晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,晕厥与类晕厥,(,短暂意识障碍,）,临床表现和鉴别诊断,晕厥与类晕厥(短暂意识障碍）临床表现和鉴别诊断,警 语,晕厥如不清醒，就像死亡,警 语,参考资料,晕厥处理指南（,2004,）,欧洲心脏学会,晕厥处理指南（,2001,）,刘文玲等译,临床策略：,急诊科成人晕厥病人评估与处理的关键问题,美国急诊医师协会,哈氏内科学原理；国内晕厥文献,参考资料晕厥处理指南（2004） 欧洲心脏学会,例,2.,晕厥误诊死亡,老年人，晕厥、头晕。门诊转急诊留观。,经输液好转回家。,2,次复诊，,因老年人，疑脑血管病，低分子肝素治疗,结果：消化道大出血死亡。,晕厥,=,神经科疾病,例2. 晕厥误诊死亡老年人，晕厥、头晕。门诊转急诊留观。,住院医师培训的断挡,症状学,无系统的培训,诊断学的症状学,太简单,疾病鉴别诊断,太复杂,国外好专著不给出版,许多误诊病例的基本原因,住院医师培训的断挡症状学无系统的培训,晕厥的概念,突然的、短暂的、可逆的,排除脑卒中、颅内占位,原因：短暂的脑灌注不足,晕厥的概念突然的、短暂的、可逆的,晕厥,最危险的、最重要的是,循环系统疾病,是,心脏学会,关注的问题,容易误认为,神经学,问题,表现为,意识,，根在,心脏,晕厥最危险的、最重要的是,本讲内容,1.0,概念,5.0,高危与低危要点,2.0,病因,6.0,诊断流程,3.0,机制,7.0,诊断方法,4.0,临床表现,8.0,鉴别诊断,本讲内容1.0 概念5.0 高危与低危要点2.0 病因,本讲要点,定义,晕厥是,突然,的,短暂的,可逆性,意识丧失,。,本讲要点定义,致命性晕厥,异位妊娠、 肺栓塞、,主动脉夹层、蛛网膜下腔出血、,心肌梗死、 致命性心律失常、,肥厚心肌病、主动脉瓣狭窄, 致命性晕厥,高危指征,年龄,45;,室颤史,心力衰竭 ； 心电图异常,观察终点,：心律失常；死亡,1,年内,：无,0,；,3-4,项,27%,；, 高危指征,低危组,年龄,45,岁，,非劳力时晕厥，,无猝死家族史，,体检与心电图正常,排除致命性晕厥，均为良性迷走神经性晕厥, 排除大动脉炎；不典型,VVS,排除心源性,低危组 年龄45岁，,老年人,除注意,心脏、神经,性因素外，,常见有,直立,性晕厥；,咳嗽,、,排尿、药物,等,诱因所致,；,注意双颈动脉狭窄,多种因素并存, 老年人,1.0,概念,晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件,晕厥概念,突然的 短暂的 可逆性,意识丧失，跌倒,晕厥概念突然的 短暂的 可逆性,晕厥是,由多种原因,突然、暂时性,脑血流量,减少和氧供障碍，,晕厥是,使,大脑 或 脑干,弥漫性灌注不足所致，,常在,数秒,或,1,分钟,（？）之内,自行恢复。,使 大脑 或 脑干,短暂性意识障碍,晕厥,非晕厥,脑血流量,代谢：低糖、低氧、贫血,低碳酸,癫痫,精神：紧张、癔病、,短暂性意识障碍 晕厥 非晕厥,2.0,发病机制,晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件,2.0,发病机制,脑的血流灌注不足和,氧供障碍意识丧失。,正常平均血流量,4560ml/(100gmin),，,临界值,30ml/(100gmin),2.0 发病机制脑的血流灌注不足和,机制附件,倾斜试验原理,重力,胸腔,0.5-1L,，外渗,700ml,；,容量 回心量,CO,代偿,1,：压力感受器,心率 血管收缩,代偿,2,：体液,机制附件倾斜试验原理重力胸腔0.5-1L，外渗700ml,代偿,3,：交感亢进心室收缩,刺激心室,后下壁,压力感受器,Berold-Jarish,反射,迷走 抑制交感,血管扩张 血压下降,代偿3：交感亢进心室收缩,3.0,病 因,晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件,3.0,病因（欧洲指南）,3.1,神经介导性（,血管扩张、血压下降）,3.2,直立性低血压,（收缩损伤、容量）,3.3,心律失常性,3.4,结构性心脏与心肺疾病,3.5,神经性,3.6,类晕厥,3.0 