医学课件浅谈心房颤动的射频消融治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,什么是心房颤动,心房颤动是最常见的持续性心律失常。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，,75,岁以上人群可达,10%,。,发达国家,1,，我国,0.61%,（被低估了），即约,800,万,AF,患者,房颤时心房激动的频率达,300,600,次,/,分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达,100,250,次,/,分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。,房颤患病率的增长还会与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病的增长密切相关，未来,50,年房颤将成为最流行的心血管疾病之一。,g,心房颤动有哪些危害,增加死亡率。,是脑卒中最强烈的独立危险因素。,脑卒中是房颤最大的危害之一，非瓣膜病性房颤病人脑卒中发生率是正常人的,5.6,倍，瓣膜病房颤脑卒中发生率是正常人的,17.6,倍；而且房颤引起的脑卒中后果更为严重，致残率达,25%,左右，死亡率可达,25%,。,是心力衰竭及其相关事件的独立危险因素。,无声的杀手：心房颤动,有的患者心房颤动开始没有明显的症状，直到出现并发症（脑栓塞、心衰等）才意识到这些并发症与房颤有关。,如何发现心房颤动,根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但确诊需要心电图检查；,对于房颤短暂发作难以捕捉到的患者，需要进行动态心电图等检查。,心房颤动治疗对策,预防血栓（只要房颤反复发作均应考虑,无论房颤有无症状均有血栓及栓塞风险）,维持窦性心律（保持正常的心跳）,控制心室率（仍然为心房颤动）,房颤的分类,1,持续时间,7,天，绝大多数,7,天，或,7,天但需要复律,新发现的房颤,阵发性房颤,1,持续性房颤,2,永久性房颤,3,长程持续性房颤,4,3,在行导管消融的患者中不适用,4,持续时间,1,年,常规药物治疗的局限性,长期保持无房颤发作率较低，约,30%,需要长期服用药物,手术治疗方法,介入治疗（不开刀）：适用于绝大多数房颤患者，创伤小，病人易于接受。,外科手术治疗：目前主要用于因其他心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人，手术效果好，但是创伤大。,房颤导管消融现状,成功,循证医学证据：多项随机对照试验,APAF,（阵发性房颤导管消融）试验：随访,9,月，导管消融组,87%,，药物治疗组,29%,（,2006,年,ACC,）,PABA-CHF,试验（,2008,年）：前瞻、多中心、随机。比较合并心衰房颤者行导管消融与房室结消融,+,双室起搏器的疗效，结果显示导管消融组在各项指标上皆优于后者。,第二次房颤导管消融全球调查,（,2009AHR,）,：,2003-2006,年共,16309,例，,PAF,成功率,83.2%,，持续性房颤,75.0%,，永久性房颤,72.3%,结果判定标准,成功：术后不用抗心律失常药，无房颤发生,有效：术后有房颤发生，但发作次数明显减轻或口服毒副作用小的抗心律失常药可控制房颤,失败：术后仍有房颤频繁发作，且药物不能控制,房颤的射频消融治疗的发展,1994,年法国医生,M Haissaguerre,在,JCE,上发表了,Radiofrequency catheter ablation in unusual mechanisms of atrial fibrillation:report of three cases.J Cardiovasc Electrophysiol,1994,5:743,1997,年,Dr.Haissaguerre,提出了房颤局灶性起源的概念,A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation.Circulation,1997,95(3):572,1999,年台湾,SA