检验标本分析前的质量控制

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,检验标本,分析前的质量控制,什么是,分,分析前,的,的质量,控,控制？,分析前,阶,阶段又,称,称检验,前,前过程(pre-exanimationprocess),按ISO15189,：,：2003,医,医学实,验,验室,质,质量和,能,能力的,专,专用要,求,求的,定,定义：,分,分析前,阶,阶段按,时,时间顺,序,序，该,阶,阶段始,于,于来自,临,临床医,师,师的申,请,请，包,括,括检验,要,要求、,患,患者准,备,备、原,始,始样本,的,的采集,、,、运送,到,到实验,室,室并在,实,实验室,内,内部的,传,传递，,至,至检验,分,分析过,程,程开始,时,时结束,。,。,根据此,定,定义，,分,分析前,阶,阶段质,量,量保证,的,的主要,内,内容为,：,：保证,检,检验项,目,目申请,的,的科学,、,、合理,性,性；根,据,据临床,医,医师的,检,检验要,求,求，患,者,者的病,情,情正确,准,准备；,原,原始样,本,本的正,确,确采集,及,及运送,。,。,临床检,验,验申请,程,程序,检验申,请,请单由,经,经医院,或,或临床,授,授权人,员,员选择,检,检验项,目,目并填,写,写。,检验申,请,请单应,包,包括足,够,够内容,，,，以识,别,别患者,或,或经授,权,权的申,请,请者，,同,同时提,供,供相关,的,的临床,资,资料。,它,它应包,含,含但不,局,局限以,下,下内容,：,：,1、患,者,者的唯,一,一性标,识,识（患,者,者姓名,、,、性别,、,、年龄,、,、科别,、,、床号,、,、病历,号,号等）,2、提,出,出检验,申,申请的,医,医师或,经,经授权,人,人员的,姓,姓名或,唯,唯一性,标,标识,3、原,始,始标本,的,的类型,4、原,始,始标本,的,的原始,解,解剖部,位,位及标,本,本量,（适用,时,时填写,）,）,5、申,请,请的检,验,验项目,6、患,者,者的相,关,关临床,资,资料。,7、样,本,本的采,集,集日期,和,和时间,。,。,标本流,患者的准备、,标,标本的采集、,保,保存、送检，,实,实际上是分析,前,前阶段“标本,流,流”的管理。,所谓“标本流,”,”指的是从标,本,本的采集开始,，,，经保存、输,送,送、分析前处,理,理、分析、分,析,析后留验直至,销,销毁处理的整,个,个过程。所以,“,“标本流”的,管,管理是质量管,理,理中的核心问,题,题之一。,而患者的准备,是,是保证送检标,本,本质量的内在,条,条件及前提要,求,求。而保证送,检,检标本的质量,是,是这一阶段质,量,量保证工作的,核,核心,患者的准备,患者的准备是,影,影响检验结果,内,内在的,生物因素,，包括固定的,和,和可变的两个,方,方面。,1、,固定因素：,如年龄、性别,、,、民族等等，,他,他们的参考区,间,间是不同的。,分,分析前阶段的,质,质量保证工作,考,考虑的主要不,是,是这方面的因,素,素。,2、,可变因素：,如患者的情绪,、,、运动、生理,节,节律变化等为,内,内在因素；饮,食,食、药物的影,响,响等外源性的,因,因素。其他甚,至,至如采取血标,本,本时的体位、,止,止血带绑扎时,间,间等都可能影,响,响检验结果。,这,这些因素正是,我,我们分析前应,该,该控制的内容,。,。,一、患者情绪,、,、运动对检验,结,结果的影响,原则上患者应,在,在平静、休息,状,状态下采集样,本,本，特别是血,液,液标本。,患者在激动、,兴,兴奋或恐惧状,态,态时：血红蛋,白,白、白细胞增,高,高,剧烈运动后,体,体液丢失，,呼,呼吸剧烈可,以,以造成体内,多,多项指标的,变,变化，如：,谷,谷丙转氨酶,、,、谷草转氨,酶,酶、乳酸脱,氢,氢酶、肌酸,激,激酶等一过,性,性升高,如ALT在,停,停止运动1h后测定，,其,其值仍可偏,高,高3050。