冠脉介入术前及术后常规课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,冠心病介入治疗术前准备及术后处理,1,冠心病介入治疗术前准备及术后处理1,充分的术前准备,对提高介入治疗成功率和减少并发症至关重要。,妥善做好术后处理,也是使病人获得理想疗效的保证。,2,2024/11/19,2,充分的术前准备对提高介入治疗成功率和减少并发症至关重要。22,术前准备,一、正确选择适应症，识别高危病人,二、术前常规药物治疗,三、特殊病情病人的术前处理,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论,五、阅片及器械准备,3,2024/11/19,3,术前准备一、正确选择适应症，识别高危病人32023/10/6,一、正确选择适应症，识别高危病人,适应症：,除外禁忌症。,年龄无上限。,4,2024/11/19,4,一、正确选择适应症，识别高危病人适应症：42023/10/6,5,2024/11/19,5,52023/10/65,6,2024/11/19,6,62023/10/66,一、正确选择适应症，识别高危病人,CAG,禁忌症,不能解释的发热、未治疗的,感染,、,主动脉瓣感染性心内膜炎,严重的,贫血,：HGB80g/L,严重的,电解质,紊乱、洋地黄中毒,严重的活动性,出血,、严重的凝血功能障碍,未控制的严重,高血压,造影剂过敏,且事先未用糖皮质激素治疗,活动期,脑,卒中,肾,功能衰竭,失代偿的充血性,心,衰或急性肺水肿,不能配合CAG者、,精神,病未控制,7,7,一、正确选择适应症，识别高危病人CAG禁忌症77,CAG,禁,忌,症,8,CAG8,一、正确选择适应症，识别高危病人,PCI,禁忌症,绝对：,50%,狭窄,且,无心肌缺血证据。,9,2024/11/19,9,一、正确选择适应症，识别高危病人PCI禁忌症92023/10,一、正确选择适应症，识别高危病人,PCI,禁忌症,2,：相对：,未保护的,50%LM,末端病变或,LM,等同病变；严重弥漫性多支病变（尤其,DM,病人，累及,LAD,口部或近端），且,LVEF,0.4,，估计再狭窄率高、术中风险较大者。,凝血机制障碍（出血或严重高血凝）、活动性出血（消化道溃疡）、严重感染。,CTO,病史,3m,，闭塞段,20mm,，闭塞段前有分支、无残端或已形成桥侧支，估计成功率不高者。,AMI,急诊介入时的非,IRA,病变。,10,2024/11/19,10,一、正确选择适应症，识别高危病人PCI禁忌症102023/1,高危病人：,高龄：年龄7,5,岁,女性：,糖尿病：,心源性休克：,肾功能损害：,一、正确选择适应症，识别高危病人,11,2024/11/19,11,高危病人：一、正确选择适应症，识别高危病人112023/10,高危病人,高龄：,PCI并发症风险增加。临床情况复杂，常有MI、心衰，合并多种疾病如肾衰、卒中、肿瘤等。,PCI,成功率和再狭窄率,与非高龄患者,相似,，,但,住院期间心血管事件发生率、远期死亡率、PCI相关并发症明显增高。,一、正确选择适应症，识别高危病人,12,2024/11/19,12,高危病人高龄：一、正确选择适应症，识别高危病人12202,高危病人,女性：,大多数为绝经后妇女，常合并有高血压、糖尿病和高血脂，发生并发症的比例增高。,一、正确选择适应症，识别高危病人,13,2024/11/19,13,高危病人女性：一、正确选择适应症，识别高危病人13202,高危病人,糖尿病：,常为多支病变、弥漫性病变、小血管病变、长病变，血管脆性较高。是再狭窄的主要危险因素。,PCI或CABG效果较差，并发症、死亡率和再狭窄率增高。,一、正确选择适应症，识别高危病人,14,2024/11/19,14,高危病人糖尿病：一、正确选择适应症，识别高危病人1420,高危病人,心源性休克：,即使完成了早期的血运重建，AMI合并心源性休克的患者仍有相当高的死亡率。指南建议应用IABP。