脊柱结核的外科干预课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脊柱结核的外科干预,脊柱结核的外科干预,近年来，结核病有明显的增加的趋势，脊柱结核每年在我院就诊并进行外科治疗的也每年增长,近年来，结核病有明显的增加的趋势，脊柱结核每年在我院就,诊断,(PPD),是临床常用的判断结核感染的指标,阳性只表示有过结核感染，不一定患病,阴性同样也不能一概否定结核病,PPD,的结果仅供临床综合诊断时参考,随影像学的进展，影像学明确，但,PPD,仍为阴性出现的机会增加,诊断(PPD)是临床常用的判断结核感染的指标,血沉,血沉是判断结核活动性的常用指标，不是特征性标志，不能作为脊柱结核的诊断依据,定期反复检查血沉可帮助推断结核的发展情况和治疗效果,血沉血沉是判断结核活动性的常用指标，不是特征性标志，不能作为,脊柱,X,线平片,可观察到椎体、椎间盘、周围软组织的改变以及椎弓根及附件有无破坏迹，对临床诊断与鉴别诊断具有重要意义，但其分辨率、对病变范围的揭示以及椎管内是否受累都有较大的局限性，不易发现早期病变,脊柱X线平片 可观察到椎体、椎间盘、周围软组织的改变以及,椎旁脓肿,椎间变窄,椎旁脓肿,脊柱结核的,CT,表现特点,常表现为骨质破坏、破坏周围形成骨硬化、死骨、空洞、椎体塌陷后突成角，椎旁及腰大肌脓肿、钙化，继发椎管狭窄及硬膜囊压迫,CT,检查可对椎体破坏类型的鉴别、椎旁软组织有无肿胀或脓肿、有无死骨块等诊断方面具有独特优势,脊柱结核的CT表现特点常表现为骨质破坏、破坏周围形成骨硬化、,脊柱结核的外科干预课件,脊柱结核的,CT,表现特点,CT,能及时发现常规,X,线平片检查难以发现的椎体轻微的缺损，能显示病椎的破坏程度及与周围组织的关系,横断面扫描，容易遗漏无症状节段的病变，,CT,扫描较,MR,优点为易于发现松质骨死骨片和椎旁腰大肌影内的细小钙化,脊柱结核的CT表现特点CT能及时发现常规X线平片检查难以发现,线很难发现腰椎体异常，而见明显的破坏,线很难发现腰椎体异常，而见明显的破坏,未见明显破坏,椎体破坏明显,未见明显破坏椎体破坏明显,脊柱结核的,MRI,表现特点,对椎问盘的破坏、脊髓和硬膜囊的侵及方面的显示比,CT,更有优势，尤其是对椎间盘破坏或邻近椎间盘骨质破坏更敏感，可为早期诊断提供重要依据,脊柱结核的MRI表现特点对椎问盘的破坏、脊髓和硬膜囊的侵及方,MR,易于显示结核病变突入椎管的范围和其狭窄的程度，硬膜外脓肿对脊髓的压迫，显示病灶大小、形态、范围以及对周围组织和器官的推压,MR 易于显示结核病变突入椎管的范围和其狭窄的程度，硬膜外脓,MR I,由于能做,3,个方位的扫描，故能准确的反映脊髓和硬膜囊受压的有无、程度、方向和原因,MR I,椎体骨炎及终板破坏呈长,T 1,长,T 2,信号，椎旁或椎前冷脓肿呈长,T 1,长,T 2,均匀无结构信号，且上下跨越范围较大，早期椎间盘信号正常或只出现退变，晚期则被破坏,MR I 由于能做3 个方位的扫描，故能准确的反映脊髓和硬,X,、,CT,、,MR,三者对病灶所显示的特点各不同,X、CT、MR三者对病灶所显示的特点各不同,ECT,ECT,显示病变的机制是放射性摄取的增加或减少，显示“热区”和“冷区”,骨盐代谢活跃的均可显示为“热区”，故特异性较差，存在较多假阳性,ECT,一般应用于探查转移瘤，对结核的诊断价值较少,ECTECT显示病变的机制是放射性摄取的增加或减少，显示“热,各影像学对脊柱结核的诊断,敏感性由高到坻依次是,MRI,、,EC,、,CT,、,X,线,特异性由高到低依次是,MRI,、,CT,、,X,线、,ECT,MRI,对脊柱结核最具诊断价值，,ECT,的特异性最低,各影像学对脊柱结核的诊断敏感性由高到坻依次是MRI、EC、,鉴别诊断,脊柱肿瘤 单椎体多见，相邻椎间隙宽度保持正常，破坏常累及椎弓根,鉴别诊断脊柱肿瘤 