治疗肝硬化知识课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,治疗肝硬化最新知识,治疗肝硬化最新知识,1,定,义：,肝硬化是以弥漫性肝纤维化，再生结节和假小叶形成为特点的慢性肝病。,其病理学特征为弥漫性肝纤维化和再生结节形成。,有肝细胞功能受损和门脉高压两方面表现,晚期常出现多种严重并发症,以男性多见，男,:,女约为,3.6,8:1,常在,40,岁左右发病，,35,48,岁,定 义：肝硬化是以弥,2,病因,病毒性肝炎,:,乙型 丙型 丁型 重叠感染,酒精中毒,:,摄入乙醇,80g/d,，,10,年以上,降低肝对毒物的抵抗力,病因病毒性肝炎:酒精中毒:降低肝对,3,病因,胆汁淤滞,循环障碍,慢性心衰、缩窄性心包炎、,Budd-Chiari Syndrome,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,病因胆汁淤滞 循环障碍 慢性心衰、缩窄性心包炎、Budd,4,代谢紊乱：,营养障碍：,免疫紊乱,血色病（铁质沉着）,肝豆状核变性（铜沉积）,病因,自身免疫性肝炎,工业毒物或药物：,中毒性肝病,KF,环,代谢紊乱：营养障碍：免疫紊乱血色病（铁质沉着）肝豆状,5,血吸虫病性肝纤维化,：,原因不明：,隐源性肝硬化,病因,血吸虫病性肝纤维化：原因不明：病因,6,肝硬化组织学特点,：,肝小叶结构消失或破坏,假小叶形成。,由几个不完整的肝小叶构成，内含,03,支中,央静脉,再生肝细胞结节构成，细胞排列极不规则,肝细胞变性、坏死和再生,肝硬化组织学特点：肝小叶结构消失或破坏假小叶形成,7,病 理,大结节性肝硬化,D:1-3cm,见于肝炎后,小结节性肝硬化,D:3-5mm,最常见,病 理 大结节性肝硬化小结节性肝硬化,8,病 理 分 类：,再生结节不明显性,结缔组织增生明显,见于血吸虫病,大小结节混合性,病 理 分 类：再生结节不明显性 大小结节混合性,9,镜下典型病理改变,-,纤维增生与假小叶,镜下典型病理改变-纤维增生与假小叶,10,发 病 机 理,：,正常肝脏组织,发 病 机 理：正常肝脏组织,11,肝细胞变性坏死、再生结节形成,纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压,血管床缩小、闭塞、扭曲,门静脉,肝静脉,肝动脉,门脉高压形成,发 病 机 理,假小叶形成,小支关系失常,交通吻合支形成,肝细胞变性坏死、再生结节形成再生结节挤压门脉高压形成发 病,12,临床病例：,男，,45,岁，乏力，纳差半年，近,2,月出现腹胀，,进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，,胸前可见,2,个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（,+,），双下,肢无水肿。,B,超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全,套示大三阳。,该患者病史特点有哪些？最可能的诊断是什么？,依据是什么？,临床病例：男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现,13,临 床 表 现,:,代 偿 期,:,症状轻、缺乏特异性,失代偿期,:,症状显著,肝功能减退症状,门静脉高压症状,两期分界不清,临 床 表 现:代 偿 期:两期分界不清,14,肝、脾轻度肿大,肝功能基本正常,乏力、纳差、恶心,腹胀、腹泻、,上腹隐痛,临,床,表,现：,代偿期,症 状：,体 征：,实验室检查：,肝、脾轻度肿大肝功能基本正常乏力、纳差、恶心临 床 表 现：,15,临床表现：失代偿期,全身症状：,肝功能减退的临床表现：,消化道症状：,消瘦,乏力,肝病面容,黄疸,纳差,临床表现：失代偿期全身症状：肝功能减退的临床表现：消化道症状,16,临床表现：,失代偿期,门脉高压症,腹水：机制为钠、水潴留。,、门静脉压力增高。,、低蛋白血症。,、淋巴液生成过多。,、继发性醛固酮增多。,、抗利尿激素分泌增多。,、有效血容量不足。,临床表现：失代偿期门脉高压症腹水：机制为钠、水潴留。,17,临床表现：失代偿期,门脉高压症,脾大：晚期可出现脾亢,WBC,、,PLt,、红细胞计数,侧枝循环的建立与开放,点击放大,临床表现：失代偿期门脉高压症脾大：晚期可出现脾亢WBC、P,18,临床表现：,失代偿期,肝触诊：,临床表现：失代偿期肝触诊：,19,临床表现：,小结节型起病隐匿，进展缓慢,大结节型进展快，肝功能损害严重，门脉高压相对轻。