颅脑损伤的护理查房课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,颅脑损伤的护理查房,ICU,周艳萍,201,6.11,1,颅脑损伤的护理查房 I,病史简介,相关知识,护理诊断,护理措施,主 要 内 容,小结,2,病史简介相关知识护理诊断护理措施主 要 内 容小结2,病例简介,姓名：王启武 性别：男 年龄：,40,岁 床号：,3,床 住院号,:443170,入院时间：,2016-10-28,既往病史：平素健康良好,入院诊断：1.右侧基底节区脑出血破入脑室系统2.蛛网膜下腔出血3.脑疝,4.,高血压病,3,病例简介姓名：王启武 性别：男 年龄：40岁,现病史：,代诉：骑车摔倒人事不省1小时余,120工作人员代诉患者缘于1小时余前骑电动自行车摔伤，人事不省、呼之不应，恶心、呕吐胃内容物数次，口腔、鼻腔活动性出血，头部触及头皮血肿，由120工作人员送至本院急诊，于2016年10月28日02:38急诊拟“特重型颅脑损伤”收住脑外科，患者家属未到场，予开通绿色通道，予完善相关术前准备，送手术室手术。术后于2016年10月28日06:10由手术室平车入ICU。入科时T：37.2，P：107次/分，R：11次/分，BP：187/109mmHg。神志深昏迷，颜面部肿胀，痛苦面容，呼吸不规呼吸机辅助呼吸，,GCS评分,E1+V1+M1=3分，双瞳孔不等大，左侧瞳孔直径4.0mm，右侧瞳孔直径7.0mm对光反射消失，口腔、鼻腔活动性出血，外耳道无出血，颈抵抗阳性，四肢强直，四肢肌力检查不配合，四肢肌张力高。病理征，巴氏征（）、戈登征（）、奥本海姆征（）。,4,现病史：代诉：骑车摔倒人事不省1小时余4,辅助检查,影像科检查：,胸部+上下腹部+盆腔+头颅CT-平扫：1.右额、颞骨、顶骨眼眶壁及上颌窦壁多发骨折，右侧硬膜下/外血肿，蛛网膜下腔出血，右额颞叶脑挫裂伤，脑肿胀并考虑脑疝形成，局部头皮及右眶周软组织肿胀、积气，副鼻窦及鼻道内积液；2.双肺未见明确活动性病变，双侧部分肋骨形态欠规则，必要时复查除外隐匿骨折。3.上下腹部及盆腔螺旋CT平扫未见确切异常，建议必要时复查或进一步检查。,实验室检查：,血气分析(201610.28):总二氧化碳 19.00 mmol/L，酸碱度 7.37，二氧化碳分压 30.80 mmHg，氧分压 113.00 mmHg，碳酸氢根 17.8 mmol/L，碱剩余-7.00 mmol/L，氧饱和度 98.%，乳酸6.05 mmol/L。,5,辅助检查影像科检查：5,主要治疗经过：,入科后即予重症护理，禁食，观察神志瞳孔,q1h,，气管插管处接呼吸机辅助呼吸，美洛西林钠舒巴坦钠抗感染，氨溴索化痰，复方脑肽节苷脂营养脑神经,纳洛酮促醒，白眉蛇毒血凝酶止血，多巴胺提升血压，后血压升高，撤除多巴胺予尼卡地平控制血压,.,术后当天病人神志转为中昏迷,10.29试撤机，改气管插管处接鼻导管给氧。,10.30,医生予拔除硬膜外负压引流管及硬膜下引流管，11.2拔除经口气管插管，改鼻导管给氧，呼吸平顺，氧合良好；,11.4神志转朦胧，,11:00,迁脑外科继续治疗。,6,主要治疗经过：入科后即予重症护理，禁食，观察神志瞳孔q1h，,定义,脑损伤是指脑膜,、脑组织、脑血,管以及脑神经在,受外力作用后所,发生的损伤。,7,定义脑损伤是指脑膜7,病因及分类：,颅脑损伤通常是多种应力作用的结果，因此，其损伤程度与类型也多种多样。,根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤,1,）原发性脑损伤：是指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤等。,2),继发性脑损伤：是指头部受伤一段时间后出现的脑损伤病变，主要有脑水肿和颅内血肿等。,8,病因及分类：颅脑损伤通常是多种应力作用的结果，因此，其损伤程,临床表现：,颅脑损伤表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏；脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命。,9,临床表现：颅脑损伤表现为意识障碍、,治疗原则：,治疗原则：重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗原则。