心肺复苏的新措施新进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肺复苏的新措施新进展,概 念,心跳骤停：,是由于各种原因导致心脏有效搏动停止，心脏排血功能突然终止。表现为：意识丧失；大动脉搏动消失；呼吸停止。心电图：心室颤动、心室静止、电,-,机械分离,指南的变迁,1956,年：,Peter Safar,和,James Elam,提出口对口人工呼吸,1960,年：,Kowenhoven,提出封闭式胸部按压,（,Closed chest cardiac massage,）,1966,年：美国,AHA,发布首个心肺复苏指南,2000,年：第一部国际心肺复苏指南公布,2005,年：国际心肺复苏指南更新,2010,年：同时发表于,Circulation,循环,和,Resuscitation,复苏,两份期刊上的,2010,年,ILCOR,国际心肺复苏及心血管急救指南及治疗建议,是根据数以万计已由同行讨论的复苏研究总结出的,国际临床指南,概 述,证据评估过程包括由来自,29,个国家的,356,名复苏专家，进行为期,36,个月的分析、讨论和探讨,专家们制作了包括,277,个复苏和心血管急救主题的,411,份科学证据总结,更新的内容,基础生命支持,高级心血管生命支持,新的用药方案,心脏骤停后的治疗,培训实施和团队,基础生命支持,（,BLS,）,2005,年,2010,年,强调高质量胸外按压,大约,100,次,/min,成人胸骨按下大约,4-5cm,A-B-C,“,看、听和感觉呼吸”,继续强调实施,高质量,心肺复苏,至少,100,次,/min,*,成人至少,5cm,；婴儿、儿童至少,1/3,保证每次按压后胸廓回弹,C-A-B,*,建立高级气道通气后不必与按压同步,（,810,次,/,分）,取消“看、听和感觉呼吸”,确认濒死喘息,高质量心肺复苏,按压速率至少为每分钟,100,次,成人按压幅度至少为,5,厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的,三分之一,保证每次按压后胸部回弹,尽可能减少胸外按压的中断（,10s,）,避免过度通气,高质量心肺复苏,对于成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），单人施救者的按压通气比率建议值,(,30:2,),并未更改,实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压（速率为每分钟至少,100,次）且不必与呼吸同步,之后，可按照大约每,6,至,8,秒钟,1,次呼吸的速率进行人工呼吸（每分钟大约,8,至,10,次呼吸）,高质量心肺复苏,理由：,按压是通过,增加胸廓内压力,和,直接压迫心脏,产生血流,按压可以为心脏和大脑提供血流、氧和能量,如果给出多个建议的幅度，可能会导致理解困难,研究表明，按压至少,5,厘米比按压,4,厘米更有效,从,A-B-C,更改为,C-A-B,建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从,A-B-C,（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为,C-A-B,（胸外按压、开放气道、人工呼吸）,从,A-B-C,更改为,C-A-B,理由：,心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，而且初始心律是心室颤动,(,VF,),或无脉性室性心动过速,(,VT,),在这些患者中，基础生命支持的关键操作是,胸外按压,和,早期除颤,在,A-B-C,程序中，胸外按压往往会被延误，,C-A-B,程序可以尽快开始胸外按压，尽量缩短通气延误时间,启动急救系统,EMS,2010,年：医务人员不应延误启动急救系统，还应同时获得两点信息：施救者检查患者,有无反应,以及有,无呼吸或呼吸是否正常,无反应 心肺复苏,启动急救系统，,AED,10,秒钟内没有触摸到脉搏 心肺复苏并使用,AED,溺水导致,窒息性骤停,胸外按压、人工呼吸，,在,5,个周期 启动,EMS,新的成人生存链,新的成人生存链,立即识别心脏骤停并启动急救系统,尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压,快速除颤,有效的高级生命支持,综合的心脏骤停后治疗,环状软骨加压,2010,（新）：不建议为心脏骤停患者,常规性,地采用环状软骨加压,2005,（旧）：仅在患者深度昏迷时采用环状软骨加压，而且通常需要除进行人工呼吸或按压以外的第三名施救者,环状软骨加压,1961,年,Sellick,首先提出,环状软骨加压,(cricoid pressure,，,CP),方法（也称,Sellick,法），藉施压于环状软骨，使之压向脊柱，由此可压闭食管而防止胃内容物返流误吸入呼吸道,环状软骨加压,理由：,七项随机研究结果表明，环状软骨加压可能会延误或妨碍通气，而且采用环状软骨加压的情况下仍然有可能发生误吸,培训施救者正确使用该方法的难度很大,自动体外除颤器,(AED),主要问题及更改的总结,在,公共场所,的生存链系统中结合,AED,使用,双,相波和,单,相波的比较,固定能量和增强能量的比较,先进行电击和先给予心肺复苏,电极位置,对装有植入式心律转复除颤器患者进行体外除颤,自动体外除颤器,(AED),2010,（重新确认的,2005,版建议）：,虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备,AED,以便进行早,期除颤,（目标是在倒下后,3 min,内给予电击），,特别是在员,工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域,医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果,（,3min;,4-5min),我们要求,4 J/kg 10 J/kg,儿童除颤剂量,为儿童使用,AED,目前包括婴儿,2010,（新）：,如果尝试使用,AED,为,1,至,8,岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减,AED,（如果有）,如果施救者为心脏骤停的儿童实施心肺复苏，但没有儿科型剂量衰减,AED,，则可使用普通,AED,对于,婴儿,（,1,岁以下），建议使用手动除颤器，如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减,AED,，如果二者都没有，可以使用普通,AED,儿童除颤剂量,理由：,目前没有足够的证据支持对儿童除颤的现有建议剂量进行重大更改,使用单相波形时，,2 