,血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主，肝功能基本正常。,由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样,临床表现：小结节型起病隐匿，进展缓慢由于病因和病理类型不同，,20,上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生,并 发 症：,表现：呕血、黑便，可致失血性休克、,肝性脑病，死亡率高,原因：食管胃底静脉曲张破裂,急性胃粘膜病变、,Peptic Ulcer,上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生并 发 症,21,肝性脑病（,Hepatic Encephalopathy),：,为最严重的并发症,最常见的死亡原因,感染：,感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道,自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减,并 发 症：,肝性脑病（Hepatic Encephalopathy),22,并 发 症：,肝肾综合症（功能性肾衰）：,特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、,氮质血症、稀释性低钠血症,肝肺综合征：,严重肝病,肺血管扩张,低氧血症,呼吸困难,三联征,低氧血症,并 发 症：肝肾综合症（功能性肾衰）：严重肝病肺血,23,并 发 症：,原发性肝癌,电解质、酸碱平衡紊乱,低钠：,摄入不足、利尿、放腹水。,低钾、低氯、代碱：,摄入不足、呕吐、腹泻、利尿,可诱发肝性脑病。,并 发 症：原发性肝癌电解质、酸碱平衡紊乱,24,并 发 症：,杵状指,缺氧发绀,并 发 症：杵状指缺氧发绀,25,总结：,Summary,肝功能失代偿的临床表现,门脉高压的症状及体征,肝硬化的并发症,总结：Summary肝功能失代偿的临床表现,26,实,验,室,检,查,:,实 验 室 检 查:,27,其,他,检,查,:,B,超,:,可显示肝脾大小、形态、,PV,、,SV,内径、腹水暗区,X-Ray,:,虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张,C T,:,显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水,内 镜,:,直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无,糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要,意义，并可行内镜下治疗。,肝穿刺,:,活组织送检，可以明确诊断,腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态。,其 他 检 查:B 超:可显示肝脾大小、形态、PV、S,28,X,线虫蚀样改变,X,线,检,查,:,X线虫蚀样改变X 线 检 查:,29,诊,断,:,根据：,包括：,1.,乙肝、酗酒病史,2.,肝功能减退，门脉压升高表现,3.,肝质地坚硬，结节感,4.,病检：假小叶形成,5.,肝功能试验阳性,病因诊断,病理诊断,如：乙型病毒性肝炎后肝硬化,（失代偿期）,病理生理诊断,并发症诊断,肝性脑病,上消化道出血,诊 断:根据：包括：1.乙肝、酗酒病史2.肝功能,30,鉴,别,诊,断,:,淀粉样变性,2,、,腹水的鉴别：,肝硬化,结核性腹膜炎,缩窄性心包炎,卵巢囊肿,病 史,体 征,B,超,腹 水,肝病史,蜘蛛痣,肝掌、脾大,移动性浊音,(+),肝缩小、脾大,门静脉增宽、腹水,漏出液,结核病史,腹部揉面感,腹膜增厚、粘连,腹水（少）,渗出液,结核病史,颈静脉怒张,心率,奇脉、脉压差,心包增厚钙化,心包积液,漏出液,妇科病病史,鼓音区在腹部两侧,巨大囊肿,囊肿液,1.,肝肿大的鉴别：慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病 、慢粒、,鉴 别 诊 断:淀粉样变性2、腹水的鉴别：肝硬化结核性腹膜,31,鉴 别 诊 断,:,3.,并发症的鉴别：,上消化道出血,:,与,Peptic ulcer,、急性胃粘膜病变、,胃癌鉴别,肝性脑病,:,与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿,毒症、中毒 、脑血管意外鉴别,肝肾综合症,:,与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、急性,肾衰鉴别,鉴 别 诊 断:3.