,二、患者昼,夜,夜生理变化,对,对检验结果,的,的影响,在一天之中,，,，人的代谢,总,总是波动的,，,，其代谢率,并,并非是一个,水,水平。因此,在,在一天中，,不,不同时间对,某,某些项目检,测,测要有明显,影,影响，如在,进,进行RBC、WBC,等,等计数时，,上,上午、下午,波,波动范围很,大,大。为了反,映,映病人的临,床,床状态，建,议,议下次复查,时,时应在上次,检,检查的同一,时,时间进行。,在,在选择采血,时,时间时，也,要,要有所选择,，,，需要峰值,时,时我们一定,确,确定好该项,目,目的峰值时,间,间，指导患,者,者正确的采,血,血时间。,部分血液成,分,分昼夜生理,变,变化,三、患者体,位,位对检验结,果,果的影响,体位或采血,部,部位的改变,可,可引起某些,检,检验项目指,标,标的显著变,化,化。站立（,或,或用止血带,）,）时水分会,从,从血管内向,组,组织间转移,，,，大分子物,质,质与大颗粒,物,物质（如细,胞,胞）不能滤,过,过而有一定,程,程度的浓缩,，,，但不影响,低,低分子量物,质,质（如GLU）。国内,研,研究也证实,了,了体位变化,对,对血脂成分,的,的明显影响,。,。例如由卧,位,位改为站位,，,，血浆白蛋,白,白可因此而,浓,浓度增大，,总,总蛋白、酶,、,、钙、胆红,素,素、胆固醇,及,及甘油三酯,等,等亦因站位,而,而浓度增加,；,；血红蛋白,、,、血细胞比,容,容、红细胞,计,计数亦于站,位,位时增加。,采集样本时,要,要注意保持,正,正确的体位,和,和保持体位,的,的一致性。,四、患者饮,食,食对检验结,果,果的影响,1、,进食后的一,定,定时间内可,以,以使血液中,许,许多化学成,分,分发生变化,原,原则上要求,患,患者空腹采,血,血（空腹12小时左右,）,），对进食,有,有特殊要求,的,的项目除外,。,。大多数检,验,验项目的临,床,床参考范围,是,是以空腹血,液,液测定值为,基,基础的。建,议,议：早晨空,腹,腹采血,一顿标准餐,：,：甘油三脂,（,（TG）增,高,高40-50、,血,血糖增高15-20,进食高脂肪,食,食物：甘油,三,三脂（TG,）,）大幅增高,、,、血液标本,出,出现乳糜现,象,象,进食咖啡：,淀,淀粉酶（AMY）、促,甲,甲状腺激素,（,（TSH）,、,、碱性磷酸,酶,酶（ALP）增高,2、长期素,食,食者,低密度脂蛋,白,白（LDL,）,）、极低密,度,度脂蛋白（VLDL）,会,会降低，胆,固,固醇、甘油,三,三脂一般只,有,有杂食者的,三,三分之二。,短,短期素食,对,对各项指标,影,影响不大,。,。,3、禁食过,久,久对检测结,果,果的影响,补体C3、,白,白蛋白和血,糖,糖浓度会下,降,降,饥饿状态下,血,血清胆红素,浓,浓度上升,绝食状态下,脂,脂肪酸和酮,酸,酸成为肌肉,能,能量主要来,源,源，因此血,清,清中酮体、,脂,脂肪酸和甘,油,油三脂增高,；,；血清中,尿,尿酸盐显著,增,增高,身体处于饥,饿,饿状态时，,醛,醛固酮分泌,量,量增加，肾,脏,脏排钾增加,，,，使血钾浓,度,度下降，同,时,时血液中钙,、,、镁和磷酸,盐,盐浓度也下,降,降,4、咖啡因,对,对检验结果,的,的影响，咖,啡,啡、可乐、,茶,茶等都含有,咖,咖啡因,咖啡因能刺,激,激肾上腺髓,质,质，使儿茶,酚,酚胺分泌量,增,增加、血糖,轻,轻微上升,咖啡因刺激肾上,腺,腺皮质，使血浆,皮,皮质醇上升,咖啡因是磷酸二,脂,脂酶的抑制物，,可,可以使血浆三酸,甘,甘油脂、皮质醇,、,、游离脂肪酸和,总,总脂质增高；血,清,清胆固醇浓度下,降,降,5、乙醇对检验,结,结果的影响,饮酒后会使血糖,立,立即上升、造成,三,三酸甘油脂血症,中毒酒精量使血,清,清肌酸激酶（CK）上升、ALT和AST上升,长期饮酒者高密,度,度脂蛋白胆固醇,偏,偏高、平均血细,胞,胞体积增加、谷,氨,氨酰转肽酶亦较,不,不饮酒的病人为,高