糖尿病人的麻醉课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/1/23,#,糖尿病病人手术的麻醉,宁强先天津医院麻醉科,张天伟,糖尿病是临床常见病，择期或急诊手术病人合并糖尿病的并非罕见，但近年来临床病症隐晦或不典型的日益增多，某些病人是以其他一些部位的病症如皮肤及会阴部瘙痒、视物模糊、腰痛以及经久不愈的感染、间歇性跛行、手套或袜套样知觉障碍麻木等首发病症，或出现食欲减退、厌食甚至酮症酸中毒等并发症前来就诊。认真有效地做好术前准备，使患者顺利度过手术期，这对麻醉工作者提出了新的要求。,1糖尿病可引起全身性组织及器官的病变，尤以全身微血管病变最为突出，严重程度与病史的长短及血糖升高程度有关。,(1)微血管病变：最常见。表现为视网膜小血管增殖致视网膜出血，视力减退；肾小球毛细血管损伤致肾功能衰竭；心脏微血管病变可致心肌病及心肌梗死；脑微血管病变可致脑卒中，发生率约为非糖尿病者的2倍。,(2)自主神经系统病变：当病变累及自主神经系统时，患者于静息状态下即有心动过速；在麻醉下对低血容量的代偿能力异常差，极易发生直立性低血压体位性低血压，甚至心脏骤停。,(3)周围神经病变：可致肢体感觉麻术。,2低血糖症略。,3高糖高渗非酮症昏迷主要发生在非胰岛素依赖型病人。此时血浆胰岛素水平里可足以防止酮体的生成，但却不能预防高血糖的产生；虽可预防脂肪酸代谢为乙酰乙酸及羟丁酸，但却不能防止高血糖所致的高渗性利尿，所以病人有明显的脱水。,4糖尿病酮症酸中毒主要发生在胰岛素依赖型病人。当内源性或外源性胰岛素缺乏时，脂肪分解代谢增加，即游离脂肪酸在肝脏内代谢为酮体。,适应证,麻醉科医师根据病人糖尿病的病情、并发症的情况和手术类型、是择期手术还是急诊手术，对糖尿病病人做出全面的评估。,1择期手术 凡血糖控制到达标准至少血糖控制在11.1mmolL、无并发症或并发症控制稳定、心肾功能和自主神经功能稳定者。,2急诊手术 治疗目标是尽量将围手术期血糖控制在6l0mmol/L水平，合并严重酮症酸中毒和电解质紊乱是手术禁忌，争取在12h予以纠正，控制血糖在13.3mmol/L以下、尿酮体一。,禁忌证,禁忌证应根据择期或急诊手术来制定，一般前者相对较严。择期手术病人，假设存在酮症酸中毒，属禁忌，必须进行治疗。未经评估的糖尿病病人或有其他合并症者而未评估和治疗者，也应列为禁忌。,本卷须知,1空腹血糖升高。,2年龄6 5岁。,3合并糖尿病性高血压、冠心病。,4糖尿病病程5年。,5手术时间90min，临床上一般把病人在术后4h内可以进食的手术定义为较小手术，其他的手术那么定义为较大手术。其中冠心病、手术时间过长最为重要。,操作方法,1术前准备 目的主要是全面评估，争取在术前3d控制血糖、尿酮和尿糖在正常范围，改善全身情况，防治糖尿病并发症，提高病人对手术麻醉的耐受性。血糖控制应采取“个体化原剐。制定合理的手术方案，以利于糖尿病术后恢复。,(1)一般处理包括术前宣教，使病人消除对手术麻醉的恐惧。,(2)饮食疗法。对非胰岛素依赖型糖尿病2型糖尿病或轻型病症的病人，进行饮食控制，保证足够热量，调整糖类、蛋白质及脂肪的比例，安排进食的次数和时间。,(3),对伴有其他器官功能损害者，应逐项检查和了解，具体情况如下表述。,心血管系统：糖尿病人约有,l,3,合并有心血管疾病，如冠状动脉粥样硬化；微血管病变，同时并有心肌病变；心脏自主神经病变。因此，可突发心动过速、心动过缓和直立性低血压。存在呼吸短促、心悸、关节肿胀、疲劳和胸痛病史的病人都应该仔细检查是否存在心力衰竭。心力衰竭是一个非常危险的因素，必须在术前用利尿药治疗。糖尿病性心脏病较一般心脏病更为严重，对手术的耐受能力更差。有必要请内科医师对存在问题进行积极处理。手术前、后应用硝酸甘油膜贴在胸,前，必要时可给予静脉扩冠药物等。,呼吸：糖尿病病人容易并发肺部感染，术前和术后应采用肺部物理疗法。如果听诊有哮鸣音，可进行雾化吸氧，并且应用支气管扩张药沙丁胺醇，2.55mg溶于5ml生理盐水。