Chen,医生报道了对170余例局灶房颤进行射频消融治疗,Right atrial focal atrial fibrillation:Electrophysiologic characteristics and radiofrequency catheter ablation.J Cardiovasc Electrophysiol,1999,10:328,推荐级别分类,Camm AJ et al.Eur Heart J,doi:10.1093/eurheartj/ehs253,级别,定义,用词,I,科学证据提示新的治疗药物较传统药物更有效，为患者提供更多获益,推荐,II,对于新的治疗药物的有效性存在分歧,IIa,证据的说服力,/,专家的意见偏向于新的治疗药物的有效性,应该考虑,IIb,有效性未能得到较强的证据,/,专家支持,可以考虑,III,科学证据提示新的治疗药物较传统药物未能提供患者更多获益，甚至可能对患者造成伤害,不推荐,15,证据水平,Camm AJ et al.Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253,A,级,自多个随机临床试验或者荟萃分析获得的数据,B,级,自单个随机临床试验或大型非随机试验获得的数据,C,级,自专家共识或小型研究、回顾性分析、登记研究获得的数据,16,目 录,什么是导管消融术,导管消融术的适应症,导管消融术在房颤治疗中的地位,导管消融术的并发症及预防,什么是导管消融术？,导管消融术是在心内电生理检查的基础上,对引起心律失常的关键部位,(,即靶点,),进行精细标测,然后通过导管输入一定能量的射频电流,使靶点及邻近的心肌组织发生凝固性坏死,从而消除心律失常。,射频电流是一种高频交流电,其频率为,100-1000kHz,。,导管在心内膜放电时,所产生的损伤局限于心内膜下,一般不会引起疼痛。射频电流的热效应可引起组织细胞的一系列变化,最终造成局部组织的凝固性坏死,产生不可逆的损伤。,房颤的病理机制,正常窦性心律,窦房结,(SA),正常信号通路,异常信号通路,房颤,房室结,(AV),股动脉、股静脉穿刺,穿刺插管技术,穿刺插管技术,(,以股静脉为例,),一般选用右侧股静脉,腹股沟常规消毒,用左手中、食、无名指轻触及股动脉。以股动脉为标记，在腹股沟下不到,2CM,，股静脉内侧,1CM,处，用,1%-2%,利多卡因进行局部麻醉，与皮肤成,30-45,角度进针，直至整个穿刺针进入皮下或针头碰触骨骼，一旦进入股静脉内，可见暗红色静脉血缓缓流出，不能继续进入（针穿透股静脉）。小心慢慢后退穿刺针，经针孔放入指引导丝。退出穿刺针，保留导丝，在导丝进皮处，用手术刀轻轻切开皮肤，经导丝插入静脉鞘，退出导丝和内鞘，经外鞘内腔放入电极导管。参照,X,线透视下导管位置和记录仪心内心电图形可确定导管位置是否正确。,左心室,主动脉,左心房,肺静脉,消融（伤口）组织,下腔静脉,一根导管从股静脉插入，蜿蜒到下腔静脉,直到它抵达到心房,右心室,导管射频消融,(RF),Calkins H et al.Europace 2007;9:33579,房颤导管消融的主要策略,房颤发生可能的机制,目 录,什么是导管消融术,导管消融术的适应症,导管消融术在房颤治疗中的地位,导管消融术的并发症,导管消融术的适应症,在经验丰富的医院,*,应用导管消融，对于有明显症状、抗心律失常药物治疗无效的阵发性患者，可维持窦性心律，且患者要求左房正常或轻度扩张、左室功能正常或轻度受损、无严重肺部疾病（,A,类推荐）,导管消融应考虑用于有症状的持续性房颤（,a A,类推荐）,存在明显左心房扩大或左心室功能不全的症状性阵发性房颤，导管消融可以考虑（,b A,类推荐）,*,定义为个人每年操作房颤导管消融的例数大于,50,;LV=,左心室的,ACCF/AHA/HRS guidelines:Wann LS et al.Circulation 2011;123:10423&,J Am Coll Cardiol 