,高，甚至可以将,这,这三项作为嗜酒,者,者的筛选检查,6、抽烟对检验,结,结果的影响,香烟中的尼古,丁,丁会刺激肾上腺,髓,髓质和肾上腺皮,质,质，使血液中肾,上,上腺素升高、另,外,外从尿中排出的,儿,儿茶酚胺及其代,谢,谢产物VMA也,升,升高,抽烟者的皮质,醇,醇浓度、血糖浓,度,度比不抽烟者高,血液中生长激,素,素对浓度对抽烟,特,特别敏感，抽烟,后,后30分钟内生,长,长激素可以升高10多倍,生化指标如：,脂蛋白、胆固,醇,醇、甘油三脂等,高,高于不抽烟者，,高,高密度脂蛋白低,于,于不 抽烟者,抽烟者红细胞,数,数、血红蛋白、,白,白细胞数量高于,不,不抽烟者,六、药物对检验,结,结果的影响,药物对检验的影,响,响非常复杂，在,采,采样检查之前，,以,以暂停各种药物,为,为宜，如某种药,物,物不可停用，则,应,应了解可能对检,验,验结果产生的影,响,响，医师在考虑,结,结果和用药时将,这,这些影响考虑进,去,去。,1、药理作用对,检,检验结果的影响,2、对检验项目,的,的测定方法产生,影,影响,1、药理作用对,检,检验结果的影响,甲状腺素药：使,血,血糖升高，胆固,醇,醇降低,咖啡因：使血糖,和,和胆固醇增高,庆大霉素、氨苄,青,青霉素可使谷丙,转,转氨酶活性增高,维生素C：使乳,酸,酸脱氢酶降低、,总胆固醇、甘油,三,三脂、高密度脂,蛋,蛋白胆固醇、尿,酸,酸降低,口服避孕药：使,甲,甲状腺结合球蛋,白,白、纤溶酶原、,转,转铁蛋白、血清,铁,铁和甘油三脂升,高,高；白蛋白和血,清,清锌降低,某些能够造成肝,、,、肾功能的损害,的,的药物，引起相,关,关指标的变化,维生素C对部分,检,检验结果的影响,使GLU测定值,增,增高的药物,使GLU测定值,降,降低的药物,常用抗生素及镇,静,静剂对部分检验,结,结果的影响,2、药物对检验,项,项目的测定方法,产,产生影响,对于用比色法检,测,测的项目，某些,药,药物的物理特性,比,比如颜色会影响,比,比色结果,药物参与检测时,的,的化学反应，如,有,有还原性的药物,对,对于利用氧化还,原,原法测定项目会,有,有影响,七、采样时机,对,对检验结果的,影,影响,病人准备还应,考,考虑病人的生,物,物规律，特别,是,是激素水平分,析,析,如：女性生殖,激,激素与月经周,期,期密切相关；,胆,胆固醇则在经,前,前期最高，排,卵,卵时最低；,纤维蛋白原在,经,经前期最高，,血,血浆蛋白则在,排,排卵时减少。,血Ca往往在,中,中午出现最低,值,值。故采血应,在,在相同时间进,行,行。,生长激素于入,睡,睡后会出现短,时,时高峰。,胆红素、血清,铁,铁以清晨最高,；,；,血浆蛋白在夜,间,间降低；,八、标本本身,对,对检验结果的,影,影响,标本溶血,（疾病或采血,过,过程中处置不,当,当）,1、光学干扰,2、血细胞内,、,、外各种成分,有,有梯度差，有,的,的成分相差数,十,十倍。标本溶,血,血使红细胞计,数,数、血细胞比,容,容、血浆或血,清,清化学成分等,多,多项指标检验,结,结果增高或减,低,低，不能确切,地,地反映原始标,本,本的实际含量,。,。,溶血产生的原,因,因,止血带施压时,间,间过久,穿刺部位的皮,肤,肤有酒精残留,使用的针头孔,径,径太小,针筒内的血液,由,由针头排到容,器,器中,抽血时太快会,用,用力太大,血液与抗凝剂,混,混合时剧烈振,荡,荡,容器不洁,接触水,脂血标本,1、,脂血造成的混,浊,浊会在比色测,定,定时引起光线,散,散射，导致吸,光,光值假性增高,。,。,2、脂血会造,成,成电解质检测,错,错误。,黄疸标本,1、光学干扰,2、,在,在血,液,液循,环,环中,胆,胆红,素,素主,要,要以,胆,胆红,素,素-,白,白蛋,白,白复,合,合物,的,的形,式,式存,在,在和,运,运输,，,，影,响,响蛋,白,白检,测,测。,EDTA,依,依赖性假,性,性血小板,减,减少（EDTA-PTCP,）,）,1、EDTA-K2