治疗充血性心力衰竭的药物

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二十六章 治疗充血性心力衰竭的药物,一、充血性心力衰竭（,CHF),的病理生理学表现,1.,心功能变化,2.,心肌结构变化,3.,神经内分泌变化,4.,心肌肾上腺素,受体信号转导变化,CHF,的病理生理学,肺,静脉淤血,肝肿大,下肢水肿,肺水肿,呼吸困难,动脉供血不足,乏力,运动受限,V,V,A,A,心功能,结构变化,:,肥厚，重构,神经内分泌变化：,RAAS,ET,TNF,ANP,NO,AVP,Gs,-R,arrestin,P,GRKs,Ca2+,敏感,收缩力,交感兴奋,二、治疗充血性心力衰竭的药物分类,1.,强心苷类,：地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷,K;,2,.,血管紧张素转化酶抑制剂,：卡托普利、依那普利；,血管紧张素,II,受体（,AT,1,）拮抗药,：氯沙坦；,3.,利尿药：,氢氯噻嗪、呋塞米；,4.,其他,（,1,）,受体阻断剂,：,普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔；,（,2,）,钙拮抗药,：氨氯地平,（,3,）,非强心苷类正性肌力药,：米力农、维司力农等,（,4,）,其他血管扩张药,：,硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠,体内过程,药物 起效时间 给药途径,t,1/2,洋地黄毒苷 慢,PO 7 d,digitoxin,地高辛 中,PO 36 hr,digoxin,毒毛花苷,K,快,iv 11 hr,strophanthinK,强心苷类,其他常用强心苷药物,洋地黄毒苷,去乙酰毛花苷（西地兰）,毒毛花苷,K,中药：羊角拗、马利筋、葶苈子,三、强心苷类,:,【,构效关系,】,甾核,内酯环,3,1785,年英国医师,Whithering,报告紫花洋地黄治疗水肿有效。,正性肌力必需结构：,C,3,和,C,14,的,b,构型羟基,C,17,为不饱和内酯环,作用强度和作用时间与糖的数目有关,C,12,的羟基与极性有关,三、强心苷类,:,地高辛（,digoxin),【,药理作用,】,1.,正性肌力作用：,直接的选择性增强心肌收缩作用,特征,：心肌张力上升及缩短速率提高，心肌收缩有力而敏捷，左室内压最大上升速度增大，心肌最大缩短速度加快，压力容积环左下移，增强衰竭心脏心肌收缩力，心排出量增加。,地高辛正性肌力作用的机制,Ca,2+,Ca,2+,Na,+,K,+,Na,+,digoxin,Na,+,收缩力,Ca,2+,地高辛,2.,负性频率作用,心率减慢,（,1,）继发正性肌力作用，心输出量增加；,（,2,）直接兴奋迷走神经；,（,3,）窦弓感受器敏感性增高；,（,4,）窦房结对乙酰胆碱的反应性增强。,益处,：心脏休息；舒张期延长，回心血量增加；冠脉灌注增加，心肌血供改善；,但在心率减慢之前已见疗效,地高辛,3.,对心肌氧耗量的影响,：,影响心肌氧耗量的因素：,室壁张力每分钟射血时间收缩力,强心苷,使总的心肌氧耗量,减少,；,地高辛,4,.,对心肌电生理特性的影响,电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维,自律性 降低,增高,传导性 减慢,有效不应期 缩短 缩短,地高辛,5.,对心电图的影响,：,T,波压低，甚至倒置，,S-T,段呈鱼钩状，,P-R,延长房室传导减慢；,Q-T,缩短浦肯野纤维,ERP/APD,缩短；,P-P,延长窦性频率减慢；,6.,肾脏,：利尿继发；抑制肾小管,Na,+,-K,+,-ATP,酶，减少,Na,+,的重吸收。,7.,血管,：收缩血管；但,CHF,时扩张血管。,地高辛,【,临床应用,】,1.,CHF,：伴房颤、快心室率者,最好,高血压、瓣膜病、先心病致低排血量者,良好,贫血、甲亢、,B1,缺乏引起者,较差,；,肺心病、心肌炎、风湿活动引起者,差,；,严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎引起者,无效,地高辛,【,临床应用,】,2.,心房颤动：减慢心室率,3.,心房扑动：使房扑转为房颤,4.,阵发性室上性心动过速：,地高辛,【,体内过程,】,生物利用度,80,，与制剂颗粒有关，分布广泛，肠道细菌助其转化，原形从肾排出，,t1/2,为,36,小时。