病因（欧洲指南）3.1 神经介导性（血管扩张,3.1,、神经介导性晕厥（反射性）,血管迷走性晕厥（,VVS,）,典型、非典型（,无先兆,）,颈,A,窦过敏,刮胡须、转头,情境性,舌咽神经性,3.1、神经介导性晕厥（反射性）血管迷走性晕厥（VVS）,情境性,生理诱因,咳嗽、排尿（中、后）、喷嚏,排便、进食（中、后）、锻炼后,恶劣事件,恐惧、剧痛、,刺激（声、光、味、景、事）,情境性生理诱因咳嗽、排尿（中、后）、喷嚏恶劣事件恐惧、剧痛、,3.2,直立性低血压,自主神经功能障碍,药物（酒精）致直立性晕厥,低血容量：出血（宫外孕、内出血）,腹泻、,addison,3.2 直立性低血压自主神经功能障碍,3.3.,心律失常性,窦房结功能障碍（包括快,-,慢综合症）,房室传导系统疾病,阵发性室上性与室性心动过速,遗传性综合症,（如，长,QT,间期综合症、,Brugada,综合症）,3.3. 心律失常性 窦房结功能障碍（包括快-慢综合症）,植入器械（起搏器、,ICD,）故障,药物促心律失常,植入器械（起搏器、ICD）故障,3.4,结构性心脏与心肺疾病,心脏瓣膜病,急性心肌梗死或缺血,阻塞性肥厚性心肌病,心房粘液瘤,主动脉夹层,3.4 结构性心脏与心肺疾病心脏瓣膜病,心包疾患,/,压塞,肺栓塞,/,肺动脉高压,心包疾患/压塞,3.5,神经性,短暂的脑缺血发作,（哈）（最多）,（双颈,A,狭窄、椎基底,A,狭窄）,基动脉偏头痛（哈）,锁骨下盗血综合症,（大,A,炎）（欧州）,蛛网膜下腔出血,（哈）,3.5 神经性短暂的脑缺血发作（哈）（最多）,有关,TIA,问题,TIA,是否会真正引起意识丧失，尚有疑问；,只有累及到椎基底,A,，才会晕厥；,TIA,一般以瘫痪、眼球运动障碍、眩晕为主,如不存在这些体征，则诊断难以成立。,目前尚无资料证明，,颈部多谱勒有助于晕厥诊断,有关TIA问题TIA是否会真正引起意识丧失，尚有疑问；,病因扩充,晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件,我国脑源性晕厥,12,例报告,颈动脉窦狭窄,6,椎基底,A,狭窄,1,大动脉炎,2,脑干脑炎,1,蛛网膜下腔出血,2,我国脑源性晕厥12例报告颈动脉窦狭窄 6,双颈动脉狭窄,男,65,高血压病,CT/MRI:,双侧基的节区腔隙性梗死，,左侧顶叶急性小梗死；,DSA,：左颈内,A,开口,60%,狭窄，,右颈内,A,开口,80%,狭窄；,双颈动脉狭窄男 65 高血压病,椎基底,A,狭窄,男,53,高血压病,CT/MRI,：脑干、小脑及枕叶,多发性梗死,DSA,：左椎,A,近基底,A,闭塞，,右椎,A,颅内段,85%,狭窄；,椎基底A狭窄男 53 高血压病,多发性大动脉炎 女,27,CT/MRI,：右侧额叶腔隙性脑梗死,DSA,:,双侧锁骨下,A,远端完全闭塞，,左颈总,A,近端,95%,狭窄，,右头臂干及右锁骨下,A,交界处,95%,狭窄，,右椎,A,开口,90%,狭窄 误诊：,VVS,多发性大动脉炎 女 27CT/MRI：右侧额叶腔隙性脑梗,结语,颈内,A,中、重度狭窄最常见,。,由于严重动脉硬化，病变血管自身调节能力下降。当血压突然下降或体位改变时，双侧颈,A,血流下降，侧支不能代偿，造成双侧,大脑供血不足,。,后循环,晕厥伴复视,结语颈内A中、重度狭窄最常见。,伴有神经缺陷,6,例颈内,A,狭窄：,5,例眼,A,缺血（黑朦）；,2,例语言不清；,1,例椎动脉伴复视。,伴有神经缺陷6例颈内A狭窄：,有人对,140,例,老人晕厥检查,，,20,例,有颅内外血管病变，,其中,19,例,有局灶性神经系统症状,或有体征,或有颈,A,杂音。