意无菌操作，插入或拨除导尿管时应避免损伤尿道粘膜。,拔除导尿管前24小时常规夹闭，每34小时定时开放一次，以利膀胱排尿功能恢复,每日清洗尿道口12次，常用新洁尔灭或呋喃西林清洗。,长期留置导尿管时，需定期冲洗膀胱，冲洗液常为庆大霉素溶液或1/5000的呋喃西林溶液。冲洗分开放式和密闭式。,拨气囊导尿管时必须将气囊内的液体抽尽。,导尿管的管理导尿管尾接无菌引流袋，每日更换一次，减少逆行感,69,（二）、胃肠减压管,肠梗阻,幽门梗阻,急性胃扩张,腹部手术后,急性胰腺炎,上消化道出血,适应症,（二）、胃肠减压管肠梗阻适应症,70,置管方法,：,成人插入胃管的长度约50cm左右，相当于病人前额发际至剑突的长度。,插入时要轻柔，一边插一边让病人吞咽，若出现恶心应暂停，让病人深呼吸，随后迅速插入。,插完后应检查是否盘在口中，有无呼吸困难，若有应立即拨出。稍后再插。,插入后检查是否在胃内：,1、用注射器抽吸,2、将胃管末端插入有水的容器内,3、用注射器注气,置管方法：成人插入胃管的长度约50cm左右，相当于病人前额发,71,胃肠减压管的管理,保持胃管通畅，若有堵塞可用生理盐水冲洗，使之通畅。,胃管可给病人带来严重不适，应向病人解释，争取配合。,每日清洗插胃管之鼻孔处分泌物，并妥善固定胃管。,注意胃管引流液的量和性状。,必要的口服药物须经研碎后调水注入，夹管半水时。,鼓励病人深呼吸、咳痰，雾化吸入。预防肺部并发症。,根据病情适时拨管，一般的腹部手术，术后23天可拨管。,胃肠减压管的管理保持胃管通畅，若有堵塞可用生理盐水冲洗，使,72,（三）、胸腔闭式引流管,适应证：气胸、血胸或脓胸需持续排气、排血、排脓者 。,切开胸膜腔者。,胸腔闭式引流管管理：,病人取半坐卧位，水封瓶一般置于病人胸部水平以下60100cm处即在床旁地面使导管保持低位引流。,连接胸腔至水封瓶的管道必须保持密闭状态，并牢固固定，防滑脱。,（三）、胸腔闭式引流管适应证：气胸、血胸或脓胸需持续排气、,73,更换水封瓶时需将近侧管道夹闭，不让外界空气进入胸腔。,保持引流管通畅。观察水封瓶内玻璃管中水柱是否波动；防堵塞的方法是经常挤压引流管。,拨管指征,：,水封瓶内无气体、液体继续排出；病人症状、体征消失；胸片示肺已完全膨胀，无胸腔积液。,拨管方法,：,先教会病人呼吸方法，吸气憋气出气。然后准备好内面敷有凡士林的纱布棉垫，在病人憋气时拨出引流管迅速堵上，加压包扎，再让病人出气。,更换水封瓶时需将近侧管道夹闭，不让外界空气进入胸腔。,74,（四）、腹腔引流,烟卷引流,胶管引流,双套管负压引流,（四）、腹腔引流烟卷引流,75,烟卷引流,是过去最常用的一种腹腔引流，利用虹吸作用和腹内外压力差达到引流目的。,管理：,置烟卷后12天内引流液较多，应及时更换敷料。,注意观察引流液量及性质。,引流条在皮外至少留23cm，并用别针固定。,一般在术后3天左右拨除。,超过3天往往引流不畅，如需引流需更换胶管引流。,烟卷引流 是过去最常用的一种腹,76,胶管引流,引流深部创面，是应用最为普遍的引流方式。,管理,：,保持引流管通畅,外接无菌引流袋或负压引流盒,注意引流液量及性质,妥善固定引流管，防滑脱、防断裂,拨管时间根据病情决定，短者23天，长者可达数月,胶管引流引流深部创面，是应用最为普遍的引流方式。,77,双套管负压引流,适应于引流量多，需长时间持续吸引的伤口和胃肠道瘘，一般内管接负压吸引，外管为通气管。