老综合征护理查房

,*,*,*,*,标题文本样式：微软雅黑,/28,号,Arial/28pt,第一级内容文本样式：微软雅黑,/20,号,Arial/20pt,第二级内容文本样式：微软雅黑,/18,号,Arial/18pt,第三级内容文本样式：微软雅黑,/16,号,Arial/16pt,第四级内容文本样式：微软雅黑,/14,号,Arial/14pt,第五级内容文本样式：微软雅黑,/12,号,Arial/12pt,老年综合征护理查房,.,运用,CGA,对老年患者进行综合评估,.,通过护理干预，减少并发症，提高患者生存率及生活质量,查房目的,关于老年综合评估,老年综合评估,(CGA),是多维度跨学科的诊断过程，用以确定老年脆弱群体的医学、社会心理学及其功能状况等方面所具有的能力和存在的问题，以便,为患者制定一个协调的、综合的治疗、康复、照护计划和长期随访计划,，已经成为老年医学实践中不可缺少的工具之一,根据,CGA,结果提出维持或改善功能状态的处理方法，最大限度地提高或维持老年人的生活质量,CGA,的,内容,CGA,的内容,全面的医疗评估,躯体功能评估,社会,/,环境因素,认知和心理功能评估,评估对象的选择,适宜对象,有,多种慢性疾病，多种老年问题或老年综合征，伴有不同程度的功能损害，能通过,CGA,和干预而获益的衰弱老年患者,不适宜,.,健康,老人或严重疾病的患者（如疾病晚期、严重痴呆、完全功能丧失）不适合做,CGA,。,老年综合征的定义,定义：老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候（如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等）且不能确定其发病部位，也无法用一个传统病名概括，需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问题。（多种病因，一种表现）,跌倒,多重用药,营养不良,压疮,老年痴呆,常见老年综合征,常见老年综合征,病史汇报,患者周某某，老年男性，,91,岁，离休干部，从,2013,年至今一直于我院住院治疗，于,2014,年,4,月,18,日因,“,尿液浑浊、发热一天,”,办理周转入院,生命体征：,T:38.9,P,：,58,次,/,分，,HR,：,72,次,/,分，,BP128/72,：,mmHg,；,患者意识清楚，消瘦，皮肤菲薄、弹性差、干燥，偶有咳嗽，痰液为黄绿色脓痰，双肺可闻及湿啰音，保留有胃管、尿管、,PICC,，各管路固定通畅，小便浑浊，可见絮状物，,左侧肢体瘫痪，长期卧床。,全面的医疗评估,专科查体,肌力评定及病理征查体,左上肢肌级，肌张力正常，左下肢肌力级，肌张力偏高，右上肢、右下肢肌力,级，肌张力正常，腹壁反射存在，浅感觉对称，,Hoffmann,症、,Bakinski,症无法引出,全面的医疗评估,1.,脑出血,2.,老年痴呆,3.,型糖尿病,1.WBC10.22,109/L,2.Hb:108g/L,3.PLT,：,380,109/L,1,.,小便隐血：,1+,既往史,血常规,肝肾功,小便常规,1.,前蛋白：,97mg/L,2.,肌酐：,46.5umol/L,3.c,反应蛋白：,42.9mg/L,4.,总胆固醇：,2.56mmol/L,5.,降钙素原,:0.067ng/L,6.,血沉：,80mm/h,全面的医疗评估,全面的医疗评估,医疗诊断：,1.,肺炎,2,.,脑梗塞后遗症期,3,.,尿路感染,?,4,.,老年性痴呆,5,.,型糖尿病,6.,重度营养不良,治疗,.,康复,方面：电针、灸法（百会、四神聪、肩贞等穴位）疏经通络，改善微循环，体外反搏改善脑缺血,.,药物治疗：哌拉西林舒巴坦抗炎，氨基酸加强营养，前列地尔改善动脉硬化，阿托伐他汀脑梗塞二级预防,多重用药评估,药物应用：,静脉：哌拉西林舒巴坦钠、氨溴索、氨基酸、多种微量元素、前列地尔、,10%,氯化钾,鼻饲：阿托伐他汀钙、盐酸坦洛新缓释片、福多司坦胶囊、,10%,浓氯化钠、富马酸比索洛尔,全面的医疗评估,多重用药筛查：,0,月,最近一周平均用药种类：,|_|_11|,种（包括中药、保健药）,最近一周的不良反应,无,有,6,月,最近一周平均用药种类：,|_|9_|,种（包括中药、保健药）,最近一周的不良反应,无,有,12,月,最近一周平均用药种类：,|_|_13|,种（包括中药、保健药）,最近一周的不良反应,无,有,评价：,患者目前所用药物,11,种，存在多重用药,姓名：周法鲁 