浅论神经阻滞用药规范

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,神经阻滞,(z zh),用药规范,严相默,延边大学医学院附属医院,(yyun),，中华医学会疼痛学会第七临床中心，延吉，133000,第一页，共二十八页。,一、神经阻滞,(z zh),用药理论,1、局麻药基本结构,有三部分组成：,芳香族环（aromatic group),三级胺基团（amino group）,脂肪,(zhfng),族中间链,酯类ester:普、丁,酰胺类amide：利、布、罗,第二页，共二十八页。,临床用局麻药,(myo),为盐酸盐，是四级胺形，易溶于脂质、水安定性高，在水中高解成三级碱、离子化四级胺的阳离子，呈平衡。,RN+HCl RNH,+,+Cl,-,碱 阳离子,两者转换,(zhunhun),程度取决于p,H,p,H,越低RNH越多，p,H,高，碱高p,H,=pKa+log碱/阳离子,第三页，共二十八页。,2、局麻药作用机制 除局麻药外还有阻断,(z dun),N传导物质:乙醇、酚、硫酸氨，局麻药为可逆性、不损伤N。,机制在于神经轴索的去极化，发挥作用的场所轴索膜的内侧。麻药,(myo),须通过N鞘和膜。局麻药,(myo),在组织内被碱中和，产生弱碱，是脂溶性，易透细胞膜。碱透C膜后，在轴索内与H,+,结合，再变成阳离子，膜内阻断Na通道（附图）。,第四页，共二十八页。,3、局麻药吸收,(xshu),、分解及排泄,其吸收速度与给药方法、用量、浓度、蛋白结合能有关,血管丰富的面部、粘膜、硬外腔、,炎症,(ynzhng),部注射，血中浓气管粘膜,iv，血中浓度急骤上升。,NB对血中浓度影响顺序（强弱）：肋间NB、骶管B、腰硬外B、臂丛B、坐骨NB、股NB。,合用透明质酸酶，血中浓度，肾上腺索吸收缓慢。,第五页，共二十八页。,吸收后，根据心博出量分配比送至脑、肺、肝，除可卡因外大部均在体内分解,(fnji),、经肾排泄。50%（可卡因）其他局麻药则少量（百分之几）。,酯类药，被血浆胆碱酯酶水解，酰胺类在肝代谢,。,第六页，共二十八页。,二、常用,(chn yn),局麻药,普鲁卡因procaine（简称：普）：毒性系数1，强度1，1000mg，主用于浸麻，最高量0.25%500ml，0.5%200ml；小儿20mg/kg。蛛下5%3ml。,利多卡因Xylocaine（简称：利）：强度2X，毒性1.4X，500mg，组织渗透力强，出现,(chxin),迅速。表麻410%，浸麻0.25%1%，NB12%，硬12%，蛛25%。,第七页，共二十八页。,丁卡因tetracaine（简称：丁）：强度毒性,(d xn),10X，水解比普慢,硬0.20.3%，6075mg与利合用：0.10.2%丁和11.5%利合液，起效快，时效长，蛛10mg，最大剂量100mg（2.5mg/kg）。,布比卡因bupivacaine（简称：布）：长56h，200mg为度,硬0.250.5%，也可用于浸麻、传导阻滞。,第八页，共二十八页。,三、神经,(shnjng),破坏药（neurolytics）,局麻药对N起可逆性作用、不留障碍，但破坏药选择性地长时间阻断N传导，并望不发生合并症，常用两类。,乙醇ethyl alcohol：99.5%灭菌精制无水乙醇常用，比重0.78（15时），轻比重液，有脱水作用，末梢Nf引起Waller变性（离心性）和逆行,(nxng),（向心性），此后产生N再生，可获半年一年半止痛作用。,第九页，共二十八页。,乙醇在神经节致NC的完全破坏、无再生。阻滞后1周变性最显著。浓度越高破坏作用,(zuyng),越强。但有不同看法，95%以上浓度对运、感、植Nf均遭破坏，50%浓度只对细的植Nf起阻滞作用,(zuyng),，持续时间也较短。最低也不应低于70%以下。