对粘膜相关淋巴组织淋巴瘤再认识与思考课件

Click to edit Master title styleClick to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,对粘膜相关淋巴组织淋巴瘤再认识与思考,朱军,淋巴肿瘤科,2008.7.26,郑州,对粘膜相关淋巴组织淋巴瘤再认识与思考朱军2008.7.2,可能存在的问题与误区,胃肠来源的淋巴瘤都是,MALT,淋巴瘤？,MALT,淋巴瘤就是胃淋巴瘤？,MALT,淋巴瘤都可以抗,HP,治疗？,为什么抗,HP,治疗疗效不好？,手术和放疗的地位？,如何化疗？,可能存在的问题与误区胃肠来源的淋巴瘤都是MALT淋巴瘤？,边缘带淋巴瘤的类型,Marginal-Zone B cell lymphoma,结外,MZL 7-8%,（,B-NHL,）,I-II,期占,60-74%,同时发生多部位,MALT,淋巴瘤约,11-23%,胃,MALT,淋巴瘤占,45-56%,非胃,MALT,淋巴瘤,眼，甲状腺，肺，肠，皮肤，乳腺等,淋巴结,MZL 2%,脾,MZL 90%,抗生素清除,HP,后，,50,80%,早期胃,MALT,淋巴瘤消退,当,HP,重新感染后，病变又可能会再次出现,胃MALT淋巴瘤与HP感染1982年 Warren和Mars,非胃,MALT,淋巴瘤与感染,干燥综合征和桥本氏甲状腺炎与涎腺和甲状腺,MALT,淋巴瘤,为正常人70倍。,鹦鹉热衣原体（,C.psittaci,）与眼及其附件,MALT,淋巴瘤,艾滋病患者易并发多器官,MALT,淋巴瘤,Sjogrens syndrome,与肺,MALT,淋巴瘤,器官移植后免疫抑制剂治疗患者本病发生率达,2,10%,有文献认为,HP,感染和眼结膜及肠道,MALT,淋巴瘤有关,Borrelia burgdorferi infection,与皮肤,MZL,有关,Ferreri 2004 Roggero 2000,非胃MALT淋巴瘤与感染干燥综合征和桥本氏甲状腺炎与涎腺和甲,诊断要点,内镜检查及活检,手术,B,超或,CT,引导下穿刺活检,呈散在多点分布和粘膜下病变的特点,应不同部位多点或多次活检及深取,影像学检查,超声内镜,胶囊内镜,诊断要点内镜检查及活检,对粘膜相关淋巴组织淋巴瘤再认识与思考课件,胃肠淋巴瘤,影像学特点,影像学类型为肿块型、溃疡型、浸润型和结节型,粘膜下肿瘤，管壁伸展受限程度相对较轻,CT,表现为弥漫性胃壁增厚，累及胃多个部位。,与胃癌不同的是，淋巴瘤胃壁的增厚与胃腔狭窄不成比例，很少引起梗阻,小肠淋巴瘤的,CT,表现主要为多发的节段性的肠壁显著增厚，但肠腔狭窄并不明显，而呈“动脉瘤样扩张”,病变多位于回肠末端,继发性肠套叠较常见,胃肠淋巴瘤影像学特点影像学类型为肿块型、溃疡型、浸润型和结节,对粘膜相关淋巴组织淋巴瘤再认识与思考课件,常用影像学方法比较,X,线平片多用来评价淋巴瘤相关的合并症，如胸腔积液、骨折、溶骨性骨破坏、小肠梗阻等,超声用以评价浅表及深部淋巴结是否受累,超声引导下穿刺活检,MRI,PET,分期可改变约,15,40,的分期,对淋巴结受累的评估，,PET/CT,和增强,CT,的敏感性为,98%,和,88,，特异性为,100,和,86,。,常用影像学方法比较X线平片多用来评价淋巴瘤相关的合并症，如胸,胃,MALT,淋巴瘤,非特异性上消化道症状,内镜示溃疡、胃炎、弥漫性胃增厚,临床多为,I-II,期，淋巴结累及少,中位年龄约,67-69,岁。,最常受侵部位胃体部,64%,，胃窦,43%,。