,有人对140例老人晕厥检查，,药物性（直立性低血压）,降压药,血管扩张药,抗抑郁药,抗精神病药,促心律失常、,QT,间期延长,药物性（直立性低血压） 降压,3.6,类晕厥,代谢（糖、氧、贫血、过渡通气）,精神（焦虑症、癔病）,癫痫,3.6 类晕厥代谢（糖、氧、贫血、过渡通气）,即刻致命性晕厥,晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件,即刻致命性晕厥,宫外孕,肺栓塞,急性心肌梗死,主动脉夹层,蛛网膜下腔出血,即刻致命性晕厥宫外孕,致命性心律失常（,VT,、,VF,、,）,主动脉瓣狭窄,梗阻性心肌病,致命性心律失常（VT、VF、）,内出血（宫外孕）,育龄女性,首先考虑,其他晕厥：体位性低血压,休克指数,Hb,、,BUN,内出血（宫外孕）育龄女性首先考虑,肺栓塞,13%,首发 各案,10,例；,30,例,反复发作,9/10,例；,2,周内,2,次；,4-8,次,/,日,轻重不等,首次后无不适；随后呼吸困难,重者：跌到、外伤、失禁、,紫绀、休克,心电图,3/10,；,27/30,；,S1Q3T3,误诊,VVS,、椎基底、脑供血不足,肺栓塞13% 首发 各案10,晕厥,主动脉夹层,1,例,73,岁 男 高血压,5,年。,6h,前洗澡，,3h,后 晕厥,5,分钟,1h,前站立 晕厥,3,分钟,急诊：主动脉区,2/6,级舒张期杂音,右脉消失 血压,0/0,晕厥主动脉夹层1例73岁 男 高血压5年。,超声心动图确诊,6h,后突然呼吸心跳死亡,超声心动图确诊,心肌梗死,大面积坏死：,前壁,VT,、,VF,下壁,度,1,组心梗,86,：起搏器,82,例；死亡,6,例,另组心脏病,86,例，冠心病,80,例；死亡,27,例,心肌梗死大面积坏死：前壁VT、VF,蛛网膜下腔出血,男,55,头痛,、心悸、间断,晕厥,入院。,心电图：窦缓不齐，频繁窦性停搏，,交界性逸搏,查体：,225/105,颈软，心率,62,律不齐，,克征,-,。 诊断：高，不齐，心晕,蛛网膜下腔出血男 55, 头痛、心悸、间断晕厥入院。,治疗无好转,第,3,天，呕吐，颈强直，克征阳性。,CT,：,SAH,；腰穿证实,教训,：,头痛、晕厥、,225/105,；,有病史：高血压脑病脑出血,CT,无病史：颅压继发高血压,CT,治疗无好转,病例报告,晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件,286,例晕厥报告,心内科,心源性,126,（,44%,）,血管迷走性,87,（,30%,）,神经,37,（,12%,）,血源性,12,（,4%,）,286例晕厥报告心内科心源性,药物,1,（,0.35%,）,其他,23,（,8%,）,心梗死亡,4,例,药物 1（0.35%）,378,例,门诊部报告,低血糖，,军训，中暑，,意外刺激，抽血，肌注，痛经,，,考试，,田径运动，,高血压，,378例门诊部报告低血糖，,71,例,急诊科,血管舒张障碍,57,心源性,3,脑,5,血液,5,不明,1,71例急诊科血管舒张障碍 57,4.0,临床表现,晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件,临床表现,共同,病因虽多，突发起病 突然突止、,时间短暂 完全恢复,典型三期：,临床表现共同,先兆症状,短暂自主神经症状：,头昏眼花、视物模糊、疲乏无力,耳鸣或听力减退、,面色苍白、恶心、出汗、心悸等,先兆症状 短暂自主神经症状：,发作期,眼前发黑，眩晕、四肢发软、站立不稳；,重者：意识丧失，肌张力降低或消失而跌倒，,伴心率减慢、血压下降、呼吸微弱、全身松软。,平卧,较快（多在,5s,内）恢复；,发作期 眼前发黑，眩晕、四肢发软、站立不稳；,若意识丧失超过,15-20s,，,常有,抽搐、尿失禁,，,有时出现呼吸暂停、瞳孔散大，,可伴有,外伤,。,本期一般持续,30s,至,3min,。,若意识丧失超过15-20s，,恢复期,多数完全恢复，,少数短暂意识模糊，面色苍白、疲乏、,头晕，腹部不适、恶心、有便意。,轻症数秒、重症,30min,以上。,完全恢复,恢复期 多数完全恢复，,临床表现,各类,晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件,各类晕厥临床表现,神经介导,（,VVS,、主动脉窦过敏、情境性）,直立性,心律失常,结构性心肺疾病,神经性,各类晕厥临床表现神经介导（VVS、主动脉窦过敏、情境性）,典型血管迷走性晕厥表现,最常见，弱女，特点,：,诱因 前驱 站坐 三期,平卧缓解 无后遗症。