,副作用乙醇性神经炎，1020%，感Nf不全破坏。周围组织变性、坏死。,第十页，共二十八页。,酚（phenol）,因,因蛋白质,的,的变性、凝,固,固、沉淀作,用,用,(zuy,ng),致NC和N,f破坏。,用,用甘油或蒸,馏,馏水溶解后,使,使用。通常,用,用510%酚甘油，,比,比重1.25，6%酚,水,水应用机会,最,最多,较乙,醇,醇少发生神,经,经炎。,作为破坏药,，,，持续时间,短,短效果不稳,定,定。,第十一页，,共,共二十八页,。,。,四、神经,(shnjng),阻滞用药范,例,例,触痛点局注,（,（trigger pointinjection）,触痛点:指,在,在轻刺激下,也,也引发肌紧,张,张，挛缩的,疼,疼痛部位，,实,实际上也包,括,括着最怀疑,(huiy),有疼痛的部,位,位-压痛点,。,。,0.5%泼,尼,尼松62.5mg+1%利2ml+生盐2ml,每点向,不,不同方向注,射,射23ml。,第十二页，,共,共二十八页,。,。,2、三叉神,经,经,(snch-sh,njng),阻滞,半月神经节,阻,阻滞 1.5%利和0.1%丁,合,合液0.3,1ml,或,或2%卡波,卡,卡因0.3,1ml，,待,待510后,让,病,病人示意,(shy,),不痛，注入,同,同量的99.5%乙醇,。,。,眶上NB（,支）：1.5%利和0.1%丁,合,合液0.3,0.5ml，或2%,卡,卡波卡因0.2ml，510,后,后注入5%,酚,酚甘油0.3ml或99.5%乙,醇,醇。,第十三页，,共,共二十八页,。,。,眶下NB（,支）：1.5%利、0.1%丁,合,合液0.5,2ml,510min后注,入,入,(zhr),99.5%,乙,乙醇0.5ml。,(4)上颌,(shngh),NB：0.5%普局麻,，,，穿刺成功,后,后注入1.5%利、0.1%丁合,液,液0.52ml；或2%卡波卡,因,因0.5ml，510min后,注,注入99.5%乙醇0.5ml。,(5)下颌,(xih,),NB：注入1.5%利,、,、0.1%,丁,丁合液0.12ml,或,或2%卡0.5ml，510,后,后注入99.5%乙醇0.5ml,。,。,第十四页，,共,共二十八页,。,。,颏NB：皮,丘,丘同，穿刺,后,后注入1.5%利、0.1%丁合,液,液 0.5ml，510后注,入,入同量的99.5%乙,醇,醇。,星状神经节,阻,阻滞（SGB）：局麻,同,同，注入1%利7ml,，,，不加任何,(rnh,),其他药物。,喉上NB：,皮,皮丘同，注,入,入1%利1ml，10min后咽,喉,喉恶性肿瘤,痛,痛注入99.5%乙醇0.5ml,。,。,枕NB：局,麻,麻穿刺入注,入,入枕大1.5%利、0.1%丁合,液,液2ml，,枕,枕小N注入,同,同液2ml,。,。,第十五页，,共,共二十八页,。,。,颈部硬外：,用,用0.5%,普,普局麻后穿,刺,刺，注入2%利2ml+泼尼松62.5mg(2ml)+维B,1,50mg+,维,维生素B,12,500g+生理盐水3ml，共10ml合,液,液，使变成0.4%10ml。,颈丛阻滞（1）深丛：,用,用0.5%,普,普在C,2,、C,3,、C,4,皮丘，分别,深,深丛穿刺后,，,，每处注入23ml,局,局麻药。2%普36ml+1%,丁,丁4ml，,共,共40ml,其,其中抽取,(chuq),后每处注射23ml,；,；2%利5ml+1%丁1ml+生盐4ml，共10ml，其中,抽,抽取,(chuq),后每点只注,入,入23ml.(2),浅,浅丛：0.5%利5ml一侧或0.5%普5ml/一侧,。,。,第十六页，,共,共二十八页,。,。,膈NB：用0.5%普,做,做皮丘后进,针,针，注入,(zhr),1%利、0.1%丁合,液,液1015ml。