,20-30%,为多灶病变,HP,检测,胃粘膜活检组织病原学检测,快速尿素酶试验,13,C,或,14,C,尿素呼气试验,血清学检查,粪便病原学检测,胃MALT淋巴瘤非特异性上消化道症状,治疗原则,IE,期,HP,阳性患者首先给予标准的三联抗,HP,治疗,IEHP,阴性或,IIE,患者可选择局部放疗，或利妥昔单抗,+,化疗,若无明显症状,HP,阴性,1-II,期患者也可进行试验性抗,HP,治疗,无,HP,感染或晚期胃,MALT,淋巴瘤的有效治疗方法包括手术、放疗和化疗,无治疗指征的无症状患者可观察,存在器官功能受损、出现出血、穿孔、肿块、持续进展或患者要求治疗、可入选临床试验或化疗,需要注意化疗中激素的应用,胃,MALT,淋巴瘤,5,年总生存率从,80-95%,。,治疗原则IE期HP阳性患者首先给予标准的三联抗HP治疗,抗,HP,治疗方案,基本原则,质子泵抑制剂（,PPI,）两种抗生素,含低剂量铋剂的三联疗法,当三联疗法失败时用四联疗法,PPI,标准剂量含铋三联,如甲硝唑耐药可用呋喃唑酮代替，剂量,0.1g bid1W,LAC,洛赛克 20,mg Bid 14D,阿莫西林 1000,mg Bid 14D,克拉霉素 500,mg Bid 14D,LAM,洛赛克 20,mg Bid 14D,阿莫西林 1000,mg Bid 14D,甲硝唑 500,mg Bid 14D,抗HP治疗方案基本原则LAM,抗,HP,治疗胃,MALT,淋巴瘤,临床研究,HP+N,HP,转阴数,组织学缓解,Megraud,Gastroenterol Clin North Am,1993,6,6,83%,达,CR,时间约半年,Hellmig,Leuk Lymphoma,2005,26,25,60%,Rollinson,Blood,2003,50,50,80%,Ye,Blood,2003,28,？,50%CR,29%PR,Doglioni,Lancet,1992,90,88,62%,Steinbach,Ann Intern Med,1999,34,?,T1 70%CR,T2-3,或,N1 42%CR,Ruskone,Gut,2001,46,?,N0 79%CR,N1 56%CR,抗HP治疗胃MALT淋巴瘤临床研究HP+NHP转阴数组织学,影响抗,HP,疗效的因素,依据临床分期的,CRR,黏膜层 78,粘膜下层 43,肌层 20,淋巴结转移,IIE1,无效,基因异常影响,NF,-,k,B,通,路,t(11;18),API2,/,M,A,LT,1,40%,t(1;14),Bcl-10,核表达,t(8;14)c-myc,与向大,B,细胞转化有关,HP,耐药或治疗不规范,影响抗HP疗效的因素依据临床分期的CRR,放疗的地位与问题,是,I-II,期,MALT,淋巴瘤最重要的治疗手段,早期胃,MALT,淋巴瘤单纯放疗,5YOS95%,，,5YPFS77%,问题,定位,胃肠道副作用（25-35,Gy,1.5cGy/,次照射）,脏器功能受损，如左肾损伤,皮肤毒性，结膜炎，粘膜炎，味觉减退，口干，甲低，,放射性肺炎，白内障等,放疗的地位与问题是I-II期MALT淋巴瘤最重要的治疗手段,放疗的演变,2003,年前全腹放疗,20GY/3-4W+,胃周淋巴结补量,20GY/3-4W,5,年,OS,期,70-85%,期,37-40%,胃,+,胃周淋巴结适形放疗,30-40GY/3-4W,5,年,OS 