并发症的鉴别：,32,治,疗,:,代,偿,期：针对病因，加强一般治疗，,原则及目的,缓解病情，延长代偿期,.,失代偿期：对症治疗，,改善肝功能，,抢救并发症,.,治 疗:代 偿 期：针对病因，加强一般治疗，原则,33,1,、休息、,2,、饮食,-,高维生素、高热量、高蛋白、低盐,3,、支持疗法,4,、药物疗法,-,维生素、多酶片、干扰素,治,疗,:,一般治疗,1、休息、治 疗:一般治疗,34,治,疗,:,腹水的治疗,钠盐：氯化钠,1.2g-2g/,日,水：,1,限制水、钠的摄入：,1000ml/,日,显著低钠血症,500ml/,日,2,利尿剂：,安体舒通,速尿,100mg/d,：,40mg/d,最大剂量,400mg/d,：,160mg/d,原,则：先用保钾利尿剂，小剂量开始，,速度宜缓，,防止低钾,治 疗:腹水的治疗钠盐：氯化钠1.2g-2g/日,35,治 疗,:,腹水的治疗,3,放腹水,+,输注白蛋白,适应症：大量腹水，需放液减压,，并发自发性腹膜炎,放液量：,4000-6000ml/,次,次,/d,或次,/,周,同时输注白蛋白,40g/,次,治 疗:腹水的治疗3放腹水+输注白蛋白适应症：,36,4,提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等,5,腹水浓缩回输：,6,（,1,）腹腔颈静脉引流,单向阀门硅管埋于皮下,上腔静脉,治,疗,:,腹水的治疗,禁,忌：感染性或癌性腹水,并发症：发热、感染、电解质紊乱,（,2,）经颈静脉肝内门体分流术,能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出,血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病,4提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等上腔静,37,治,疗,:,门脉高压的手术治疗,目,的：降低门脉压力，消除脾功能亢进,方,法：分流术、断流术,，脾切除术,禁忌症：黄疸,、腹水、肝损严重、有并发症,治 疗:门脉高压的手术治疗目 的：降低门脉压,38,治,疗,:,肝移植术治疗,终末期肝病唯一有效的治疗方法,治疗条件要求较高,费用昂贵,排异反应,乙肝病毒再感染问题,治 疗:肝移植术治疗终末期肝病唯一有效的治疗方法,39,1,上消化道出血,治疗：,并发症的治疗,1,）护理及监测,2,）补充血容量，,纠正休克,3,）止血措施,：,a,药物止血：,垂体后叶素，,生长抑素、,凝血酶，奥美拉唑,b,气囊压迫止血,c,内镜治疗：硬化剂注射,、,静脉套扎术、,喷洒或注射药物止血,d,手术治疗,1上消化道出血治疗：并发症的治疗1）护理及监测2,40,自发性腹膜炎,治疗：,并发症的治疗,抗生素使用原则：早期、足量、联合用药，,用药不得周,肝性脑病,治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、,增加毒物的清除、纠正代谢紊乱,自发性腹膜炎治疗：并发症的治疗抗生素使用原则：早期、,41,治疗：,并发症的治疗,肝肾综合症,1,）去除诱因：上消化道出血、感染、利尿、放腹水,2,）控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡,3,）在扩容基础上利尿：白蛋白、浓缩腹水回输,4,）改善肾脏血流：多巴胺、,PGE,5,）避免用有损肾功能的药物：,治疗：并发症的治疗肝肾综合症,42,1.,预,后,酒精性,循环障碍,肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好,胆汁性,2.Child-pugh,分级,A,级最好,C,级最差,3.,死亡原因,:,肝性脑病、上消化道出血,感染、肝肾综合症,1.预 后酒精性循环障碍肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好,43,病例分析：,男，,45,岁，乏力，纳差半年，近,2,月出现腹胀，进行,性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸,前可见,2,个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（,+,），双下肢,无水肿。,B,超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套,示大三阳。,该患者因服用速尿,2,天后出现睡眠时间倒错，