,10,治疗原则：治疗原则：重型颅脑损伤以紧急抢,护理诊断,P1.意识障碍,：与外伤致脑出血有关,P2：体液不足：与手术失血、失液有关,P3.清理呼吸道无效：与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱或消失有关,P4：潜在并发症：颅内压增高、颅内出血、脑疝,P5：有感染的危险：与留置各种管道，患者咳痰无力，长期卧床有关,P6：体温过高：与体温调节中枢受损或感染有关,P7.营养失调：低于机体需要量 与脑外伤后高代谢、高热有关。,P8.,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，颅脑外伤引起肢体功能障碍有关,P9:自理能力缺陷：与意识障碍有关,P10.有废用综合征的危险：与意识,障碍,、长期卧床有关,11,护理诊断P1.意识障碍：与外伤致脑出血有关1,护理目标,护理措施,P1:,意识障碍：与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱或消失有关（,2016.10.28,）,患者意识障碍未加重,11-04患者意识较前好转，转为朦胧,评 价,密切观察神志、瞳孔及生命征变,化,注意观察有无呕吐等颅高压征象,保持头部引流管引流通畅,保持呼吸道通畅，防止脑血氧,12,护理目标护理措施P1:意识障碍：与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减,护理目标,护理措施,P,2,：体液不足：与手术失血、失液有关,（,2016.10.28,）,患者生命体征平稳。,11-0,1患者生命征正常，皮肤弹性好，尿量、尿色正常。,评 价,迅速补充血容量，监测生命体征。,观察患者病情变化，准确记录,24h,出入量。,维持水、电解质及酸碱平衡。,患者10-31血红蛋白低（78g/L），予输悬浮少白红细胞2u。11-01血红蛋白上升106g/L.,13,护理目标护理措施P2：体液不足：与手术失血、失液有关,护理目标,11-03,患者呼吸道通畅，血氧正常,P3,：清理呼吸道无效：与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱或消失有关,(2016.10.28),患者呼吸道通畅,-,血氧正常,护理措施,保持呼吸道通畅有效吸痰,保持室内适宜的温湿度，加强气道湿化,做好呼吸机相关护理,遵医嘱使用化痰药予雾化吸入,11-01,行纤支镜吸痰,评 价,14,护理目标11-03患者呼吸道通畅，血氧正常P3：清理呼吸道无,护理目标,P4:潜在并发症：颅内压增高、脑疝,2016.10.28,）,护理措施,严密监测生命体征、瞳孔及意识,状态的变化,体位：抬高床头,15-,30度。,保持引流管引流通畅。,遵医嘱应用脱水药。,患者在院期间，无意外发生,患者未发生并发症,11-04,患者者未发生并发症,评 价,避免造成颅内压突然增高的因素。,15,护理目标 P4:潜在并发症：颅内压增高、脑疝,护理目标,P5:,有感染的危险：与留置各种管道，患者咳痰无力，长期卧床有关（,2016.10.28,）,护理措施,定时监测体温,保持呼吸道通畅，加强肺部及呼吸机管道护理,保持头部切口敷料干燥,患者体温正常或者患者体温高时能及时处理，使体温正常。,11-04,患者出现发热，但及时处理。,评 价,严格执行无菌技术操作,用药护理,16,护理目标 P5:有感染的危险：与留置各种管道，患者咳痰无力，,护理目标,P6,：体温过高：与体温调节中枢受损或感染有关（,2016.10.30,）,护理措施,定时监测体温。,采取物理降温，出汗较多时及时更换衣裤，整理床单位。,加强皮肤护理及口腔护理Q6h。,遵嘱给予静脉补液，合理调节补液速率。,患者体温正常或者患者体温高时能及时处理，使体温正常。,11-04患者体温正常，无继发感染。,评 价,17,护理目标 P6：体温过高：与体温调节中枢受损或感染有关（20,护理目标,P7:营养失调,：,低于机体需要量 与脑外伤后高代谢、高热有关。,（,2016-10-28,）,护理措施,病情允许时，及时予肠内营养,监测血糖及电解质变化,遵嘱予静脉输液，补充电解质，补充能量。,患者在院期间，无意外发生,患者营养状态维持良好,11-03,患者营养状态维持良好，未发生营养不良。