85-100%,胃,MALT,（,E,E,）淋巴瘤放疗适应症,HP,-,或抗,HP,治疗无效,侵及肌层和胃周淋巴结,大肿块,肿瘤残存,放疗的演变2003年前全腹放疗20GY/3-4W+胃周淋巴结,MALT,放疗剂量与疗效,作者,分期,照射剂量,OS,局控率,PFS,Y.H,2008,E,41,30Gy,97.6%5y,98%,90.6%,Isobe,2007,E,37,30.6Gy,100%3y,97.3%,91.9%,Suh,2006,E,52,30.6Gy,86.9%10y,94%,3,例复发再放疗控制,93.1%,临床研究,N,分期,照射剂量,CR,EFS,Schechter,JCO,1998,82,I/II,30Gy,83%,100%,27,月,Park,Yonsei Med J,2002,6,I,30Gy,60%,100%,12,月,MALT放疗剂量与疗效作者分期照射剂量OS局控率PFSY.H,手术的地位,优点：,CR,快与高,缺点：全胃切除影响生活质量,用于诊断和出现溃疡，出血、穿孔等,急腹症情况,基本不首选手术,手术与非手术的疗效无差别，但,生活质量差异大,Ann Hematol 2006,85:849-856,手术的地位优点：CR快与高Ann Hematol 2006,肠,MALT,淋巴瘤是胃外最常见的发病部位,预后因素,骨髓和淋巴结同时受累预后不良,预后较好,单一部位受侵,局限,无淋巴结受侵,皮肤及眼眶原发,无骨髓侵犯提示,非胃,MALT,淋巴瘤以,Ann Arbor,分期,非胃,MALT,淋巴瘤,肠 MALT 淋巴瘤是胃外最常见的发病部位非胃MALT淋巴,非胃,MALT,淋巴瘤的治疗,IEII,期患者行,受累野放疗,放疗,(20-30 Gy),肺、皮肤、甲状腺、结肠、小肠和乳腺部位病变可手术,术后无残留病灶可观察,如手术切缘阳性予局部放疗,III-IV,期患者的处理同滤泡淋巴瘤,Zinzani,等治疗,75,例,IE-IV,期非胃肠道,MALT,淋巴瘤，其中,57,例,IE-IIE,期，主要为受累野照射，其,5,年无进展生存率为,71%,。,Tsang,等用,30 Gy,受累野照射,7,例,IE-IIE,期甲状腺,MALT,淋巴瘤的,4,年局部控制率和无病生存率均为,100%,。,非胃MALT淋巴瘤的治疗IEII期患者行受累野放疗放疗(2,0,5,10,15,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,Overall survival(years),Stage I,II(n=131),Stage IV,multiple mucosal sites only(n=9),Stage IV,including bone marrow and nodal disease(n=40),Log rank test,p=0.0001,Probability,Zucca et al,2003 IELSG,非胃,MALT,淋巴瘤的,OS,0510150.000.250.500.751.00Over,小结,易多部位浸润，与归巢特性相关，活检应多部较深取材,分子遗传学检测帮助判断预后及对治疗的反应,根据大细胞数量及,Ki67,判断肿瘤恶性度及细胞增生指数,多数,MALT,淋巴瘤发展缓慢，可局部治疗,HP,感染与胃,MALT,淋巴瘤相关,当转化的大,B,细胞形成弥漫或片状区域时按,DLBCL,处理,HP+,胃,MALT 85%,单纯抗生素治疗可缓解,HP-,抗生素治疗失败的胃,MALT,对放疗敏感,化疗原则同,FL,小结 易多部位浸润，与归巢特性相关，活检应多部较深取材,展望,病因治疗更加深入,局部治疗更加准确,关注演变,重复活检,注意年龄及并发症,改善生活质量,展望病因治疗更加深入,好运零八 淋巴好运,北京肿瘤医院 北京大学临床肿瘤学院 北京市肿瘤防治研究所,好运零八 淋巴好运北京肿瘤医院 北京大学临,