皮肤病的光疗及光化学疗法

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,皮肤病的光疗和光化学疗法,光疗历史（,1,）,1400 B.C.1300 A.D.,印度、中国,Bavachee,（,Ammi majus,）,19411947,埃及 开罗,Fahmy,等,Ammoidin,（,8-MOP,）,Ammidin,（,8,IMOP,）,Majudin,（,5-MOP,）,1951 Ohio,，,USA Oxsoralen,光疗历史（,2,）,1969 USA Psoralens+,黑光灯,1974 Parish,等 光化学疗法,（,PUVA,）,1975 Guidelines,光试验，剂量测试,1976 PUVA,适应症 （,42,种，疗效明确）,1978 USA 16,个治疗中心,1380,例,90.0,1981,欧洲,18,个治疗中心,3136,例,94.5,人工光源,高压汞灯 大部分,UVBUVA,小部分,UVC,黑光灯,320,390nm,（,365,）,小部分,UVC,金属卤素灯,(UVN)A:B:C,70:14:12,荧光灯,UVA 320390nm,（,365,）,UVB 395750nm(305),TL-01 NB-UVB 311313nm,三 光敏物,8-MOP,补骨脂（果）沙参（根）,川独活（根）防风（子）,白芷 苍术 虎仗 茜草,制剂,0.5,1,白芷（呋喃香豆素）酊,1%,牛尾独活总香豆素酊,无花果注射液,0.2,8,MOP,液,（,25mg/,瓶）,甲氧基补骨脂素,8-MOP,敏白灵,（,Meladinine,）,10mg,/,片,0.3,0.6mg/kg(2-4,),，,照射前,1.5,小时口服,口服后,2-4h,血药浓度达高峰，药物经肝代谢，,4h,后开始下降，,8h,后恢复正常,经尿液排泄，,8h 60,，,24h 90,，,48h 99,5-MOP 0.6,1.2mg/kg,，,照前,2h,口服,补骨脂素,8-MOP,需,50,红斑量 致色素沉着,5-MOP,胃肠道反应 皮肤光毒性,TMP,低于,10,红斑量即致色素沉着,紫外线光疗及光化学疗法的机制,（一）免疫抑制作用,紫外线照射后可以影响皮肤局部及全身的免疫功能。,直接作用于各种免疫活性细胞，影响其表面标志的表达及细胞因子分泌,诱导多种免疫调节分子的表达,对郎格罕氏细胞的作用,抑制其向真皮层的迁移,下调,ICAM-1,、,B7,等表面标志的表达，影响其协同刺激信号的激活,对淋巴细胞的作用，,诱导淋巴细胞凋亡,抑制其趋化能力,对角质形成细胞的作用,下调,ICAM-1,的表达,对免疫细胞的作用,对肥大细胞的作用,抑制肥大细胞脱颗粒及组胺的释放,UVB,可在体外诱导肥大细胞凋亡,对内皮细胞的作用,PUVA,可在体外,E-,选择素及,ICAM-1,等粘附分子的表达,对,NK,细胞的作用,导致血循环中,NK,细胞的数目及功能下降,对免疫细胞的作用,诱导反式鸟刊酸转化为顺式鸟刊酸,抑制抗原递呈细胞的活性,激活,Ts,细胞同时下调,IL-2,的合成抑制细胞免疫应答,下调,IL-10,的表达抑制体液免疫应答,诱导多种细胞因子的表达,TNF-IL-1 IL-6 IL-10 IL-13,诱导免疫调节分子的表达,免疫抑制作用机制总结,(,二,),抗血管新生活性,血管新生是在原有血管的基础上形成新血管的过程，目前的研究表明抗血管新生效应可能为,PUVA,有效治疗银屑病的机制之一。,体内证据,PUVA,治疗后银屑病皮损中最早出现的超微结构改变是毛细血管袢缩短以及由静脉性毛细血管恢复为动脉性毛细血管,比表皮增生的改善提前,3-7,天,经过,PUVA,治疗后促血管生成素及其受体,Tie2 mRNA,水平显著降低。