,评 价,18,护理目标 P7:营养失调：低于机体需要量 与脑外伤后高代,护理目标,P8,：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，颅脑外伤引起肢体功能障碍有关（,2016.10.28,）,护理措施,q2h,翻身。,使用气垫床。,保持床单位及患者皮肤整洁。,患者在院期间，无意外发生,患者皮肤完整，未发生压疮。,11-04,患者皮肤完整，在我科未发生压疮,评 价,病情允许时，及时予补充营养。,19,护理目标P8：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，颅脑外伤引,护理目标,P9:自理能力缺陷：与意识障碍有关,(2016.10.28),护理措施,患者在院期间，无意外发生,11-04,患者卧床期,间,生,活需要,得,到满足,无压疮、坠床及并发症发生。,评 价,做好患者基础护理。,保持皮肤及床单位整洁。,协助患者翻身、叩背，每2 h1次。,随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅,注意注意约束处皮肤。,患者卧床期,间,生,活需要,得,到满足,20,护理目标P9:自理能力缺陷：与意识障碍有关(2016.10.,护理目标,P10,：有废用综合征的危险：与意识不清、长期卧床有关,(2016.10.28),护理措施,保持病人肢体于功能位，防止足,下垂。,每日予行肢体功能锻炼,患者在院期间，无意外发生,患者未出现活动受限引起的并发症,11-03,患者未出现废用综合征,评 价,21,护理目标P10：有废用综合征的危险：与意识不清、长期卧床有关,小结：,重型颅脑损伤病人需全面地观察病情，及,早及时发现疾病变化情况，并迅速采取有效措施，同时应加强临床护理，这是抢救病人生命的关键也是巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要步骤，在治疗护理原发伤、同时保护和恢复脑功能的同时，要加强营养和功能锻炼，提高病人自理能力降低致残率。,22,小结：重型颅脑损伤病人需全面地观察病情，,感谢聆听！,23,感谢聆听！23,格,格拉斯哥评分表（GCS）,拉斯哥昏迷评分,表,睁眼反应,评分,语言反应,评分,运动反应,评分,自动睁眼,4,正确对答,5,可按指令动作,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,能确定疼痛部位,5,刺痛睁眼,2,病情介绍：,语无伦次,3,对疼痛刺激有肢体退缩反应,4,无反应,1,只有发音,2,疼痛刺激时肢体过屈,3,无反应,1,疼痛刺激时肢体过伸,2,疼痛刺激时无反应,1,24,格格拉斯哥评分表（GCS）拉斯哥昏迷评分表睁眼反应 评分语,肌力：即肌肉运动时最大收缩力。,一般将肌力分为以下05级，共六个级别：,0级：完全瘫痪，无肌肉收缩。,1级：仅有肌肉收缩，但不能带动关节活动。,2级：肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面。,3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力。,4级：肢体能对抗较大的阻力，但较正常者弱。,5级：肌力正常，运动自如。,25,肌力：即肌肉运动时最大收缩力。一般将肌力分为以下05级，共,意识状态的分类：,1.清醒状态：被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。,2.意识模糊：指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识；空间和时间定向力障碍；理解力、判断力迟钝，或发生错误；记忆模糊、近记忆力更差；对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人有时间和地点定向障,碍时，即称为意识模糊。,3.浅昏迷：浅昏迷一旦进人昏迷(coma)状态患者表现为意识丧失，高声喊叫不能唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应。此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射可有较少的无意识自发动作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射