,全脊麻疗法,：,：用0.5%普做皮丘,，,，C,2,T,2,穿刺至蛛下,注,注入1.2,1.5%,利,利1520ml，行,气,气管插管。,臂丛阻滞：,（,（1）锁骨,上,上法注入1.8%利、0.1%丁,合,合液20ml；（2）,肌,肌间沟法注,入,入1.5%,利,利、0.1%丁合液1520ml；（3）,腋,腋路法注入1%利30ml、或1.8%利、0.1%丁,合,合液20ml。,第十七页，,共,共二十八页,。,。,肩胛上NB,：,：皮丘同，,注,注入1%利10ml。,肋间NB：T,2,T,12,据病情选2,3处，皮,丘,丘同，每处,注,注入1.5%利、0.1%丁合液3ml，总,量,量20ml,以,以内，待5,10min后注入99.5%乙,醇,醇每处12ml。,胸膜,(xingm),间阻滞：注,入,入0.5%,布,布20ml,或,或1.5%,利,利20ml,，,，连续经导,管,管注入，滴,速,速为510ml/h,。,。,腹腔N丛阻,滞,滞：皮丘同,，,，先注入造,影,影剂23ml，确认,后,后，注入1%利10ml，待30min后注,入,入75%乙,醇,醇16ml/一侧。,第十八页，,共,共二十八页,。,。,蛛下酚甘油,阻,阻滞：胸部,椎,椎间隙选3,个,个穿刺点，,作,作局麻，穿,刺,刺成功后每,间,间隙注入5%或10%,酚,酚甘油0.3ml,3,个,个间隙总量,绝,绝不超过1.0ml，,保,保持穿刺体,位,位1h。,腰大肌肌沟,阻,阻滞：皮丘,同,同，先注入,空,空气,(kngq),20ml扩,张,张间隙，注,入,入1.5%,利,利多卡因、0.1%丁,卡,卡因合液20ml，保,持,持原位10min后改,为,为仰卧位。,椎间,隙,隙加,十,十字,型,型阻,滞,滞：,皮,皮丘,同,同，,选,选三,个,个椎,间,间隙,穿,穿刺,，,，每,间,间隙,按,按层,注,注入2ml合,液,液（,合,合液,：,：1%利2ml+,泼,泼尼,松,松2ml+生,理,理盐,水,水2ml,，,，共6ml）,，,，选,准,准一,点,点作,十,十字,型,型阻,滞,滞，,注,注入0.5%,利,利1015ml,。,。,第十,九,九页,，,，共,二,二十,八,八页,。,。,腰部,硬,硬膜,外,外阻,滞,滞,单,单,次,次法,：,：做,皮,皮丘,后,后穿,刺,刺，,第,第一,天,天注,入,入合,剂,剂,(h,j),15ml,，,配,配方,为,为2%利8ml+,泼,泼2ml,（,（62.5mg）+维B,1,50mg+,维,维B,12,500g+,生,生理,盐,盐水6ml，,共,共20ml）,，,，每,隔,隔一,周,周，4次,为,为一,疗,疗程,，,，酌,情,情其,余,余天,隔,隔天,或,或每,天,天注,入,入单,纯,纯1%利10ml,，,，共6天/次,。,。连,续,续法,：,：穿,刺,刺前,同,同，,插,插入,导,导管,皮,皮下,坠,坠道,固,固定,，,，第,一,一天,注,注入,合,合剂,（,（配,方,方同,上,上）,，,，其,余,余每,天,天1,2,次,次注,入,入单,纯,纯1%利10ml,，,，共6次,，,，第4或,第,第6,天,天再,注,注入,合,合剂,，,，共4次,。,。,骶管,阻,阻滞,：,：做,皮,皮丘,，,，短7G,针,针穿,刺,刺、,注,注入2%,利,利8ml+泼,尼,尼松2ml+,维,维B,1,50mg+维B,12,5001000,g+生,理,理盐,水,水6ml,，,，共20ml,一,一次,缓,缓慢,注,注完,。,。每,周,周一,次,次，4次,为,为一,疗,疗程,。,。根,据,据需,要,要配,合,合其,他,他的,神,神经,阻,阻滞,。,。,第二,十,十页,，,，共,二,二十,八,八页,。,。,21.椎,旁,旁腰,神,神经,阻,阻滞,：,：每,处,处注,入,入1%利510ml,。,。,22.神,经,经根,阻,阻滞,：,：皮,丘,丘同,，,，进,针,