,【,不良反应,】,1.,胃肠道反应,：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；,2.,神经系统症状,：头痛、眩晕、恶梦、谵妄、幻觉、惊厥、黄绿视等视觉障碍,停药指征：,a,视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难,b,色觉障碍：黄视，绿视,地高辛,不良反应,3.,心脏毒性,：各种心率失常；常见室性早搏、房室传导阻滞、心动过速、窦性停搏。,中毒机理,：,增强交感神经活性，重度抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶，胞内,Na,+,、,Ca,2+,增多，,K,+,减少；,地高辛,中毒救治,：,1,预防：,了解并防止诱发中毒因素：,*水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙,*病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良,识别中毒先兆，了解停药指征,2,治疗：,a,停药：强心苷，排钾利尿药，,肾上腺皮质激素,b,补钾：,c,抗心律失常：室速：,苯妥英钠,，利多卡因,窦缓：阿托品,d,地高辛抗体：,四、血管紧张素,I,转化酶抑制药,卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利,血管紧张素,II,受体拮抗药,氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦,机理,：抑制,RAAS,系统；逆转心室重构。,五、利尿药,【,药理作用,】,促进,Na+,、水排泄体液量减少降低心脏前后负荷缓解肺水肿和外周水肿。,【,临床应用,】,1.,轻度,CHF:,效果良好,2.,中度,CHF,：口服袢利尿药：氢氯噻嗪,3.,严重,CHF:,静滴呋塞米,六、,受体阻断药,美托洛尔、卡维洛尔,【,药理作用,】,1.,受体上调作用,：,Gs,P,GRKs,Ca2+,敏感,收缩力,交感兴奋,-R,美托洛尔,心衰,arrestin,-R,心肌收缩力,六、,受体阻断药,美托洛尔、卡维洛尔,【,药理作用,】,2.,抑制,RAAS,和血管加压素，扩张血管，减轻心脏前后负荷，逆转心肌肥厚和心肌重构；,3.,减慢心率：,4.,抗心律失常作用：改善预后，降低猝死发生；,5.,卡维洛尔兼有,受体阻断作用、抗氧自由基,美托洛尔、卡维洛尔,【,临床应用,】,1.,适用于,II-III,级患者，特别是由扩张型心肌病引起者；,2.,二线选药，小剂量开始；,3.,与利尿药、,ACE,抑制剂、地高辛等合用；,【,禁忌,】,严重心动过缓、左室功能减退、严重房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘；,七、钙拮抗药,氨氯地平（,amlodipine),【,药理作用与临床应用,】,为长效钙拮抗药,扩张血管，抑制左室肥厚，抗动脉粥样硬化，抗,TNF,、白介素作用，不激活神经激素系统。,适用于左室功能障碍伴心绞痛、高血压者。,八、非强心苷类正性肌力药磷酸二酯酶抑制剂,安力农、米力农,【,药理作用与临床应用,】,抑制,PDE,活性，减少,cAMP,降解，升高,cAMP,含量，增强心肌收缩力，扩张血管,仅短期用于,CHF,的治疗，但长期应用可增加病死率，甚至缩短生存时间。,九、血管扩张药,机理,：扩张,A-,降低心后负荷；扩张,V-,降低心前负荷；,1.,硝酸酯类,：硝酸甘油、硝酸异山梨酯；适用于伴冠心病者；,2.,肼屈嗪,：扩张血管，增加肾血流，适用于伴有肾功能不良者。,3.,硝普纳,：需迅速降低血压、肺水肿、高血压危象等危急病例；,4.,哌唑嗪,：短期应用；,治疗充血性心力衰竭的药物分类,1.,强心苷类,：,地高辛,、,西地兰,、毒毛花苷,K;,2,.,血管紧张素转化酶抑制剂,：卡托普利、依那普利；,血管紧张素,II,受体（,AT,1,）拮抗药,：氯沙坦；,3.,利尿药,：,氢氯噻嗪、呋塞米；,4.,其他,（,1,）,受体阻断剂,：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔；,（,2,）钙拮抗药：氨氯地平,（,3,）非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等,（,4,）其他血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、,硝普钠,参考复习题,1.,抗充血性心力衰竭的药物有哪几类？并举出其代表药物。,2.,强心苷类中毒的症状有哪些？如何防治？,3.,强心苷正性肌力作用的特点和机理是什么？,4.,-,受体阻断剂为什么可抗充血性心力衰竭？,5.,血管扩张剂抗充血性心力衰竭的机理是什么,？,