,一、正确选择适应症，识别高危病人,15,2024/11/19,15,高危病人心源性休克：一、正确选择适应症，识别高危病人15,高危病人,肾功能损害：,CRF患者冠心病发生率高，但症状多不典型，多支病变、左主干病变发生率与肌酐清除率降低成反比。肾功能不全是术后死亡和心血管事件的独立预测因子。,一、正确选择适应症，识别高危病人,16,2024/11/19,16,高危病人肾功能损害：一、正确选择适应症，识别高危病人16,二、术前常规药物治疗,1.,抗血小板治疗：,PCI术前至少服阿斯匹林,100-300mg,及波立维,75mg,4天以上；或术前顿服阿司匹林,300mg,、波立维,300mg,600mg,2.,抗凝药物：,手术当日晨起停用低分子肝素。,17,2024/11/19,17,二、术前常规药物治疗1.抗血小板治疗：172023/10/6,二、术前常规药物治疗,3.,抗心肌缺血治疗：,硝酸酯类、钙拮抗剂、,-,阻滞剂。,手术当日停,-,阻滞剂。,4.,镇静剂,:,5.,抗生素,:,不常规使用，,但是老年人、,DM,、原有感染、免疫力低下者须用。,18,2024/11/19,18,二、术前常规药物治疗3.抗心肌缺血治疗：182023/10/,三、特殊病情病人的术前处理,DM,：,空腹血糖基本达标，手术当日上午追加常规用量半量的中、长效胰岛素，适量用抗生素预防感染。,高血压,：降至,160,/,100mg,时再行手术,换瓣术后口服法华林者,：,术前,3-4,天停服法华林，术前,INR,须降至,1.5,。,19,2024/11/19,19,三、特殊病情病人的术前处理DM：空腹血糖基本达标，手术当日上,三、特殊病情病人的术前处理,慢性肾功不全：,避免使用肾毒性药物：速尿、二甲双胍、非类固醇类抗炎药,水化：术前312h开始，持续到术后624h，,静脉点滴生理盐水11.5ml/h/kg,5.,过敏史：,碘过敏试验：,术前一天强的松,5mg Q6h,、非那根,25mg im,、甲氢咪胍,0.,6,iv,20,2024/11/19,20,三、特殊病情病人的术前处理慢性肾功不全：202023/10/,三、特殊病情病人的术前处理,碘过敏试验：,1.皮内注射,取同一品种造影剂0.1ml做皮内注射，10-20分钟后观察反应。,局部有红、肿、硬块，直径超过1cm为阳性。,2.结膜试验,将同一品种造影剂12滴直接滴入一侧眼内，另眼滴入,生理氯化钠溶液作对照，34分钟后观察。试验侧眼结,膜明显充血，甚至血管怒张或曲张和有明显刺激者为,阳性反应。,21,2024/11/19,21,三、特殊病情病人的术前处理碘过敏试验：212023/10/6,四、心理教育、术前医嘱、家属签字,及术前讨论,1.,术前心理教育：,说明介入治疗的必要性、简单过程、手术前后配合注意事项（如台上屏气、术后床上排便等），以及手术成功后将为其带来的益处等，使其保持镇静、增强信心。,22,2024/11/19,22,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论1.术前心理教育,四、心理教育、术前医嘱、家属签字,及术前讨论,2.,术前医嘱：,常规药物（阿斯匹林和波利维）。,充足血容量。,检测三大常规、血生化、心肌酶、甲状腺功能、传染病等。,18,导心电图。,心脏超声及,X,胸片。,23,2024/11/19,23,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论2.术前医嘱：2,四、心理教育、术前医嘱、家属签字,及术前讨论,2.,术前医嘱：,双侧腹股沟备皮。,高危病人查血型和配血，必要时通知外科备台。,检查两侧股动脉及足背动脉搏动。如拟行桡动脉介入治疗，应行,Allen,试验,不需禁食水，流质饮食。,24,2024/11/19,24,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论2.