区域性门脉高压课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例讨论,带教老师：史燕妹,组 员：吕得梅,丁湫瑾,庄琳,患者基本信息,：,姓名,:,周继平 出生地：云南省丽江市,性别,:,男 职业：汽车修理工,年龄,:,36岁 入院时间：,201,6,-,1,1-02,民族,:,土族 记录时间：,201,6,-,1,1-02,婚姻,:,已婚 病史陈述者：患者本人,现病史：患者自诉,1,月来无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性疼痛，进食后疼痛加重，可耐受。无,反酸、嗳气，无腹泻、黑便，无恶心、呕吐，无发热。在外院治疗，给予“铝镁加混悬液及埃索美拉,唑”口服，疼痛可暂时缓解，但进食后再次发作。为进一步诊治收入我院。病程中精神、睡眠可，饮食,差，大小便正常，体重无明显变化。,主诉,：腹痛,10,年余，加重,2,月。,现病史：患者自诉,1,月来无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性疼痛，进食后疼痛加重，可耐受。无,反酸、嗳气，无腹泻、黑便，无恶心、呕吐，无发热。在外院治疗，给予“铝镁加混悬液及埃索美拉,唑”口服，疼痛可暂时缓解，但进食后再次发作。为进一步诊治收入我院。病程中精神、睡眠可，饮食,差，大小便正常，体重无明显变化。,现病史,：,患者,10,余年前无明显诱因反复出现,左上腹持续性隐痛,，,向后背放射,，疼痛与饮食及体位无关，,伴恶心、呕吐,，呕吐物量少，为非喷射样、非咖啡样胃内容物，,伴腹泻,，量少，,3-4,次,/,天，黄色水样便，,有泡沫,，无粘血便，腹泻后腹痛稍有缓解，无腹胀、反酸,、呃逆,，无畏寒、发热，反复于外院就诊考虑为,“,急性复发性胰腺炎,”每次予以治疗后（具体不详），症状缓解，,10,年间,已,发作,20,余次，近,2,月以来，上述症状再次发作，于攀钢总医院就诊查腹部,CT,示：,1,、急性胰腺炎，伴胰腺周围渗出。,2,、考虑肝硬化、脾大。,3,、贲门胃底静脉及脾门区静脉曲张，曲张静脉达胃黏膜,给予对症治疗（具体不详），为进一步诊治来我院就诊，门诊拟“腹痛查因”收入我科。发病以来，患者精神好，食欲好，小便正常，大便如上述，近期体重未见明显下降。,既往史：,高,甘油三脂血,症,6,年,，规律服用非诺贝特降脂药，,2,型糖尿病,8,月,，平时规律应用达美康控制血糖。否认高血压、心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史,。,无外伤史。无输血史。否认药物过敏史，,对芒果过敏,。预防接种史不详,。,个人史,:,生于云南省丽江市，久居本地，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史，,无吸烟史，,有饮酒史，饮酒,10,年，,间断,饮酒，最大量,250g,，已戒,10,年。,否认冶游史。,体格检查,：,T:36.5,，,P:93,次,/,分，,R:19,次,/,分，,BP:139/79mmHg,。腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型和蠕动波，腹部柔软，,左上腹轻压痛,、无反跳痛，未触及异常肿块。肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性。胆囊未触及，,Murphy,氏征阴性。腹部叩诊：肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，,5,次,/,分。未闻及血管杂音。,患者其余体格检查,未及明显异常。,辅助检查：,2016-09-05,攀钢集团总医院腹部,CT,示：,1,、急性胰腺炎，伴胰腺周围渗出。,2,、考虑肝硬化、脾大。,3,、贲门胃底静脉及脾门区静脉曲张，曲张静脉达胃黏膜。,2016-11-01,我院,门诊,血细胞分析示：白细胞,3.83*109/L,，血红蛋白,158g/L,，血小板,181*109/L,。,思考：,根据患者的病史、临表及查体，,应给患者行那些相关辅助检查？,入院后完善相关辅助检查：,血细胞分析：白细胞,3.35 109/L,；红细胞,4.99 1012/L,；血红蛋白,142g/L,；血小板,163109/L,。,生化：甘油三脂,6.85mm/L,；葡萄糖,12.67mmol/L,。,馒头餐（,0,、,1,、,2,小时）：,14.18mmol/L,、,18.23mmol/L,、,22.03mmol/L,。,糖化血红蛋白：,9.4%,，果糖胺：,351umol/L,。,入院后完善相关辅助检查：,肝功、凝血功能、甲功、肿瘤标志物、肝炎全套、二便常规、,ANA,谱、磷脂综合征相关抗体、免球蛋白、,ANCA,等未见明显异常。