妊娠合并糖尿病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,同一个世界 同一个梦想,One World One Dream,同一个世界 同一个梦想,妊娠合并糖尿病,包 括,:,1.,在原有糖尿病的基础上合并妊娠,(,亦称为糖尿病合并妊娠,),2.,妊娠期糖尿病,(gestational diabetes mellitus,GDM),妊娠合并糖尿病包 括:,妊娠期糖尿病,(GDM),GDM,指在妊娠期首次发生或发现的糖尿病,包含一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者,1979,年世界卫生组织,(World Health Organlzation,WHO),将,GDM,列为糖尿病的一个独立类型,妊娠期糖尿病(GDM)GDM指在妊娠期首次发生或发现的糖尿病,妊娠糖尿病流行情况,各国,GDM,患病率,1%4%,美国,14%(JAMA 2001,286:2516),我国,1.3%3.7%,妊娠糖尿病流行情况,2006,年,3,月开始,-2007,年,5,月全国,25,所医院妇产科协作筛查,GDM,和,IGT,平均发病率,6.6%,南方,7.2%,北方,5.1%,2006年3月开始-2007年5月全国25所医院妇产科协作筛,诊 断,一、糖尿病合并妊娠,妊娠前已确诊为糖尿病妊娠前从未查过血糖,孕期有以下表现者亦应高度怀疑为孕前糖尿病,有待产后查血糖进一步确诊。,诊 断 一、糖尿病合并妊娠,1.,孕期出现多饮，多食，多尿，体重不增加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖,11.1 mmol/L(200 mg/dl),者,2.,妊娠,20,周之前，空腹血糖（,fasting plasma glucse,FPG,）,7.0 mmol/L(126 mg/dl),1.孕期出现多饮，多食，多尿，体重不增加或下降，甚至并发酮症,二、,GDM,1.50,克葡萄糖负荷试验,（,50g glucose chalienge GCT,）,检查时间：,所有非糖尿病的孕妇，应在妊娠,24-28,周，常规做,50gGCT,筛查，具有下列,GDM,高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行,50gGCT,，血糖正常者，妊娠,24,周后重复,50gGCT,。,GDM,的高危因素如下：,二、GDM 1.50克葡萄糖负荷试验,GDM,的高危因素,多囊卵巢综合征患者,早孕期空腹尿糖阳性,2,型糖尿病家庭史,巨大儿分娩史、,GDM,史,无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、,死胎史、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等,肥胖,GDM的高危因素多囊卵巢综合征患者早孕期空腹尿糖阳性2型糖尿,检查方法：,GCT,：,随机口服,50g,葡萄糖（溶于,200ml,水中，,5min,内服完），,1h,后抽取静脉血或末梢血，检查血糖，血糖,7.8mmol/L,为,GCT,异常，应进一步,75g,或,100g,葡萄糖耐量试验（,oralglucose tolerance test,OGTT,）,50g GCT 1 h,血糖,11.1 mmol/L(200 mg/dl),的孕妇，应首先检查,FPG,，,FPG,5.8 mmol/L(105 mg/dl),，不必再做,OGTT,，,FPG,正常者，就尽早行,OGTT,检查。,检查方法：GCT：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中,2.OGTT:,OGTT,前三天正常饮食，每日碳水化合物量在,150200g,以上，禁食,814,小时后查,FPG,，然后将,75g,或,100g,葡萄糖溶于,200300ml,水中，,5min,服完，服后,1,、,2,、,3,小时分别抽取静脉血，检测血浆葡萄糖值。,诊断标准：,空腹,服糖后,1h,2h,3h,NDDG,5.8mmol/L,10.6mmol/L,9.2,mmol/L,8.1,mmol/L,105mg/dl,190mg/dl,165mg/dl,145mg/dl,ADA,5.3,mmol/L,10.0mmol/L,8.6,mmol/L,7.8,mmol/L,95mg/dl,180mg/dl,155mg/dl,140mg/dl,WHO,7.0,mmol/L,/,11.1mmol/L,/,2.OGTT:OGTT前三天正常饮食，每日碳水化合,3.GDM,的诊断,符合下列标准之一，即可诊断,GDM,：,两次或两次以上,FPG5.8mmol/L(105 mg/dl),OGTT 4,项值中,2,项达到或超过上述标准,50g GCT 1 h,血糖,11.1 mmol/L,，以及,FPG,5.8 mmol/L(105 mg/dl),3.GDM的诊断,3.GDM,的诊断,GDM,的分级：,A1,级：,FPG,5.8mmol/L(105 mg/dl),，经饮食控制，餐后,2h,血糖,6.7mmol/L(120 mg/dl),A2,级：,FPG,5.8mmol/L(105 mg/dl),，经饮,食控制，餐后,2h,血糖,6.7mmol/L(120 mg/dl),，,需加用胰岛素治疗,3.GDM的诊断 GDM的分级：A1级：FPG,三、妊娠期糖耐量受损,妊娠期糖耐量受损,（,gestational impaired glucose tolerance,GIGT,）：,OGIT,4,项值中任何一项异常即可诊断，如果为,FPG,异常，应重复,FPG,检查。,三、妊娠期糖耐量受损 妊娠期糖耐量受损,治 疗,一、糖尿病患者妊娠前应进行全面体检：,包括血压、眼底、肾功能、糖化血红蛋白（,HbA1c,）等，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。,治 疗 一、糖尿病患者妊娠前应进行全面体检：,糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退、眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。,2.,糖尿病、肾病者，如果,24h,尿蛋白定量,1g,，肾功能正常者，可以妊娠。,增生性视网膜病变已接受治疗者可以妊娠,糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退、眼底有增生性视网,3.,准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。,HbA1c,降至,6.5%,以下。,孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。,3.准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。,二、妊娠期治疗原则,门诊诊为,GIGT,者，可在门诊指导饮食控制，并监测,FPG,及餐后,2h,血糖，血糖仍异常者收入院。,门诊诊为,GDM,者，收入院：,1.,饮食控制,2.,胰岛素治疗,二、妊娠期治疗原则门诊诊为GIGT者，可在门诊指导饮食控制，,1.,饮食控制：,妊娠期饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格控制限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症,孕期每日总热量：,75319205 KJ,碳水化合物,45%55%,蛋白质,20%25%,脂肪,25%30%,实行少量多餐（每日,56,餐）,饮食控制,35,天后测定,24h,血糖轮廓试验 （,0,点、三餐前半小时及餐后,2h,血糖及尿酮体）,饮食控制后出现尿酮体阳性，重新调整饮食。,1.饮食控制：妊娠期饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能,2.,胰岛素治疗：,胰岛素应用原则：,根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。,孕期血糖理想水平控制标准见表,1,2.胰岛素治疗：胰岛素应用原则：,表,1,妊娠期血糖控制标准,mmol/L,（,mg/dl,）,类 别,血 糖,空 腹,3.35.6(60100),餐后,2h,4.46.7(80120),夜 间,4.46.7(80120),餐前,30 min,3.55.8(60105),表1 妊娠期血糖控制标准mmol/L（mg/dl）类,胰岛素用量：,胰岛素用量个体差异很大，无具体公式可供利用，应视具体病例情况，调整用量，维持孕期血糖近于正常范围即可。,孕期胰岛素用量一般与非孕期不同，要随孕周的增加而增加。,胰岛素用量,0.4u/kg,开始，按血糖情况：早,3/5,、中午,1/5,、晚,1/5,，给两天再测血糖大轮廓，按测血糖结果调整，血糖仍高加,2u,，血糖低减,2u,，血糖稳定后再换中效或长效。,胰岛素用量：胰岛素用量个体差异很大,3.,孕期实验室检查及监测：,糖尿病合并妊娠的孕妇,动态监测血糖，可采用末梢微量血糖测定,血糖控制不理想时，查尿酮体（孕期监测尿糖意义不大，因孕妇肾排糖阀下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平）,每,2,个月测定一次糖化血红蛋白（,HbA,c,）,糖尿病有微血管病变者，应在孕早、中、晚期进行肝肾功能检查、眼底检查和血脂测定,3.孕期实验室检查及监测：糖尿,GDM,确诊后调整饮食的同时，动态观察血糖，检查血脂，血脂异常者，定期复查,GDM A,2,级，孕期应检查眼底,GDM,糖尿病合并妊娠以及,GDM A,2,级，孕,32,周起，每周,1,次,NST,，孕,36,周后每周,2,次,NST,GDM A,1,级或,GIGT,，孕,36,周开始做,NST,，,NST,异常者进行超声检查，了解羊水指数。,糖尿病合并妊娠以及GDM A2级，孕32周起，每周,B,超检查：,妊娠,2022,周常规,B,超检查，除外胎儿畸形。妊娠,28,周后应每,46,周复查一次,B,超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。,胎儿超声心动检查：,孕前糖尿病患者才孕,26,周,28,周进行胎儿超声心动检查，除外先天性心脏病。,羊膜腔穿刺：,GDM,确诊晚或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠应在计划终止妊娠前,48h,，行羊膜穿刺，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注入地塞米松,10mg,，以促进胎儿肺成熟。,B超检查：妊娠2022周常规B超检查，除外,5.,分娩时机及方式,分娩时机：,无妊娠并发症的,GDM A,1,级以及,GIGT,，胎儿监测无异常的情况下，可孕,39,周左右收入院，在严密监测下，等至预产期终止妊娠,应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及,GDM A,2,级者，如果血糖控制良好，可孕,3839,周收入院，妊娠,38,周后检查宫颈成熟度，孕,3839,周终止妊娠,有死胎、死产史或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠,糖尿病伴微血管病变者，孕,36,周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠,5.分娩时机及方式 分娩时机：,分娩方式：,糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。,分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，,选择性剖宫产手术的指征：,糖尿病伴微血管病变、合并管理子痫前期,胎儿生长受限（,FGR,）、胎儿窘迫、胎位异常,剖宫产史、既往死胎、死产史,孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征,选择性剖宫产手术的指征：糖尿病伴微血管病变、合并管理,6.,产程中及产后胰岛素应用：,择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素,密切监测产程中血糖，每,2h,测定血糖，维持血糖在,4.46.7 mmol/L(80120 mg/dl),血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。见表,2,6.产程中及产后胰岛素应用：择期剖宫产或临产后，应停,表,2,产程中持续静脉点滴小意剂量短效胰岛素用量,血 糖,mmol/L(mg/dl),胰岛素量,（,U/h,）,静脉滴注液体（,125nl/h,）,5.6(,100),0.0,5%,葡萄糖乳酸林格液,5.6(,100),1.0,5%,葡萄糖乳酸林格液,7.8(100),1.5,生理盐水,10.0(140),2.0,生理盐水,12.2(,220),2.5,生理盐水,表2 产程中持续静脉点滴小意剂量短效胰岛素用量血 糖,产后胰岛素应用：,GDM A,2,级者，产后复查,FPG,，,FPG7.0 mmol/L(126 mg/dl),检查餐后血糖，根据血糖水平决定胰岛素用量,孕前糖尿病产后