,不典型,VVS,心源性鉴别,典型血管迷走性晕厥表现最常见，弱女，特点：,颈动脉窦综合征,发作性晕厥或伴有抽搐，,前期和恢复期不明显。,中年男性 立、坐位。,诱因,用手压迫，突然转头，,衣领过紧等。,颈动脉窦综合征 发作性晕厥或伴有抽搐，,情境性晕厥,生理诱因,咳嗽、排尿、排便、吞咽,恶性事件,恐惧、刺激事件,情境性晕厥 生理诱因咳嗽、排尿、排便、吞咽,提示神经介导性病史要点,心脏病,无,晕厥病史,常,二类诱因,有,先兆,有,（支持）；,无,（不排除）,提示神经介导性病史要点心脏病 无,先兆恶心、呕吐,转头时压迫颈动脉窦,（如剃须、衣领过紧）,锻炼后,先兆恶心、呕吐,提示直立性,突起（站立,2,分钟内）；,久蹲；久站（拥挤、闷热）；,锻炼后,前躯期少,平卧缓解,提示直立性突起（站立2分钟内）；,自主神经病,原发性（单纯、系统萎缩、巴金）,继发性（糖尿病、淀粉样变）,容量不足、内出血（异位妊娠破裂）,药物,开始服用致低血压药或剂量改变时,自主神经病,提示心脏性,结构性心脏病,无前躯期（或短,45,；,60,岁更甚,2.,有心脏病；,3.,无先兆；,4.,坐,/,卧位；,5.,劳力中；,高危要点1. 年龄45； 60岁更甚,6.,家属猝死史；,7.,其他症状不缓解；,8.,低容量表现,9.,神经体征,10.,新近、反复发作,6. 家属猝死史；,低危要点,1.,年龄,45,岁,2.,无心脏病史,3.,有先兆症状,4.,站立,5.,恢复后无症状及体征,低危要点1. 年龄1.0,Hb,下降,心肺,神经,低容量,心脏病,先兆无,体位,劳力,家属史,神经体征,双颈,A,双脉搏,代谢：低血糖、缺氧,贫血、高通气,癫痫,癔病,年龄；既往史；先兆；体位,情境；,1,进（进食）,4,出（二便、咳、喷）,短暂意识丧失类晕厥晕厥伴随症存在消失体位低血压心肺神经低容量,短暂意识损失,初步评估,确诊,疑诊,不能,非晕厥,心脏？,神,/,直,反复,单次,心脏检查,神介检查,-,-,治疗,晕厥,初步评估,-,治疗,不查,再,再,特殊检查,会诊确诊,短暂意识损失初步评估确诊疑诊不能非晕厥心脏？神/直反复单次心,7.0,诊断方法,晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件,短暂意识丧失初步检查,初步检查,病史、体检、,体位低血压、心电图、,实验室检查,短暂意识丧失初步检查初步检查病史、体检、,实验室检查,Hb ,失血、贫血,Glu ,低血糖,血气,低氧血症、低碳酸血症,实验室检查Hb 失血、贫血,心电图,异常率,5%;,标准：非窦律、比既往有变化,急性心梗,肺栓塞（,S1Q3T3,、,RBBB,、右负荷）,心电图异常率65,岁,男性,心脏病,非窦性心律,24-71小时监护指征65岁,神经反射功能检查,颈动脉窦按摩,倾斜试验,神经反射功能检查颈动脉窦按摩,其他,心脏,超声心动图,电生理,植入性心电循环记录,其他心脏超声心动图,各项检查的选择,实验室,失血（,Hb,）、代谢（,血糖、血气,）,怀疑心脏,超声、心电监护；,仍阴性，电生理,心悸,EKG,、超声,胸痛,考虑缺血；运动、超声、,EKG,各项检查的选择实验室失血（Hb）、代谢（血糖、血气）,反复发作年轻人，非心非神,倾斜；,老人,按摩,转头,颈动脉窦过敏,劳力中、后,超声、运动,自主神经病、神经疾患,相应检查,反复、躯体症多、忧虑、应激、疑精神病,精神检查,反复发作年轻人，非心非神倾斜；,经全面检查仍诊断不清，,临床与心电图提示,心律失常性,晕厥,或,反复发作伴外伤,植入性心电循环记录仪,经全面检查仍诊断不清，,8.0,鉴别诊断,晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断课件,鉴别诊断,先兆,抽搐,意识障碍,肌痛,晕厥,先倒后抽,几秒,数秒,无,癫痫,有,嗅味,先抽后倒,数分,有,鉴别诊断先兆抽搐意识障碍肌痛晕厥先倒后抽数秒无癫痫有先抽后,两者,均可有,外伤,及,尿失禁,。,典型癫痫,三个眼征、呼叫抽搐,三个眼征（眼睑上翻、眼球凝视、对光,消失,）,眼盯眼，耳听叫、看呼吸、,扫抽搐，,查对光,两者均可有外伤及尿失禁。,欢迎联系,公开邮箱：,密码：,20080808,通讯邮箱：,欢迎联系公开邮箱：,