糖尿病酮症酸中毒ICU课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内分泌代谢性疾病急症的诊治,内分泌代谢性疾病急症的诊治,常见的内分泌代谢性疾病急症,?,糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷,?,甲状腺危象,?,甲旁亢与高血钙危象,?,垂体卒中与垂体危象,?,肾上腺危象,?,黏液水肿性昏迷,?,周期性肌麻痹与低血钾,?,急性低钙血症,常见的内分泌代谢性疾病急症?糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷,糖尿病性酮症酸中毒,（,Diabetic Keto acidosis,，,DKA,）,诊治与护理,糖尿病性酮症酸中毒（Diabetic Keto acido,主要内容,?,诊断,?,治疗,?,护理,主要内容?诊断?治疗?护理,一、诊断,?,起病特点,?,病因,?,发病机理,?,临床表现,?,实验室检查,?,主要诊断依据,一、诊断?起病特点?病因?发病机理?临床表现,1,、起病特点,?,起病急、病情重、变化快；,?,多发于,1,型糖尿病；,?,2,型糖尿病多在各种感染、急性心梗等应激状态时,发生；,1、起病特点?起病急、病情重、变化快；?多发于1型糖尿,2,、病因,?,感染：最常见,-,呼吸道、消化道和泌尿道感染,?,治疗不当,:,胰岛素使用中断或不适当减量,?,饮食不当,?,其它：应激、创伤、手术、妊娠、分娩、,?,急性心梗、脑血管意外等,2、病因?感染：最常见-呼吸道、消化道和泌尿道感染?,3,、发病机制,?,主要由于,胰岛素,明显缺乏及作用不足,1),糖利用,障碍,:,显著升高的血糖、尿糖,2),脂肪动员,加强,:,乙酰乙酸、,羟丁酸和丙酮,升高，,超过利用，不断堆积,酮体升高,3),蛋白质分解,加速,:,酸性代谢,产物增加，,PH,下降,3、发病机制?主要由于胰岛素明显缺乏及作用不足 1)糖,4,、临床表现,?,早期,：,原有的,DM,症状加重,?,病情进展,：明显的乏力、口渴、多饮、多尿、体重减,轻；,食欲下降，恶心呕吐，少数可有,腹痛,?,进一步加重,：头晕头痛、反应迟钝，,意识模糊或昏迷,?,严重时,：脱水明显，皮肤干燥、眼窝深陷，,呼吸深大、加快，有酮味（,似烂苹果味,）,休克、血压下降（,相对的低体温、面色潮红,）,4、临床表现?早期：原有的DM症状加重?病情进展：明显的,请特别关注：,DKA,时的脑组织损害,-,脑功能紊乱和脑水肿,机制,?,糖利用障碍：脑细胞依靠酮氧化，但供能不足,?,酸中毒：对脑细胞功能有抑制作用,?,脱水较重：血容量不足，血压下降影响脑功能,?,DKA,时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循环,障碍：引起脑供血、供氧不足,请特别关注：DKA时的脑组织损害,5,、实验室检查,?,尿糖、尿酮体高：强阳性，严重肾功能下降时可减少,?,血糖高：达,16-28mmol/L,，有时可达,55mmol/L,；,?,血酮高：强阳性，,血清,-,羟丁酸,定量,0.5mmol/L,以上,?,血,PH,低：,7.2-7.35,；或,CO,2,CP,在,15-20mmol/L,（轻度酸中毒,）,7.1-7.2,；,或,CO,2,CP,在,10-15mmol/L,（中度酸中毒,）,7.1,；,或,CO,2,CP10mmol/L,（重度酸中毒,）,5、实验室检查?尿糖、尿酮体高：强阳性，严重肾功能下降时可,其他相关实验室检查,?,血浆渗透压,高,：一般可轻度升高，,多在,300-330mosm/L,，,少数可达,350mosm/L,，可同时伴有高渗性失水,?,血肌酐和尿素氮,高,：可轻度升高，多为肾前性,?,血清淀粉酶升,高,:,11,的成年人,DKA,合并急性胰腺,炎（,AP,）,甘油三酯（TG)11.3 mmol,L,时，可发,生,高脂血症,(HL),性,AP,?,血白细胞,升,高,其他相关实验室检查?血浆渗透压高：一般可轻度升高，,6,、主要诊断依据,血糖、尿糖,增高,明确的,DM,病史,突然,脱水,酸中毒,休克或昏迷,血酮、尿酮,阳性,6、主要诊断依据 血糖、尿糖 增高 明确的D,二、,DKA,的治疗,（一）补液：,补充失水量,补充电解质,量和速度：,视失水程度和心功能状态确定,二、DKA的治疗（一）补液：补充,静脉输液治疗要点,?,目的：,扩容，纠正失水，降低血渗透压，,恢复有效血容量。,?,要求：,快速建立,2,3,条静脉通道。