crrt治疗中的枸橼酸抗凝课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company name,#,单击此处编辑母版标题样式,CRRT,治疗中的枸橼酸抗凝,1,2,3,4,1,概述,2,作用机制,3,枸橼酸局部抗凝方案实施,4,效果评价,5,不良反应,5,连续性肾脏替代治CRRT)疗现已广泛在ICU内用于治疗急性肾损伤,合理的抗凝技术能够预防体外循环管道中血栓形成，是保证血滤顺利实施的重要前提,滤器管路凝血是导致CRRT暂停及剂量不能完成的主要原因74%,8,CRRT,常用的抗凝技术,肝素是目前最常用的抗凝剂。,它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活IIaThombin、IXa、Xa、XIa、XIIa,静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用,有效的拮抗剂鱼精蛋白,临床上使用APTT监测，保证滤器后APTT为正常的1.52.0倍,肝素,肝素抗凝的优缺点,优点：,方便，半衰期短,过量时可用鱼精蛋迅速中和,在CRRT治疗过程中，一般不被去除,缺点：,出血发生率高,药代动力学多变,11,van de Wetering,J.,et al.,Heparin use in continuous renal replacement procedures:the struggle between filter coagulation and patient hemorrhage.J Am Soc Nephrol,1996.7(1):p.145-50.,由于重症患者存在手术、外伤、粘膜损伤、血小板减少和凝血功能障碍，使用肝素抗凝增加了这些情况下的出血风险,血小板减少(HIT)-抗原抗体反响,12,并且，肝素能与内皮抗凝血酶结合进而抑制抗炎作用、影响局部前列环素的形成，且危害到微循环，因此使用肝素对革兰阴性菌感染的脓毒症患者可能是有害的,。,Hoffmann,J.N.,et al.,Adverse effect of heparin on antithrombin action during endotoxemia:microhemodynamic and cellular mechanisms.Thromb Haemost,2002.88(2):p.242-52.,13,枸橼酸局部抗凝,原理：,枸橼酸钠可通过络合钙,(IV,因子,),来降低离子钙浓度，阻断血液凝固,补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常,枸橼酸钠可被机体充分代谢,15,枸橼酸局部抗凝图示,枸橼酸局部抗凝说明,血滤机常规预冲,:,肝素盐水,根据患者的病情选择适当的治疗模式：,CVVH,CVVHD,CVVHDF,枸橼酸局部抗凝方案,准备枸橼酸抗凝液(ACD-A),血液保存液500ml/袋,成分,分子量,含量,(g),mmol,枸橼酸三钠,294.1,22.0,75,枸橼酸,210.14,8.0,38,葡萄糖,198.17,24.5,120,加注射用水至,1000ml,准备输液泵,将输液管路与血滤管路的动脉端相连接,最接近于患者处,(,血泵前,),设置血滤机的参数,枸橼酸局部抗凝方案,ACD-A,的初始泵速为血液流速,(BFR),的,2.0%2.5%,泵速,(ml/hr)=1.21.5,BFR(ml/min),例如：,BFR=120ml/min,ACD-A,泵速,=144-180 ml/hr,枸橼酸局部抗凝方案,枸橼酸局部抗凝方案,常规情况下选择前稀释,枸橼酸局部抗凝方案,置换液中不含钙,血滤根底置换液,准备,10%,葡萄糖酸钙及注射泵,将输液管路连接至血滤管路静脉端,葡萄糖酸钙初始泵速为,8.811.0ml/hr(ACD-A,泵速的,6.1%),枸橼酸局部抗凝方案,枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测,静脉标本游离钙,从滤器后静脉取血部位取血,ACD-A,输注速度调整,0.50mmol/L,增加,10ml/hr,枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测,动脉标本游离钙,从外周动脉或静脉取血,10%,葡萄糖酸钙输注速度调整,1.45mmol/L,降低,6.1ml/hr,1.211.45mmol/L,降低,3.1ml/hr,1.001.20mmol/L,维持不变,0.901.00mmol/L,增加,3.1ml/hr,10 mmol/L,需要确认,ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内,降低ACD-A泵速25%,2 4小时后测定HCO3,假设测定结果仍不正常,再次降低ACD-A泵速25%,枸橼酸抗凝的并发症,：,Citrate Lock,