,管理,：通气管需空气净化过滤，也可用于冲洗,保持引流管通畅,应选择质地软，刺激性小的引流管，术中放置时应避开吻合口，不要压迫肠管,压力不应过大，否则易造成组织出血或被大网膜堵塞,双套管负压引流适应于引流量多，需长时间持续吸引的伤口和胃肠道,78,（五）、腹腔脏器内引流,1）T管,2）胆囊造瘘管,3）U管,4）胃造瘘,5）十二指肠造瘘,6）空肠造瘘,7）结肠造口,（五）、腹腔脏器内引流1）T管,79,1）T管,用于胆总管探查术后，有引流胆汁支撑胆管及胆道减压作用。,T管应垂直引出腹壁，用缝线牢固固定在腹壁上，防滑脱。,观察胆汁的量、颜色及性状。,如有胆道出血，可局部经T管注入去甲肾上腺素冰盐水溶液（盐水100ml内加去甲肾上腺素8mg），注入后夹管半小时或注入其它止血药物如凝血酶、1%双氧水等。,T管阻塞的常见原因为结石、蛔虫、血块及坏死组织等，可用抗菌素生理盐水冲洗，但压力不宜过在大。,1）T管用于胆总管探查术后，有引流胆汁支撑胆管及胆道减压作,80,拨管时间：术后2周左右，对于复杂胆道手术，可留置13月或更长时间。,拨管指征：夹管试验，持续夹管2448小时（无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无黄疸）无不适可拨管。常规行T管造影或胆道镜检查，证实胆总管通畅后再拨管。,T管滑脱的处理：术后12早期57d内天滑脱需再次手术重新置管；术后超过1周后滑脱者可插入导尿管。密切观察腹部有无腹膜炎，引流量大或出现腹膜炎者应再次手术。,拨管时间：术后2周左右，对于复杂胆道手术，可留置13月或,81,2）胆囊造瘘管,适应于急性化脓性胆囊炎，有穿孔危险而全身情况差，不能耐受胆囊切除手术，或胆囊与周围粘连严重无法切除者，通常用蕈状导尿管从胆囊底部置入胆囊内，膨大的头可防止滑脱。,术后管理和T管相同。,拨管时间：术后2周左右，也可保留到再次做胆囊切除术时。,2）胆囊造瘘管适应于急性化脓性胆囊炎，有穿孔危险而全身情况差,82,3）U管,U管一般选用硅胶管，长时间留置，如高位胆管狭窄、肝门部胆管癌等。可根据需要作一侧、双侧或多个肝胆管的置管。管径根据肝内胆管扩张的程度选择能容纳的最粗的管径。,U管在病变的上下方各剪一侧孔作引流，一端通过肝实质引出体表，另一端通过空肠盲端或肠袢引出。,3）U管U管一般选用硅胶管，长时间留置，如高位胆管狭窄、肝门,83,U管的管理,持续灌洗负压吸引，手术当日即可开始U管的持续灌洗负压吸引，以减少手术处及吻合口的胆汁渗漏。,位置调整，如引流不畅，可适当调整U管位置，直至胆汁流出。,换管，一般间隔3个月左右，需要更换U管,置管时间：视病情而定，恶性肿瘤往往是终身的，良性狭窄一般为一年左右，不超过2年。,U管的管理持续灌洗负压吸引，手术当日即可开始U管的持续灌洗,84,4）胃造瘘,适应证：,食道良恶性狭窄,急性出血坏死性胰腺炎手术治疗中的胃造瘘,十二指肠损伤的逆行减压的胃造瘘,4）胃造瘘适应证：,85,胃造瘘术后管理,妥善固定造瘘管,保持管道通畅，若灌注营养液后要立即用生理盐水冲洗,灌注营养液时应在病人肠蠕动恢复或排气后进行，浓度由低到高，剂量由小到大。滴速一般为50100ml/h，并保持一定温度。,造口周围皮肤保持清洁，经常更换敷料。,胃造瘘术后管理 妥善固定造瘘管,86,5）十二指肠造瘘,适用于十二指肠溃疡周围有广泛疤痕组织，远端胃大部切除术后十二指肠残端难以满意缝合，为防止十二指肠残端瘘的发生。