技术操作规范培训课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,*,/,75,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,技术操作规范培训,钦州市第一人民医院,普外三科,邓伟,技术操作规范培训钦州市第一人民医院,直肠肛管周围脓肿,病因和分类,病因,:肛隐窝炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。,三阶段:肛隐窝炎肛管直肠周围炎脓肿,分类,:,在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；,在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；,在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直肠脓肿；,在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。,直肠肛管周围脓肿病因和分类,临床表现,肛门周围脓肿,局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。,坐骨直肠窝脓肿,较常见。全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。,骨盆直肠窝脓肿,位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。,其它,:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。,临床表现肛门周围脓肿局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感,治疗,未形成脓肿，非手术:抗菌药物热水坐浴局部理疗口服缓泻剂减轻排便时疼痛。,脓肿确诊，手术切开引流。,手术方法:因脓肿部位不同而各异。,表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。,坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘35厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。,骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流，低位的可在直视下进行，较高时需通过肛镜进行。,治疗未形成脓肿，非手术:抗菌药物热水坐浴局部理疗口服,肛瘘,anal fistula,肛瘘,:肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。,病因与分类,肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为结核性。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。,瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。,瘘管与括约肌的关系:括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。,肛瘘anal fistula肛瘘:肛管直肠与肛门周围皮肤相通,治疗,肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。,瘘管切开术,:适用低位肛瘘。底小口大“V”伤口。,肛瘘切除术,:适用低位单纯性肛瘘，创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，免术后大便失禁。,挂线疗法,:适用高位单纯性肛瘘。挂线使要扎断的括约肌与四周组织产生粘连，因结扎后局部缺血、坏死，不发生收缩失禁。,治疗肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。,肛瘘挂线,方法:将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。,注意:收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱线日期。术后热水坐浴，35天再拉紧一次，2周完全断裂。,肛瘘挂线方法:将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗,肛裂,anal fissure,肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡,，大多位于肛管后正中线。,病因与病理,便秘,，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。,肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。,粗暴检查,可造成肛裂。,肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。,肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。,肛裂anal fissure肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的,治疗,非手术治疗,:,口服缓泻剂，使大便松软、润滑。,热水坐浴。,扩肛疗法。,手术治疗,:,肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。,肛管内括约肌切断术。,治疗非手术治疗:,痔,hemorrhoid,痔,是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团。,病因,静脉曲张学说:,直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力增高、肛周感染。,肛垫下移学说:,肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛淤血、扩张成痔。,饮酒及辛辣饮食刺激,。,痔hemorrhoid痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大,3、7、11点,混合痔,血栓性外痔,内痔,3、7、11点混合痔血栓性外痔内痔,治疗,一般治疗,:保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。,硬化剂注射,:适用一二期内痔。常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、5%石炭酸植物油等。,胶圈套扎法:,适用于一、二、三内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。,治疗一般治疗:保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用栓剂。血栓性外,注射疗法,注射疗法,器械套扎法,内痔胶圈套扎术,器械套扎法内痔胶圈套扎术,手术疗法,痔切除术,齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。,痔环状切除术,手术借助长812cm有炳软木园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外创缘。容易感染，术后需定期扩肛。,外痔血栓剥离术,局麻放射状切开皮肤取栓，术后敞开伤口，换药至愈合。,手术疗法痔切除术 齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。