术前医嘱：2,四、心理教育、术前医嘱、家属签字,及术前讨论,3.,家属签字：,严格履行签字手续，签字单上注明介入治疗的各种风险和并发症，对高危病人要反复交待，要求直系亲属签字同意。,需要接受特殊介入治疗方法,(,如,IVUS,、,Rota,等,),的病人，向其家属说明原因、费用、并发症等。,需要分次完成者向其说明原因及间隔时间。,交代支架内血栓、再狭窄的可能性、处理方法及高危者行紧急,CABG,的可能性。,25,2024/11/19,25,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论3.家属签字：2,四、心理教育、术前医嘱、家属签字,及术前讨论,4.,术前讨论：,适应证、手术时机、有无反指征、预计手术并发症出现的机率、识别高危病人并给予特殊重视、检查各项术前医嘱及签字是否完成等。,26,2024/11/19,26,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论4.术前讨论：2,五、阅片及器械准备,1.,仔细阅读,CAG,或多排,CT,影像,2.,做好相应器械准备：,长病变：,准备长球囊、长支架；,钙化病变：,准备,Rota,；,心衰：,准备,IABP,；,右冠急性闭塞：,准备,临时起搏；,急性心肌梗死：,抽吸导管,外周病变：,准备长鞘、泥鳅导丝。,27,2024/11/19,27,五、阅片及器械准备1.仔细阅读CAG或多排CT影像27202,术后处理,一、监护、拔管、压迫、包扎。,二、术后常规物治疗。,三、特殊病情病人的术后处理。,四、恢复活动能力。,五、出院前教育。,28,2024/11/19,28,术后处理一、监护、拔管、压迫、包扎。282023/10/62,术后处理,一、监护、拔管、压迫、包扎,监护：生命体征,观察：穿刺部位有无渗血、血肿等,制动：上肢制动,6-8,小时，下肢制动,24,小时（沙袋压迫,6,小时）,下肢拔管：术后,4-6,小时测,APTT,压迫与包扎：,29,2024/11/19,29,术后处理一、监护、拔管、压迫、包扎292023/10/629,术后处理,二、术后常规物治疗,阿司匹林,波立维,肝素,/,低分子肝素,调血脂药物,抗生素：老年人、,DM,、原有慢性感染病灶、留置 鞘管时间较长者,30,2024/11/19,30,术后处理二、术后常规物治疗302023/10/630,术后处理,二、术后常规物治疗,一般,PCI,术后：,不用常规抗凝,复杂病变：,低分子肝素,3-5,天,严重左主干或富含血栓病变：,普通肝素维持,24-48,小时，其间,4,小时查一次,APTT,，维持于,50-70s,。之后低分子肝素,3-5,天,替罗非班的应用：,剂量及时间遵导管室医嘱。,31,2024/11/19,31,术后处理二、术后常规物治疗312023/10/631,术后处理,三、特殊病情病人的术后处理,1.,慢性肾功能不全：,适量扩容补液、小剂量多巴胺、适当速尿。定期监测肾功。,2.,慢性心功能不全者：,3.,未行完全血运重建者：,继续抗缺血治疗（,CCB,、硝酸酯、,-,阻滞剂等。,4.,出血：,适当输血，消化道出血可给,PPI,。,32,2024/11/19,32,术后处理三、特殊病情病人的术后处理322023/10/632,术后处理,四、恢复活动能力,拔管后,12h,可半卧位或在床上活动。穿刺侧肢体适当制动，其余肢体提倡早期活动。,24h,后缓慢下床活动，但要密切观察局部有无渗血、血肿及假性动脉瘤等。,既要避免因活动太早引起的局部并发症，也要避免因卧床太久（尤其对老年人）导致的肠梗阻、肺栓塞、肺内感染等并发症。,33,2024/11/19,33,术后处理四、恢复活动能力332023/10/633,术后处理,五、出院前教育,1.,进行冠心病二级预防的宣教，并详细告知用药方法、剂量及疗程。,2.,向病人说明定期门诊复诊的内容、方法和必要性。,3.,留给病人详细的介入治疗结果单及光盘等资料，以便复查时参考。,34,2024/