,肝胆脾胰双肾,+,膀胱前列腺,(,经腹,)+,门静脉：,1,、脂肪肝声像。,2,、副脾声像,。,3,、胆、肝外胆管显示段、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常声像。,4,、门静脉血流通畅，显示段未见明显异常声像。,门静脉、下腔静脉、肝动静脉,CT,螺旋平扫,+,增强：,1,、,中度脂肪肝,。,2,、,多考虑胰腺头颈部慢性炎症；脾静脉远端未见显影，多考虑胰腺炎症所致闭塞，区域性门脉高压，侧枝循环形成。,3,、,脾脏增大。,4,、胆囊未见明显异常。,5,、门静脉、肝动静脉、下腔静脉,CTA,未见明显异常。,肝胆胰脾平扫,+,胆胰管水成像：,1,、,胰腺胰尾萎缩并局部筋膜增厚水肿,，考虑胰腺炎后改变。,2,、,胰尾后方脾静脉形态细、显示不清，脾门部及网膜区多发曲张血管影，胃底静脉曲张。,3,、脂肪肝；肝右前叶上段小囊肿。,4,、脾稍大。,初步诊断,：？,区域性门脉高压症,定义：,称为“左侧门脉高压”、“局限性门脉高压”等，占肝外型门脉高压症的,5,。但却是唯一可治愈的门脉高压症。常为多种原因引起的,单纯性脾静脉梗阻,，致门静脉脾胃区压力增高超过正常。据病因可分为,胰源性、脾源性、腹膜后源性,三类，其中以,胰源性最为常见,（,72.386.7%,）。它除了可引起脾脏淤血肿大外。还可形成孤立性胃底静脉曲张，而门静脉、肠系膜静脉及食道静脉则较少受影响,。,肝 内 型,门脉高压症,肝 前 型,肝 后 型,肝外门静脉血栓形成,先天性畸形,外在压迫（转移癌、胰腺炎）,布加综合征,缩窄性心包炎,严重右心衰,窦性,:,肝炎后肝硬化。,窦后性：肝窦阻塞综合征,窦前性：血吸虫性肝硬化,胰源性门脉高压症（,pancreatic portal hypertension,，,PPH,）,是一类因,胰腺疾病,导致门静脉系统的属支（主要是,脾静脉,）梗阻、血液回流障碍而引起的区域性门脉系统压力升高。,病因：胰腺疾病（,80-90%,）,急性胰腺炎,慢性胰腺炎,胰腺肿瘤,胰腺假性囊肿,胰腺脓肿,病因：非胰腺疾病（约,10%,）,创伤,淋巴瘤、肉瘤,胃溃疡,腹膜后纤维化,脾动脉瘤,骨髓增生性疾病,肾肿瘤,门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉两个主要属支汇合形成，门静脉循环实质上可分为“,内脏大循环系,”,(,肠系膜区，即右区,),和“,内脏小循环系,”,(,脾胃区，即左区,),。脾动脉携带的血液为门静脉总血流的,20,左右，通过,脾静脉、胃网膜左静脉、胃短静脉,回流至门静脉，其中脾静脉是回流主要通道。胃网膜左静脉和胃短静脉是脾静脉的分支，前者收集胃左侧前后壁静脉血，后者收集胃底前后壁静脉血。,解剖基础：,解剖基础：,胃左静脉尚有一逆行分支分布在胃底部。故脾静脉回流受阻就可累及脾胃区，致局限性高压状态。,发病机制：,胃底静脉曲张,脾静脉阻塞,门脉系统分支血管,(,脾静脉,),阻塞,胰腺疾病,区域性门脉高压,脾脏淤血、脾大,脾脏血液回流障碍,脾功能亢进,发病机制：,脾静脉压力增高,胃网膜左,静脉,胃短,静脉,胃底静脉侧枝开放,(,孤立性胃底静脉曲张,),胃体底,静脉,血,胃左,静脉,脾,静脉,门,脉,系,统,粘膜下深静脉,腔静脉,交通支开放,食管粘膜下深,静脉,丛,(,食管下段静脉曲张,),脾静脉阻塞,胰腺病变等,形成机制：,胰腺病变,孤立性胃底静脉曲张,食道下段静脉曲张（少部分）,脾大、脾功能亢进,肝功能正常，无肝硬化,临床表现：,诊断：,1,、有呕血、黑便等消化道出血史。,2,、明确的原发性病变（胰腺病变、脾脏病变、腹膜后肿瘤）,3,、伴或不伴有消化道出血的胃底食管下段静脉曲张。,4,、明显的脾功能亢进。,5,、有门脉高压的临床症状（主要是出血），而肝功能检查正常。,辅助检查的选择：,胃镜发现,孤立性胃底静脉曲张,是诊断的重要线索,首选腹部,B,超了解,肝脏有无病变、脾脏大小、门静脉血流,CT,、,MRI,检查胰腺、脾脏、肝脏等,发现原发病变,，,门脉系统成像判断门静脉血流受阻情况,脾静脉,-,门静脉血管造影,是诊断,金标准,但有创伤、应用少,合并急性上消化道出血,无呕血、黑便等症状,区域性门脉高压症,治疗胰腺等原发疾病,按食管,-,胃底静脉曲张破裂出血进行内、外科综合治疗,孤立性胃底静脉曲张,无须内镜或手术处理,治疗原则：,手术治疗：,2,、胰体、胰尾切除，脾脏切除术,1,、脾脏切除术,外科手术是区域性,门脉高压症的根治性方法,其他治疗：,1,、介入治疗主要包括两方面：选择性脾动脉插管栓塞或经脾动脉栓塞术；曲张静脉内镜下套扎术、硬化术。,适应症：,1,、由于重要脏器功能障碍不能耐受手术者，,2,、由于原发病不能去除而不宜手术者，,3,、出现重度胃底静脉曲张及脾抗需要处理的。,谢谢聆听,