单椎体多见，相邻椎间隙宽度保持正常，破,X,片,椎间隙变窄,结核,椎弓根破坏,转移性肿瘤,X片椎间隙变窄椎弓根破坏,CT,结核：椎旁脓肿钙化点,肿瘤：椎弓根破坏，椎旁软组织肿块,CT结核：椎旁脓肿钙化点肿瘤：椎弓根破坏，椎旁软组织肿块,骨质蔬松性骨折,骨质蔬松性骨折,胸,11,阵旧蔬松性骨质,胸11阵旧蔬松性骨质,治疗,脊柱结核治疗的基本原则是个体化综合治疗,正规的抗结核药物治疗,休息、制动,加强营养,必要时辅以手术治疗,脊柱结核药物治疗，应遵循早期、规律、全程、联合、适量的原则,治疗脊柱结核治疗的基本原则是个体化综合治疗,手术的目的,是清除病灶,缓解疼痛,保存神经功能、防止迟发性神经功能损害,稳定脊柱预防后凸畸形,手术的目的是清除病灶,传统手术指征,有较大的寒性脓肿、流注脓肿,病灶内有较大的死骨和空洞,窦道经久不愈,神经功能障碍,脊柱明显不稳,脊柱严重或进行性后凸畸形,结核药治疗无效或在治疗过程中突然加重,传统手术指征有较大的寒性脓肿、流注脓肿,绝对指征,脊髓受压、神经功能障碍,脊柱的稳定性破坏,脊柱严重或进行性后凸畸形,脓肿、死骨窦道形成则是脊柱结核的相对手术指征，需要结合病变破坏程度、部位、患者年龄等综合考虑治疗方案,绝对指征脊髓受压、神经功能障碍,围手术期及手术时机,入院后首先给予三联,(INH,、,RFP,、,PZA),或四联,(,加,EMB),抗结核用药,手术时机：,化疗,2,4,周，结核中毒症状减轻,血沉,100 g/L,巨大脓肿者术前穿刺引流，以减轻症状,出现截瘫等神经症状，化疗无明显改善或进行性加重,围手术期及手术时机入院后首先给予三联(INH、RFP、PZA,血沉与手术指征,经抗痨治疗血沉,60mm/h,，或较优原下降,30mm/h,以上,既往认为血沉超过,80mm,h,是手术的禁忌症，有：“打开死亡之门”之称,经正规抗痨治疗二月以上，血沉居高不下，可考虑进行减压手术,血沉与手术指征经抗痨治疗血沉60mm/h，或较优原下降30,经四联抗痨半年血沉,60,到,95mm/h,经四联抗痨半年血沉60到95mm/h,病灶清除,彻底清除结核性病灶是脊柱结核手术目的之一，是治愈脊柱结核、减少复发的基础,“彻底”有被扩大趋势，病椎清除后往往对脊柱局部的稳定性造成破坏，形成医源性不稳，扩大了内固定的应用指征,病灶清除彻底清除结核性病灶是脊柱结核手术目的之一，是治愈脊柱,彻底清除：脓液、干酪样组织、肉芽组织、死骨、硬化骨质等,维护脊柱局部稳定性，病椎不需要彻底切除，椎体非硬化骨应予以保留,保留血供良好病椎，保证局部良好的血液循环，以利抗结核药物渗透,彻底清除：脓液、干酪样组织、肉芽组织、死骨、硬化骨质等,结构和稳定重建,脊柱稳定性对脊柱结核痊愈具有非常重要作用,植骨可有效重建脊柱结构，病灶局部得到可靠制动，有利于脊柱结核的愈合,脊柱外科手术技巧和脊柱内固定技术的发展和推广，内固定可重建脊柱稳定性,结构和稳定重建脊柱稳定性对脊柱结核痊愈具有非常重要作用,腰,3,、,4,结核,术后,CT,二维重建,术后五年骨融合,腰3、4结核术后CT二维重建术后五年骨融合,内固定的使用有严格的指征,术前或病灶清除术后脊柱明显不稳,脊柱严重或进行性后凸畸形,对于已经产生融合、形成骨桥的患者，要尽量利用骨桥稳定脊柱局部,内固定的使用有严格的指征术前或病灶清除术后脊柱明显不稳,脊柱结核常用手术方法,前路病灶清除、植骨、前路内固定术,胸椎或胸腰段侧前方病灶清除植骨、经椎弓根固定术,腰椎后路病灶清除植骨、经椎弓根内固定,前路病灶清除植骨、一期后路椎弓根固定,超声或,CT,引导下经皮穿刺置管脓肿引流术,脊柱结核常用手术方法前路病灶清除、植骨、前路内固定术,超声或,CT,引导下经皮穿刺置管脓肿引流术,椎体破坏轻，下腰椎正常生理曲度存在,无椎管受累，或轻度椎管受累不伴神经损伤,病变以脓肿为主，脓肿直径,5cm,，经抗痨,治疗脓肿吸收缓慢,超声或CT引导下经皮穿刺置管脓肿引流术椎体破坏轻，下腰椎正常,L,5,-S,1,TB,椎体前缘轻度破坏，腰骶部曲度存在,CT,示双侧腰大肌脓肿，直径约,8cm,L5-S1 TB,椎体前缘轻度破坏，腰骶部曲度存在,脊柱结核,M,.TB,耐药性检测,脊柱结核M.TB耐药性检测,个体化治疗,有效,无效,(,耐药,),M.TB,培养,抗,TB,用药,药敏,耐药基因,盲目,针对性强！,脊柱结核,脊柱结核的治疗程序,个体化治疗有效无效(耐药)M.TB培养抗TB用药药敏耐药基因,罗氏药敏,4,种药，,30,天,罗氏、,PNB,菌型鉴定,60,天,85,90,天,L-J,培养基,25,30,天,传统结核菌培养药敏菌型鉴定,罗氏药敏罗氏、PNB8590天L-J培养基传统结核菌培养药,Bactec-960,57,天,快速普通培养基,12,天,快速鉴定培养基,12,天,快速药敏培养基,14,种药,、,15,天,耐药基因分析,3,天,分子菌种鉴定,3,天,2227,天,新方法结核菌培养药敏菌型鉴定,Bactec-960快速普通培养基快速鉴定培养基快速药敏培养,