编号：,06,营养评估,营养：,MNA-SF,（此量表评估患者是否存在营养不良风险，主要为医生询问患者。应注意中臂范围测量点为上臂肩峰与肘关节连线中点；小腿围测量应选择患者小腿最粗处,;,选择无弹性软尺，包绕小腿或上臂一周。）,项目,选项,0,月,6,月,12,月,A.,过去的,3,个月内，因,食欲不振,，消化问题或咀嚼或吞咽困难而减少食量,?,0,分,-,胃口严重丧失,1,分,-,中等丧失,1,1,2,分,-,无胃口丧失,2,B.,过去,3,个月内体重下降情况,0,分,-,超过,3,公斤,0,0,1,分,-,不知道,2,分,-,体重下降,1,-3,公斤,2,3,分,-,体重没有下降,C.,活动能力,0,分,-,需长期卧床或坐轮椅,0,0,1,分,-,可以,下床或离开轮椅，,但不能外出,2,分,-,可以外出,2,D.,过去,3,个月有没有受到心理创伤或患上急性疾病？,0,分,-,有,0,0,2,分,-,无,2,E.,神经心理问题。,0,分,-,严重痴呆或抑郁,1,分,-,轻度痴呆,1,1,1,2,分,-,无精神心理问题,F1.,身高体重指数,BMI(kg/m,2,),0,分,-bmi,低于,19,0,1,分,-bmi19,至低于,21,1,1,2,分,-bmi21,至低于,23,3,分,-bmi23,或以上,注：如不能取得,BMI,，请用,F2,代替,F1,。如已完成,F1,，请不要回答,F2,。,F2.,小腿围（,CC,）（,cm,）,。,0,分,-CC,低于,31,0,1,1,分,-CC,等于或大于,3,1,1,筛选分数（最高,14,分）,:,12-14,分：正常营养状况；,8-11,分：有营养不良风险；,0-7,分：营养不良,总分,2,4,11,营养不良评价：营养不良,姓名：周法鲁 编号：,06,全面的医疗评估,营养的评估,认知的评估,日常生活能力,日常活动项目,0,月,6,月,12,月,I,A,D,I,A,D,I,A,D,ADLs,吃饭,0,0,10,大小便控制,0,5,10,转移（在平坦的室内走,/,上下楼梯,/,上下床或站起）,0,5,10,定时去厕所,0,5,5,穿衣服,0,0,5,洗澡,0,0,5,总分,0,15,45,IADLs,打电话,0,5,10,逛街购物,0,0,0,自己做饭,0,0,0,做家务,0,0,0,洗衣服,00,0,0,使用交通工具（如自己搭公共汽车）,0,0,0,吃药,0,0,5,处理自己钱财,0,0,0,总分,0,5,15,（填表说明：各日常活动项目包含“独立，需要帮助，根本无法做”三种情况，分别代表“,I,A,D,”,，根据各项评估结果将,IAD,填入相应的项目后，统计,I,总数）,评价：患者自理能力存在完全依赖,姓名：周法鲁 编号：,06,躯体功能的评估,日常生活能力的评估,社会和环境评估,社会支持：,项目,选项,0,月,6,月,12,月,1.,是否有人帮助你进行疾病相关治疗的管理,0.,自己不能管理，且无人帮助,1.,自己不能管理，但有足够的帮助或自己能管理,1,1,1,2.,老人您自己的收入对于自己所有的支出,0.,不够，且无足够支持,1.,足够或不够，但有足够支持,1,1,1,3,老人您是否独居,1.,是,2.,否,1,1,1,评价：患者社会及家庭支持良好，目前长期住院治疗,姓名：周法鲁 编号：,06,现存的老年综合症,一、坠积性肺炎,干预措施,1.,严格执行鼻饲操作规程，防止误吸,2.,半卧位（床头抬高,30-50,度，每次,30min,）与卧位交替进行,3.Q2H,翻身拍背，雾化吸入，机械排痰,BID,，床旁备吸痰器，必要时予吸痰护理，避免痰液淤积,4.,加强晨晚间护理，湿式扫床，保持室内适宜温湿度，加强病室通风换气，定期行空气消毒,5.,严格执行手卫生，防止院内感染,6.,每日水份摄入：,1500-2000ml,7.,观察患者呼吸频率、节律、深度的变化，判断有无痰液堵塞。