X线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准，但反复、仔细的临床评估也可提示患者是否到达了良好状态，这类病人应在纠正不良状况后再行择期手术。,气道：糖尿病病人的软组织增厚常发生于关节韧带，如颈部关节受累可造成颈部伸展困难，导致气管插管困难。让病人用双手做出祈祷的姿势，如两个手掌的手指不能彼此贴住，说明他们存在手指关节韧带增厚，气管插管时应注意可能存在插管困难。,胃肠道：糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经损害，胃排空延迟和反流会增加病人在麻醉插管时反流误吸的危险。假设患者有平躺时反酸的病史，那么即使是择期手术也应采用快速诱导并按压环状软骨。,眼睛：由于糖尿病造成的眼部微血管病变，糖尿病病人白内障很常见，眼压突然升高可以损害视力，术中应该维持适当的麻醉深度。,感染：糖尿病病人容易发生感染，感染反过来又会影响血糖的控制，术前应尽可能使感染得到有效治疗。糖尿病病人术后伤口感染很常见，任何操作都应该注意无菌。,其他：皮质类固醇、噻嗪类利尿药和避孕药均可引起或加重糖尿病，甲状腺疾病、肥胖、怀孕甚至紧张都能影响糖尿病的控制。,(4)疑有外周神经病变者，应了解感觉神经麻木的程度和范围以及运动神经障碍的程度。疑有自主神经病变者，早期可侵犯迷走神经，晚期那么影响交感神经或两者均受侵，病人在静息状态下即有心动过速，应进一步检查：迷走神经功能是否受累。可行Valsalva试验。监测ECG，观察病人在深吸气后，掩鼻闭口用力呼气1 5s时，RR的最小间期与其后自然呼吸l0s时最大的RR间期的比值。1.21为正常值，30mmHg，舒张压下降20mmHg即为阳性。,(5)血糖和尿糖监测。常用的有血糖分析仪和血糖检测试纸，应注意操作的准确性。试纸一定要保存于枯燥环境中。使用血糖仪时应注意正确放置测试条。血糖检测试纸也可以用来测试尿糖或酮体。手术前对糖尿病的控制标准：无酮血症，尿酮体阴性；空腹时血糖在8.3mmol/L(150mgdl)以下，以6.17.2mmolL，为住，最高不超过1 1.1mmolL；尿糖检查阴性或弱阳性，24h尿糖在0.5gdl以下。术前治疗应防止血糖降得过低。,糖尿病病人术前血糖控制：,宜用正规胰岛素。,口服降糖药的病人应于术前,1,2d,改用正规胰岛素。,接受小手术的病人可继续原治疗方案。,对于术前使用长效或中效胰岛素的病人，于术前,1,3d,改用正规胰岛素。,术前血糖一般不要求控制到完全正常水平。,择期手术病人术前应到达控制标准，或餐后血糖不超过13.8mmol/L(250mg/dl)。行大手术者，术日晨应查空腹血糖。如血糖低于5 mmolL，可输入5%葡萄糖溶液500ml加2.5U胰岛素(1：l0)；如空腹血糖高于l0mmol/1。者，按1：4补充葡萄糖和胰岛素；如空腹血糖超过14mmolL者，那么按1：3补充葡萄糖与胰岛素。,急诊手术病人，争取在12h控制血糖在13.3mmolL以下，尿酮体一。,2,麻醉方法的选择,(1)阻滞麻醉对机体的应激反响影响较小，可以有效防止反流、误吸和插管困难，故属最正确。但应根据手术部位及病情而定。对于有周围神经病变者，选用阻滞麻醉前应仔细了解病变部位及程度，术中的体位应妥善安置与保护。注意低血压的发生，要确保输液量充足。接受蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞的患者，如果存在自主神经的损害，那么不能将血压维持正常。当收缩压低于术前值的25%时，可似单次静脉给予麻黄碱6mg。,(2)选用全身麻醉时，如果疑心胃潴留应采用快速诱导、放置鼻胃管以防止反流与误吸的发生。硫喷妥钠、异丙酚无增高血糖的作用，可以选用；氯胺酮可增加肝糖原分解为葡萄糖，故不宜使用；安氟醚、异氟醚在吸人浓度为1%时，对血糖并无明显影响。输液时乳酸林格液不能用于糖尿病病人，因为其乳酸成分可以被肝脏转化为葡萄糖而产生高血糖。突然发生心动过缓时可静注阿托品0.5mg，最大剂量2mg。心动过速应用受体阻滞药时要慎重。