,其中必须用一条静脉通道专门输入,胰岛素，以便于控制剂量。,静脉输液治疗要点?目的：扩容，纠正失水，降低血渗透压,另一条给予补液,1,、,一般先输,等渗氯化钠液,：,开始时补液速度应较快：在,2h,内输入,1000,2000ml,补充血容量，改善周围循环和肾功能，,以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中,心静脉压决定输液量和速度。,第,2,至第,6h,输入,1000,2000ml,，第一天补液量,4000,5000ml,，甚至达,8000ml,。,2,、低血压或休克者：可输,胶体溶液,3,、血糖降至,14mmol,L,以下：可开始输入,5%GNS,或,5,GS,防止低血糖发生；利于尽快消除酮体,另一条给予补液 1、一般先输等渗氯化钠液：,?,鼓励病人多饮水,必要时留置胃管；,?,记录每,1h,尿量,观察肾功能及出入液量是否平衡。,?鼓励病人多饮水,必要时留置胃管；?记录每1h尿量,观察,（,二）胰岛素治疗,治疗的关键环节,目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱,即降糖、消酮，改善能量代谢。,“三阶段疗法”,（二）胰岛素治疗 ,胰岛素治疗的三阶段疗法（一）,?,第一阶段,：目前采取,小剂量胰岛素静脉法静脉泵,短效胰岛素加入,NS,速度,：,5u/h,滴注,目标,：血糖下降速度为,4mmol/h,左右,要求,：,1-2h,查一次血糖；,2-4h,要查一次血,K,+,、,Na,、,CL,；,血、尿酮体,1,）,如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；,2,）如,2h,后血糖下降幅度小于滴注前的,20,-30%,则胰岛素用量可加倍,胰岛素抵抗,胰岛素治疗的三阶段疗法（一）?第一阶段：目前采取小剂量胰,三阶段疗法（二）,?,第二阶段：,起点：,血糖降至,14mmol/L,以下时，,将,INS+NS,改用,INS+5,GS,或,GNS,中,继续静滴,：,GS,（,g,）与,INS(u),比例为,2-4,：,1,目标：,血糖控制在,10mmol/L,左右,一般在,10-12h,以内，控制,DKA,三阶段疗法（二）?第二阶段：起点：血糖降至14mm,三阶段疗法（三）,?,第三阶段：,过渡到常规胰岛素治疗,?,条件,1,）当病人血糖稳定,2,）正常规律进食,3,）酮体消失时,?,疗法：,1),胰岛素改为,4,次，,iH,2),胰岛素泵,(,皮下,),三阶段疗法（三）?第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗?条件,?,轻中度,DKA,：无需补碱,?,当,PH 7.1,；,或,HCO,3,-,5mmol/L,即,CO,2,CP,在,4.5-6.7mmol/L,（使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温,和低血压，并降低胰岛素敏感性）,给予,少量,碳酸氢钠（,2.5%,5,：,100ml,）,纠正酸中毒,:,补碱慎重！,?轻中度DKA：无需补碱?当PH 500ml/24h,或,30,40ml/h,，,?,稀释液：以等渗盐水为宜,?,浓度,:,可先高后低，,不得大于,500ml,内加氯化钾,1.5g,；,?,总量：,每日不宜超过,2,3mmol/kg,体重,速度：点滴速度不宜过快,一般不超过,9.65mmol/h,，相当于氯化钾,0.75g/h,(1.5g/2h,）,切忌静推，不得渗出血管外,?,使用微量注射泵：经中心静脉输注速度：,5,15 ml/h,(6.65,20 mmol/h),如病情需要,，可达,20,40mmol/h,，最好有心电监护。,补钾基本原则：见尿补钾,?尿量 500ml/24h或3040ml/h，?,三、良好的护理至关重要,对于糖尿病酮症酸中毒患者，良好护理,是治疗的一个重要环节。,要求医护人员：,敏锐的观察能力,娴熟的护理技术操作,三、良好的护理至关重要 对于糖尿病酮症酸,严密观察病情,1),观察,体温、脉搏、呼吸、血压,等生命体征,2),准确记录每小时,出入量,，防止严重失水或补液不当,3),定时测定,血钾、钠、钙、氯，,防止电解质紊乱加重,4),观察,血糖、尿糖,的变化，严防低血糖。,5),观察,二氧化碳结合力,的变化,6),观察,神志、意识,等中枢神经功能,严密观察病情 1)观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征 2,谢,谢,谢,