,8.,遵医嘱予,Q12H,使用抗生素及化痰药物治疗,评价：,患者坠积性肺炎发生率得以控制,现存的老年综合征,二、营养不良,目标：,患者营养不良状况能得到改善,干预措施,1.,根据患者需要与营养师共同制定患者饮食,计划（每日能量摄入：,50kg,25kcal/kg/d,其中蛋白质：,10-15%,脂肪：,30-35%,，碳水化合物：,50-60%,。水份：,1500-2000ml,）,2,.,监测并记录患者进食量，合理管喂,3.,遵医嘱,予静脉滴注氨基酸，鼻饲,肠,内营养素,TP,粉（,200g/d,，每日贡献,900kcal,）,4.,提供良好,的就餐,环境，每日行口腔护理,2,次,5.,定期测量患者,BMI,、小腿围，评估饮食计划的合理性，并及时调整,评价：,患者营养不良状况较半月前有所改善，前蛋白及血红蛋白均有所提高，小腿围变化不明显,现存的老年综合征,三、长期照料护理,目标：,患者在生理、心理上能得到全面照顾，家庭成员能配合相关措施,干预措施：,1.,生活护理：置患者于舒适体位，取功能位，予患者全面生活照顾：进食、排泄、清洁等满足患者生理需要。,2.,运动训练：根据患者肌力,(,上肢：,3,级，下肢,2,级,),从助力活动开始，鼓励主动运动，训练患肢独立完成全范围关节活动，肌力达到,4,级以上可予渐进抗阻训练床上变换体位、,Bobther,握手（每日三次）、关节被动运动（每日,2,次，每次,30,个）,3.,良肢位摆放，避免患侧关节挛缩，促进患者肌力恢复,4.,安全护理：重点防止坠床，双侧床栏保护，妥善固定各管路，,PICC,输液时严格遵循,SASH,原则,5.,重视患侧刺激：与患者交谈、喂食等在患侧进行,6.,严格执行保留胃管、尿管、,PICC,护理常规，行膀胱功能锻炼、口腔护理、会阴冲洗,7.,关爱、尊重患者，加强与家属的沟通，达到有效交流,评价：,患者生理、心理需要得到满足，未发生相关不良事件，家庭成员对相关护理措施表示支持、认可,现存的老年综合症,干预措施,1.,观察患者有无相关药物不良反应：意识障碍、出血、心律不齐、药疹,2.,就患者用药效果等加强与主管医师的沟通,3.,必要时寻求药师共同参与对患者的用药计划,评价：,患者目前已出现唇疱疹，可能与药物不良反应有关，应加强与主管医师的沟通,目标：,患者的多重用药情况能得以改善,四、多重用药,潜在的老年综合征,一、压疮,目标,：,患者住院期间未发生压,疮,预防措施：,1.,责任护士每日动态评估，及时采取预防措施,2.,气垫床保护，每日检查气压，合理使用减压用具,3.Q2H,翻身，避免压力、剪切力、摩擦力对患者的伤害,5.,保持患者皮肤及床单的清洁、干燥，每日擦洗,2,次,6.,适当按摩，促进皮肤血液循环，每日,3-4,次，每次,5min,7.,增进全身营养,评价,：,患者住院期间未发生压疮,潜在的老年综合征,二、跌倒,目标：,患者未发生相关安全不良事件,预防措施：,1.,提供安全、舒适的环境,2.,告知家属、陪护人员相关安全风险及预防措施，并签字,3.,加强对护工的安全知识培训,4.,双侧床栏保护，征得家属同意，合理使用约束带，适时放松,5.,加强巡视，落实一级护理要求,评价：,患者住院期间未发生不良事件,潜在的老年综合征,三、深静脉血栓,目标：,未发生深静脉血栓,预防措施：,1.,避免患侧及下肢输液,2.,行肢体被动运动,3.,必要时穿弹力袜及空气压力波治疗,4.,观察患者有无突然疼痛、肢体肿涨及肺动脉栓塞症状：呼吸困难、胸痛、咯血甚至心跳呼吸骤停,5.,观察有无浅静脉曲张及皮温皮色变化,6.,观察有无全身症状：体温升高、白细胞计数升高、脉率增快,评价：,未发生深静脉血栓,