静脉诱导药由于有血管舒张作用，而糖尿病患者因自主神经系统损伤，不能产生代偿性血管收缩，故常导致低血压并可使之恶化，减少给药剂量和减慢给药速度可以减步低血压的发生。,(3)疼痛、缺氧、CO2蓄积等可通过兴奋垂体一肾上腺系统而使血糖升高，应予以防止。,(4)术中应连续记录血压和脉搏，并且观察皮肤颜色和温度。术中至少1h监测血糖、尿糖、血电解质和动脉血气1次，对重症糖尿病病人应监测CVP和尿量，以利于血容量的判断。如果发现病人皮肤发凉伴有出汗，应考虑低血糖，检查血糖并静脉给葡萄糖治疗。,(5)重度或病程长久的糖尿病可致心，肾、脑等重要脏器功能的损害，给麻醉处理带来一定困难。因此术中必须对这些脏器的功能进行监测。,3,麻醉前用药,为减少病人麻醉前的紧张情绪，可适当给予镇静药，但剂量不宜过大。一般可用地西泮或苯巴比妥，吗啡可升高血糖并导致呕吐，应防止使用。并发青光眼者抗胆碱药不宜应用。术前用药最好采用H2受体拮抗药和甲氧氯普胺，在术前2h口服雷尼替丁150mg或西米替丁与甲氧氯普胺l0mg，可以有效地减少胃酸分泌和防止反流、误吸。,胰岛素应用本卷须知；防止低血糖反响，可进食、静脉注射50%葡萄糖溶液域胰高糖素1mg；过敏反响，少数发生荨麻疹；胰岛素耐药性，少数病人可产生胰岛素抗体。,术中胰岛素的应用,(1)非胰岛素依赖型病人：手术在4h以内者，术中可仅输生理盐水，不补糖也不必使用胰岛素。对妇女、儿童及手术时间长者，术中可补充葡萄糖0.2mg/(kgh)，并按1：4每4g糖补充1U胰岛素给予胰岛素。,(2)胰岛素依赖型病人：行小手术者，术中不给糖，也不给胰岛索。行大手术者，术中可根据尿糖结果，调节葡萄糖与胰岛素比例，必要时每12h测定血糖1次。,(3)急诊伴酮症酸中毒者；应衡量手术的紧迫性与酮症酸中毒的严重性。如病情允许，以57Uh静滴胰岛素，总需要量一般为12U/kg，812h血内酮体即可消除。酸中毒纠正后即可考虑手术。如外科病情不允许，那么应根据血糖、血清Na+、K+、血液pH、HC03及尿糖、尿酮体的结果，在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒。手术期间应监测血糖、血气，尿糖及尿酮体。,并发症,术后并发症的防治在术前准备时就应开始，持续整个围手术期。,1低血糖(hypoglycemia)低血糖(血糖6mmol/L多种疾病均可伴发高血糖，例如胰腺炎、败血症、噻嗪类利尿药治疗、输注葡萄糖、肠道外营养等，但最重要的是各种诱发应激反响的因素，例如外科手术、烧伤和创伤。一般大手术均可发生血糖水平轻度升高，只有当血糖高于l0mmol,/L时才需要处理，此时尿糖增加促使利尿，可导致脱水以及低钾血症和低钠血症，血液黏度增高，容易出现血栓形成，对镰状细胞贫血病人可能产生危险。应给予补液治疗，必要时推迟手术。注意保持血糖水平于6l0mmolL。,出现高血糖高渗非酮症昏迷时，血糖常 33mmolL。(600mglOOml)、血浆渗透压高于3 00mmol/L。血管内容量丧失可致低血压、血液浓缩、BUN升高。病人可昏迷、烦躁不安。治疗：补充0.45%0.9%NaCI及小剂量胰岛素(l0U/h)，使血糖缓慢降低达16.5mmolL(300mg/dl)；补充K+渗透性利尿丧失K+。,3糖尿病性酮症酸中毒 可以继发于感染或其他疾病，例如肠穿孔、心肌梗死。诊断：病人有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道病症及呼吸增快、呼气中有苹果味、精神委靡，严重者可昏迷，很容易和外科急症相混淆。血糖中等度升高1727mmol/l00ml(300500mgl00ml)；尿酮体阳性。,动脉血气分析呈代谢性酸中毒，如计算阴离子间隙那么往往大于12(阴离子间隙=Na+-HCO3-,Cl-)。因血糖高而呈渗透性利尿，血管内容量减少，身体内K+自细胞内转移至细胞外，故血K+在早期可正常或升高。治疗：补液。第1小时应当补o9%NaCl l 0002 000ml，输液可促进酮体由肾脏排出。持续静滴小剂量胰岛素。当pH7.2时，可应用NaHCO3纠正代谢性酸中毒。随着代谢性酸中毒的纠正，钾将重