,痔切除术,痔切除术,内痔环切术,(1)软木塞,(2)插入软木塞，拉出环痔，固定环痔,(3)环行，切开外层粘膜，分离痔核,(4)环行切断内层粘膜，缝合内、外粘膜,(5)环痔切除后，局部引流,内痔环切术(1)软木塞,结肠癌,carcinoma of colon,结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。,4050岁发病率最高。,与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。,与高脂高蛋白低纤维饮食有关。,乙状结肠盲肠升结肠横结肠降结肠肝曲脾曲,结肠癌carcinoma of colon 结肠癌是胃肠道中,诊断,中年以上有排便习惯改变、不明原因的消瘦，贫血、腹部肿块结者，需进一步检查。,X线,:全消钡餐及钡灌肠。可出现肠壁僵硬、粘膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。,结肠镜检查,:直视下活检。,B超、CT和MRI检查,:对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。,血清癌胚抗原(CEA),:60%，可判定预后。,直肠粘液T-抗原试验:,可筛查高危人群。,诊断 中年以上有排便习惯改变、不明原因的消瘦，贫血、腹部肿块,治疗,以手术切除为主的综合治疗,。,1.术前准备,常规术前准备，手术前二天进少渣或无渣饮食；术前12天服缓泻剂；清洁灌肠，根据有无排便困难于术前一日或数日进行。口服肠道抗菌药物:甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等。,全肠道灌洗,:术前一日中午进流质饮食，午餐后4小时开始灌洗，每1000ml 37左右的温开水加氯化钠6g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾0.75g。灌洗液经鼻饲橡胶管注入，开始速度为30004000ml/h，以后20003000ml/h，直至肛门排出的液体清净而无粪质为止，全过程约需3小时左右，灌洗液量不应少于6000ml。,治疗 以手术切除为主的综合治疗。,手术方法,根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供应动脉旁的区域淋巴结，适用于Dukes A、B、C期。,右半结肠切除术,(1),A-A,示盲肠和升结肠癌的切除范围,(2),B-B,示肝曲癌的切除范围,手术方法 根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供应动脉旁的区,左半结肠切除术,(1)A-A示脾曲癌的切除范围开发,(2)B-B示降结肠癌的切除范围,左半结肠切除术(1)A-A示脾曲癌的切除范围开发,横结肠切除术,A-A示横结肠癌的切除范围,B-B示横结肠癌的扩大切除范围,横结肠切除术 A-A示横结肠癌的切除范围,乙状结肠癌肿的根治切除,(1)A-A示乙状结肠上段癌的切除范围,(2)B-B示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围,乙状结肠癌肿的根治切除(1)A-A示乙状结肠上段癌的切除,术中注意事项,探查肿瘤时宜轻，勿挤压。先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。,在拟切断肠管处用纱布阻断肠管。在阻断肠管内注入抗癌药物，常用5-FU，保留30分钟后分离肠管。,关腹前要充分的冲洗腹腔。,肠道准备后如肠内容物明显减少，可一期切除吻合。如肠道充盈，可先作结肠造口术。,姑息性手术,:不能根治的肿瘤可局部切除、近远侧短路手术、结肠造口术，有肝脏转移，可肝叶切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。,术中注意事项 探查肿瘤时宜轻，勿挤压。先阻断肿瘤系膜根部血管,药物治疗,化疗,常用5-氟脲嘧啶(5-FU)，也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等。,免疫治疗,干扰素、IL、转移因子、肿瘤坏死因子。,中药治疗,白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。,药物治疗 化疗,直肠癌,carcinoma of rectum,发病率仅次于胃癌。,我国直肠癌发病中位年龄为45岁左右。,多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。,病因,:,饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。,直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。,直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。,遗传因素:,直肠癌carcinoma of rectum 发病率仅次于胃,病理分型,溃疡型:较多，占50%，分化低，转移早。,肿块型:髓样癌、菜花型癌，低度恶性。,浸润型:硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。,75%-85%为腺癌,粘液腺癌占10-20%,未分化癌预后最差,其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。,病理分型溃疡型:较多，占50%，分化低，转移早。,临床分期与恶性程度,Dukes分期,见结肠癌。,Broder分级,:,级,:2/3以上癌细胞分化良好，属高分化、低恶性。,级,:1/22/3癌细胞分化良好，中等分化、一般恶性。,级,:分化良好癌细胞不足1/4，低分化、高恶性。,级,:未分化癌。,临床分期与恶性程度Dukes分期见结肠癌。,诊断检查,粘液血便或大便变细时应进一步检查。,直肠指检,约80%可触及，指检可达肛门缘以上8公分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊为“痢疾”、“痔”等，皆因不作指检所致。,直肠镜检,镜检取活检而确诊。,乙状镜检,适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。,钡剂灌肠及钡气双重对比造影,排除多发癌。,其它检查,侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵润。B超、CT检查可了解有无肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检查。,直肠癌手术前必须获得病理学诊断。,诊断检查粘液血便或大便变细时应进一步检查。,直肠癌指检涂片,图注:癌细胞聚集成团。胞体大小不等，多为椭圆形或不规则形。胞浆量少，染成蓝色或灰蓝色。核大，偏在，染色质丰富，着色深浅不一，核仁隐约可见。,直肠癌指检涂片图注:癌细胞聚集成团。胞体大小不等，多为椭圆形,治疗:,手术为主放化疗,根治性切除是目前主要的治疗方法。,手术原则,肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。,经肛门局部切除、骶后径路局部切除。,距肛缘5cm内,Miles术,。,距肛缘5cm以上，作直肠前切除术(,Dixon术,)。,Hartmann手术,:经腹、近端造口、远端封闭。,距肛缘5-7cm，借助,吻合器,作直肠前切除术。,姑息性乙状结肠双腔造口术。,后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。,治疗:手术为主放化疗根治性切除是目前主要的治疗方法。,保肛术式,保留肛门的术式,:,腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术(Bacon术),腹膜外套叠式吻合术(Lockart mummerg术),肛门外翻出吻合术(Welch术),经腹游离骶前吻合术(Best术),Parks结肠肛管吻合术。,术式并非绝对,，一般应根据