J/kg,的首剂量可消除,18%,到,50%,的心室颤动病例，没有足够证据可用于比较提高剂量的成功率,病例报告的记录是最高使用,9 J/kg,的剂量进行成功除颤，且没有副作用,需要更多研究,固定能量和增强能量,2010,（未更改,2005,版本的内容）：,尚未确定首次电击或后续电击的,最佳双相波能量,级别，故无法针对后续双相波除颤尝试的所选能量给出确定的建议值,根据现有证据，如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动，则后续电击至少应使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别,先给予电击与先进行心肺复苏,2010,（重新确认的,2005,版建议）：,院外心脏骤停且现场有,AED,时，应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用,AED,在医院和其他机构使用现场的,AED,或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽早使用准备好的,AED/,除颤器,先给予电击与先进行心肺复苏,如果有两名或三名施救者在场，应进行心肺复苏，同时拿到除颤器,对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏,对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过,3,分钟,，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏,先给予电击与先进行心肺复苏,理由：,如果发生心室颤动已有数分钟，心肌将耗尽氧气和能量，进行短时间的胸外按压可为心脏输送,氧气和能量,，提高通过电击消除心室颤动（除颤）并恢复自主循环的可能性,两项研究证明了,先进行心肺复苏,而不是先给予电击的好处，虽然在给予电击之前进行,1.5,至,3,分钟的心肺复苏并不能提高心室颤动的整体存活率，但是从呼救到急救人员抵达时间为,4,至,5,分钟或更长时，先进行心肺复苏的策略确实可提高心室颤动患者的,存活率,电极片位置,理由：,新的数据证明，四个电极片位置（,前,-,侧、前后、前,-,左肩胛以及前,-,右肩胛,）对于治疗心房或心室心律失常的效果相同,同样，为便于进行培训，美国心脏协会课程传授的默认位置仍为,2005,版指南中建议的位置,没有研究直接评估电极片或电极板的位置对除颤成功与否（以恢复自主循环为标准）的影响,装有植入式心律转复除颤器患者的体外除颤,2010,（新）：,前,-,后以及前,-,侧位置通常是使用植入式起搏器和除颤器的患者可接受的位置,对于使用植入式心律转复除颤器或起搏器者，放置电极片或电极板位置不要导致除颤延迟,应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上,2005,（旧）：,如果通常放置电极片的位置有植入式医疗装置，电极片应距离该设备至少,2.5,厘米,装有植入式心律转复除颤器患者的体外除颤,理由：,与,2005,版本中使用的语气相比，该建议语气略显柔和,如果电极片过于靠近起搏器或植入式心律转复除颤器，则在除颤后对应装置可能会出现故障,一项研究证明，如果将电极片放在距离上述装置至少,8,厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能,单极起搏的起搏器尖峰可能会使,AED,软件混淆，并妨碍心室颤动检测（进而妨碍给予电击）,向施救者传达的主要信息是注意电极片或电极板相对于植入式医疗装置的放置位置不应该导致延误除颤,胸前捶击,2010,（新）：,胸前捶击,不应该用于无目击者的院外心脏骤停,如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击,机械心肺复苏装置,多种,机械心肺复苏装置,已成为近期临床研究重点,使用这些装置开始治疗（即应用和摆放装置）有可能延误或中断为心脏骤停患者实施心肺复苏，所以应对施救者进行培训以尽可能减少胸外按压或除颤过程的中断,为院外心脏骤停成人使用,阻力阀装置,可提高恢复自主循环的几率和短期存活率，但并未提高心脏骤停患者的长期存活率,高级心血管生命支持,2010,版心血管病高级生命支持,(ACLS),中的主要更改如下：,1.,建议进行二氧化碳波形图定量分析，以监测气管插管位置和心肺复苏质量,2.,简化传统心脏骤停流程，强调高质量心肺复苏的重要性,3.,进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环,4.,不再建议在治疗无脉性心电活动,(PEA)/,心搏停止时常规性地使用阿托品,5.,建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法,6.,建议使用腺苷,7.,恢复自主循环后，在重症监护病房进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。这通常包括使用低温治疗,通过监护生理参数来指导心肺复苏,包括足够的氧气和早期除颤,CPR,的监测：,、直接动脉压监测、呼气未,CO,2,浓度,(PETCO,2,),监测、脉搏氧饱和度,(SpO,2,),或透皮氧分压,(tcPO,2,),、有创或无创血流动力学、无创脑氧饱和度,心脏起搏（,2010,年同,2005,年）,无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理,有脉搏但有症状的心动过缓患者，且对药物无反应的,患者进行经皮起搏,如果经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可以,开始经中心静脉心内起搏,提出新的用药方案,1.,不再建议治疗无脉性心电活动,/,心搏停止时常规性使用阿品，,2.,有脉搏规律心动过速建议使用腺苷,3.,治疗有症状不稳定型心动过缓时，建议静脉输注增强心律药物,4.,肾上腺素：一部分患者（例如，,ACS,）给予过量肾上腺素，可能导致并发症，鼓励急救操作者启动急救系统，然后再给第二次剂量的肾上腺素,5.,胸部不适时服用阿司匹林,*,：,咀嚼阿司匹林,心肺复苏后的综合治疗措施,新增部分,恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注,转运到有综合心脏骤停后治疗系统的医院或监护病房,识别并治疗,ACS,和其他或逆病因,控制体温以促进神经功能恢复,预测治疗和防止多器官功能障碍,避免过度通气和氧过多,低温治疗,降低体温,/,脑温,降低脑代谢,减轻脑水肿,降低颅内压,改善脑灌注,改善氧供需平衡,减少酸中毒,抑制氧自由基,过氧化反应,减少脑细胞死亡,小结,CPR,传统三个步骤改为：,CAB,心血