2011;57:e10198,目 录,什么是导管消融术,导管消融术的适应症,导管消融术在房颤治疗中的地位,导管消融术的并发症,27,房颤的治疗：导管消融术,2012,版,ESC,房颤指南对导管消融建议如下,：,1.,阵发性,AF,患者，如服用抗心律失常药物治疗后仍有症状性复发，且愿意接受进一步的节律控制，则推荐导管消融，应该由受过正规培训的术者在有经验的中心施行手术,（,A,),2.,导管消融应当实现肺静脉隔离（,a,A,),3.,对于伴特定合并症的阵发性,AF,患者，综合考虑患者的选择、收益、风险时，,AF,导管消融可作为一线治疗，而替代抗心律失常药物,4.,拟行,AF,导管消融时，应当采用,VitK,拮抗剂持续口服抗凝，维持,INR,接近,2.0,27,阵发房颤,:,导管消融优于抗心律失常药物,Wilber,JAMA 2010;303:333,19,个中心，,167,例病人,2:1,随机接受导管消融或抗心律失常药物,AAD,治疗，比较,9,个月随访期内的疗效。,任何类型房颤,不发作任何类型房颤,有症状的房颤,不发作有症状的房颤,结果显示：导管消融术比抗心律失常药物治疗明显优效，在治疗后房颤复发的比率显著减少，,p0.01,目 录,什么是导管消融术,导管消融术的适应症,导管消融术在房颤治疗中的地位,导管消融术的并发症,卒中和,TIA,是导管消融术后的主要并发症,Cappato R,Circ Arrhythm Electrophysiol.2010 Feb;3(1):32-8.,并发症类型,患者数,发生率,%,死亡,25,0.15,填塞,213,1.31,气胸,15,0.09,血胸,4,0.02,败血症、脓肿和心内膜炎,2,0.01,持久的,膈神经麻痹,28,0.17,总体股动脉,假性动脉瘤,152,0.93,总体动,-,静脉瘘,88,0.54,瓣膜损伤,/,需要手术,11/7,0.07,心房,-,食管瘘,6,0.04,卒中,37,0.23,短暂性缺血性发作（,TIA,）,115,0.71,需要干预的肺静脉狭窄,48,0.29,总体,741,4.54,来自,24,个国家,521,家中心的全球监测（,n=16 309,）,消融患者的抗凝治疗推荐,ECAS=,欧洲心律失常学会,;EHRA=,欧洲心律学会,;HRS=,美国心律学会,;,指南,推荐,消融前,房颤持续时间不详或,48h,，需抗凝达标至少,3,周或行经食道超声排除心房内血栓,华法林抗凝达标者术中可继续服用华法林,消融期间,房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素，术中调整普通肝素并维持,ACT,在,300-400s,华法林抗凝达标者继续服用华法林不影响普通肝素的应用,消融完成后可考虑应用鱼精蛋白中和普通肝素,消融后,AF,消融治疗时采用华法林未达到治疗上抗凝需求，应采用,LMWH,或静脉注射肝素作为过渡性治疗，并在,AF,消融后恢复华法林的全身抗凝治疗,直接凝血酶抑制剂,或因子,Xa,抑制剂在消融后可作为操作后的备选抗凝治疗方案,因为足量的,LMWH(1 mg/kg bid),可增加出血风险，因此应考虑降低剂量至,0.5 mg/kg,AF,消融操作后推荐采用华法林或,直接凝血酶抑制剂,或因子,Xa,抑制剂进行全身抗凝治疗至少,2,个月,关于,AF,消融后是否持续全身抗凝治疗超过,2,个月，因基于患者卒中的危险因素而非房颤的类型,采用当前推荐的评分系统（,CHADS,2,或,CHA2DS2-VASc,）评估为卒中高危的患者，不推荐在消融后停用抗凝治疗,停止抗凝前需行持续心电图监测观察有无无症状性房颤,/,房扑,/,房速,Calkins H et al.J Interv Card Electrophysiol.2012 Mar;33(2):171-257.,2012,年,HRS/EHRA/ECAS,房颤患者消融专家共识,31,禁忌症,1,、孕妇、因为透视情况下 做的，尽管时间很短，但是孕妇还是尽量不要做；,2,、患者有出血性疾病；,3,、穿刺的部位有,感染,的肯定不能做，或者有全身的有感染比如发烧、急性感染；,4,、有脏器功能的衰竭、比