,体外证据,UVA,照射体外培养的角质形成细胞能降低,VEGF,的表达,UVA1,照射可以抑制,UVB,诱导角质形成细胞表达,VEGF,(,二,),抗血管新生活性,补骨脂素在,UVA,作用下，与表皮细胞,DNA,螺旋链上的胸腺嘧啶发生光化学反应，形成光加合物，抑制,DNA,的合成及细胞的增殖，与,PUVA,治疗银屑病等表皮增生性疾病密切相关。,(,三,),抗增殖效应,在较大剂量的,UV,照射后，经一定的时间，照射区皮肤可以发生红斑、水肿、甚至水疱形成，重者可出现全身反应。引起红斑反应的光谱主要是 UVB,（,295 nm,最为,明显,）,。,主要机制：,局部产生组胺、IL-1、IL-6、前列腺素、TNF,等,多种,生物活性物质,，引起,真皮,血管扩张,及炎症细胞,浸润,进而诱发反应性,红斑。,(,四,),红斑反应,以,300-400 nm,的UV促皮肤色素加深的作用最明显,，是紫外线照射后皮肤加深的原因，用于治疗白癜风。,促使黒素转为氧化态，颜色加深,黒素细胞胞体增大、树突延长、酪氨酸酶,多巴色素互变异构酶等黒素合成相关酶的,活性增强，导致黒素生成增多,促使黒素母细胞从毛囊处迁移，形成黒素皮岛,促使角质形成细胞表达,bFGF,及内皮素,-1,诱导黒素细胞增生,(,五,),色素加深,为皮肤对紫外线的保护机制，同时为光敏性疾病脱敏治疗的基础：,角质层增厚,增加角质层脂质含量，防止水分蒸发,增加光耐受,(,六,),增强皮肤屏障功能,抑制前胶原合成,UV,可在体外抑制前胶原合成，大剂量的,UVB,可诱导基质金属蛋白酶表达，参与治疗硬皮病的机制,形成维生素,D,紫外线作用于皮肤上的,7,脱氢胆固醇形成维生素,D3,对皮肤创伤的影响,UV,照射可促使基底细胞增生，有丝分裂增多，同时表皮角化过程也加速。红斑反应促使局部血管扩张，改善血液循环，对创伤的愈合有积极作用。,(,七,),其他,光疗类型,UVA(320400)Systemic PUVA,UVA1(340400)PUVA bath,UVA/UVB,联合,Photosole,UVB(290320)Paint PUVA,NB-UVB(311)Bath PUVA,UVB,和,PUVA,的适应症,银屑病、湿疹、,AD,、副银屑病、,MF,UVB,玫瑰糠疹、带状疱疹、慢性溃疡、,斑秃、脓皮病、光敏性皮肤病预防,PUVA,白癜风、扁平苔藓、肥大细胞增生症、,掌跖脓疱病、顽固性瘙痒,UVA,和,UVA1,的适应症,UVA,:,多形性日光疹、痤疮、一般联用药物或其他光疗,UVA1,:(340400nm),穿透性高，疗效优于,PUVA,和,UVB,，,无,补骨脂素反应适用于：,AD,、,局限性硬皮病、色素性荨麻疹、,MF,UVA/UVB,联合,优于单用,UVA,或,UVB,Photoaugmentation,剂量可降低,易致皮肤,Hardening,，光耐受性增高,适用于 慢性中度,AD,的防治,NB-UVB(,窄波,311nm),优于宽波段,UVB,，疗效同,PUVA,较少致皮肤红斑，致癌性较低,可应用较高剂量（,0.2,1.25J/cm,2,）,适用于：银屑病、白癜风、,AD,等,Systemic PUVA,照射前口服,8-MOP,或,5-MOP,以致敏,主要适用于：银屑病、,AD,、白癜风,对所有部位皮损（包括头部）均敏感,补骨脂素副反应：胃肠道、光毒性,照射当日需防日晒，外出带防护目镜,Paint PUVA,皮损局部外用补骨脂素,0.1,0.15,涂后,20min,照,UVA,针对皮损部位选择性起效,无系统性光毒性，疗后无需防日晒,简易可行，适用于皮损局限者,Bath PUVA,水浴致光敏：,0.0001,0.001,8-MOP,浸浴,15-20min,，拍干后照,UVA,疗效优于口服,PUVA,疗法,副反应较少，疗后无需防日晒,适用于：银屑病、硬皮病,光疗设备,光疗仪：直立式（全舱式、半舱式）、平卧式、手足局部,灯管输出量的恒定和标定（,J/cm,2,）,计时器的自动换标和标定（分）,辐照功率剂量仪：定期校正和标定,开关装置的正确运行及报时,防护安全设备的规范和齐全,银屑病的光疗,作用光谱：,313nm,周围疗效最好,（,Fisher 