,术后管理：保持引流通畅,牢固固定，防滑脱,术后1214天后导管周围形成窦道后即可拨除。,5）十二指肠造瘘适用于十二指肠溃疡周围有广泛疤痕组织，远端,87,6) 空肠造瘘,适用于空肠以上消化道梗阻不能进食、十二指肠瘘或胃肠吻合口瘘、食管胃吻合口瘘。,术后管理：同胃造瘘,6) 空肠造瘘适用于空肠以上消化道梗阻不能进食、十二指,88,7）结肠造口,暂时性结肠造口：适用于肛门、直肠、结肠严重创伤 某些复杂性肛瘘、阴道或膀胱直肠瘘 结肠肿瘤并发急性肠梗阻时不允许行一期根治手术或一期吻合需暂时性结肠造口。,永久性结肠造口：适用于结直肠癌不能切除者 低位直肠癌根治性切除术如Mile手术。,按造口部位分为盲肠、横结肠、乙状结肠造口。,7）结肠造口暂时性结肠造口：适用于肛门、直肠、结肠严重创伤,89,结肠造口术后管理,如造口时肠胀气不明显，待术后23天后切开肠壁，以利伤口愈合。,如肠胀气明显则术中应切开肠壁，插入固定粗橡皮管至结肠近侧进行减压。,支撑肠袢玻璃棒术后12周拨除。,造口排便后，应及时更换敷料，保持清洁或按置一次性人工肛门袋。,结肠造口术后管理如造口时肠胀气不明显，待术后23天后切开,90,六、常用软组织伤口引流,1）橡皮片引流,：,一般用于浅表伤口引流，目的是防止皮下积血、积液，术中应防止皮片被缝线缝在皮下而致拨除困难，术后应妥善固定，2448h后可拨除。,六、常用软组织伤口引流1）橡皮片引流：一般用于浅表伤口引流，,91,生理盐水纱布适用于急性炎症已消退，肉芽组织新鲜的创口， 促进肉芽组织 生长和吸附创面分泌物的作用，每日更换1次。,3%4%高渗盐水纱布，用于创面清洁但肉芽 水肿的伤口，每日更换1次。,干纱布条适用于出血伤口填塞止血。,凡士林纱布用于感染伤口引流或脓肿切开排脓后压迫止血。,碘仿纱条有抗菌、防腐、收敛，促进创面肉芽组织生长和除臭作用，用于脓肿切排填塞脓腔或急性骨髓炎开窗减压后填塞。,2）纱布条引流,：,生理盐水纱布适用于急性炎症已消退，肉芽,92,维碘氏纱条：用于感染创面换药。有抗菌、促进肉芽组织生长作用。,高渗糖纱条：有消除肉芽组织水肿、增加局部营养促进肉芽组织生长的作用。,注意：以上各引流条用于大创腔时，常需用多根纱布条引流，必须注明纱布条的大小、数量且使每一根纱条尾端露在创口外，以防拨纱布条时遗留。,维碘氏纱条：用于感染创面换药。有抗菌、促进肉芽组织生长作用,93,七、三腔二囊管,适用于门静脉高压症引起的胃底食管曲张静脉破裂出血而不宜手术治疗者。,注意事项：,插管之前检查各气囊是否通畅，是否漏气,插管深度为60cm，抽得胃液为止,一般先向胃气囊充气约150200ml充气必须足够，防止胃囊因牵引而滑入食管，再向食管气囊注气约100150ml，注气不宜太多，以免压迫食管粘膜引起坏死。,七、三腔二囊管适用于门静脉高压症引起的胃底食管曲张静脉破裂出,94,固定导管常用胶布、细绳、滑车牵引固定法，牵引重量为300500g。,三腔二囊管一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确已止血，才将管慢慢拨出。,三腔二囊管放置时间不宜持续超过35天。,放置三腔二囊管每隔12小时，应将气囊放空1020分钟。,如确诊为门脉高压所致出血而压迫无效者应检查气囊内压力、出血部位。,加强护理，防止吸入性肺炎。,拨管前应去气囊留置24小时，口服石蜡油30ml。,固定导管常用胶布、细绳、滑车牵引固定法，牵引重量为300,95,谢谢！,谢谢！,96,