1976,）,20,者）,PUVA,优于,UVB,：缓解期长，皮损清除快,TL-01:,高剂量，疗效同,PUVA,，并可联合,Re,等,外用矿物油,:,增加有效光疗剂量,外用煤焦油,/,蒽林：,加强皮损清除率,口服维,A,酸：,加快清除率、延长缓解期,减少光照量，抗肿瘤作用,口服,MTX:,同时应用，皮损减退后,MTX,减半并渐停,皮质激素：,仅适用于红皮病型及脓疱型，控制后照光,银屑病的联合光疗,3,5,次,/w,初剂量,增加量,UVB,30,40 mJ/cm,2,(50%MED),15,20 mJ/cm,2,(15-20%MED),NB-UVB,0.6 J/cm,2,(50%MED),0.1,J/cm,2,(10%MED),PUVA,3,5,J/cm,2,1 J/cm,2,（无红斑加,40,、淡加,20,）,维持疗法：,qw4,（原量）,qow2,（,3/4,量）,qm,（,1/2,量）,银屑病,的光疗方案,1-2,次,/w,初剂量,增加量,NB-UVB,0.2 J/cm,2,00.5 J/cm,2,0.8,J/cm,2,PUVA,1 J/cm,2,00.5 J/cm,2,5 J/cm,2,Paint PUVA,0.25 J/cm,2,00.25 J/cm,2,2 J/cm,2,白癜风,的光疗方案,23,次,/w,初剂量,增加量,UVB,20 mJ/cm,2,010 mJ/cm,2,NB-UVB,0.3 J/cm,2,00.1 J/cm,2,1.5 J/cm,2,PUVA,2 J/cm,2,01 J/cm,2,20 J/cm,2,AD,的光疗方案,23,次,/w,初剂量,增加量,UVB,20,30 mJ/cm,2,10 mJ/cm,2,100m J/cm,2,NB-UVB,0.50.6 J/cm,2,0.1 J/cm,2,1.8,3 J/cm,2,PUVA,2 J/cm,2,1 J/cm,2,812 J/cm,2,(,可联合维,A,酸或,-IFN),CTCL,的光疗方案,光疗病史记录,病例个案资料齐全：,诊断明确，有无禁忌，适应症评估，以往,UV,照射史，治疗及用药记录。,要求病人知情同意：,可能发生的各种副反应及其防治，每次光疗后的反应观察和记录。,皮肤光反应类型的测定,询问日光照射反应史：晒斑及晒黑,观察暴露区与非暴露区皮色,日光暴露区皮肤的光老化程度,测定,MED(uvb),和,MPD(uva).,光生物学试验,MED UVB,照射后,16,24h,出现最弱红斑反应所需的光照量,MMD UVB,照射后,48-72h,出现最弱色素斑所需的光照量,IPD UVA,照射后,10min,内出现最弱色素斑所需的光照量,MPD UVA,照射后,48-72h,出现最弱色素斑所需的光照量,(,照前,2h,口服,8-MOP 0.5mg/Kg),光疗副反应,急性光毒性反应：皮肤灼痛，红斑水肿。,补骨脂素反应：恶心、呕吐等胃肠道不适。,远期反应：甲剥离，甲下出血，白内障，,皮肤光老化（色素加深、干皮、皱纹增多）,日光角化、雀斑样痣、,PUVA,角化症、,鲍温病、鳞癌、基底细胞癌。,光疗禁忌症,绝对：着色性干皮病、遗传性发育不良痣综合征,，,Gorlins,综合症、,Bloom,s,综合症、,Cockayne,s,综合症、,SLE,、皮肌炎、,恶性黑色素瘤病史,。,相对：,10y,、皮肤癌史、癌前期皮损、免疫抑制剂、,砷或离子射线史、妊娠期、卟啉病。,次要相对：,16y,、,天疱疮、,MTX,、内脏恶性肿瘤史、,白内障及显著肝功能异常（口服补骨脂素者）,PUVA,的不良反应,非黒素瘤性皮肤癌,（,MMSC,）,主要见于,、,型肤色人种（白种人）,BBC SCC,美国,2.4,1.1,欧洲,1.0,1.1,以往史：皮肤癌 砷剂 离子辐射,UVB MTX,高量,UVA,J Invest Dermatol.1988,，,91-120Cancer 1994,，,73,：,27-59,英