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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概 述,肺癌是目前发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。,总体,5,年生存率为,8,15,，晚期,NSCLC,如不经治疗，中位生存期约为,4,5,个月，,1,年生存率低于,10,。,治疗方式有手术、放疗、化疗、分子靶向。,分子靶向治疗具有较好的分子选择性，能高效并选择性地杀伤肿瘤细胞，减少对正常组织的损伤，现已成为国内外肿瘤治疗领域的热点。,概 述肺癌是目前发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之,肺癌的分型,肺癌分类,鳞状细胞癌,50%,男性多见,少见,非小细胞肺癌，占肺癌总敉的,80-85%,腺癌,女性相对是多见,大细胞肺癌,混合癌,1.Title,2.Title,3.Title,4.Title,小细胞肺癌,属于未分化癌，约,2025%,，自诊断起的中位生存期不足三个月,多见,肺癌的分型肺癌分类鳞状细胞癌少见非小细胞肺癌，占肺癌总敉的8,肺癌分期,-,期肺癌为早中期肺癌,中晚期（,期）,出现颈部淋巴、纵膈淋巴、肺门淋巴等一处或多处转移；,晚期（,期）,出现脑、骨、肝、肠等一处或多处转移。,肺癌分期-期肺癌为早中期肺癌中晚期（期）出现颈部,晚期,NSCLC,的治疗：我们走过的路,1970,1980,1990,2000,中位生存,(,月,),12+,6,2-4,BSC,铂类单药化疗,双药联合化疗,靶向治疗,化疗,+,靶向治疗,卡铂*,1989,厄洛替尼,培美曲塞,2004,泰索帝二线,1999,紫杉醇,吉西他滨,1998,长春瑞滨,1994,泰索帝一线,2003,吉非替尼,2003,一线,二线,三线,顺铂*,1978,8-10,2011,贝伐单抗*,2006,埃克替尼,2011,克唑替尼*,2011,22+,晚期NSCLC的治疗：我们走过的路1970198019902,晚期非小细胞肺癌进入个体化治疗时代,晚期,NSCLC&PS 0-1,EFGR,基因突变,&ALK,阴性,&,非鳞癌,EFGR,基因突变,&ALK,阴性,&,鳞癌,Bevacizumab*,适合,Bevacizumab*,不适合,推荐,紫杉醇,/,卡铂,+,贝伐单抗,或,培美曲塞,/,顺铂,+/-,贝伐单抗,推荐,多西他赛或吉西他滨或紫杉醇联合铂类（顺铂或卡铂）,或,诺维本,/,顺铂,西妥昔单抗,*,EGFR,基因突变,阳性,EGFR TKI,一线,推荐,Crizotinib,一线或二线,ELM4-ALK,阳性,Updated fromGandara,Herbstet al:Clin Lung Cancer2009,推荐,培美曲塞或多西他赛或吉西他滨或紫杉醇联合铂类（顺铂或卡铂）,或,诺维本,/,顺铂,西妥昔单抗,*,*,贝伐单抗和西妥昔单抗目前在中国未获得,SFDA,批准用于,NSCLC,治疗适应症,晚期非小细胞肺癌进入个体化治疗时代晚期NSCLC&PS,靶向治疗的适应症及作用方式,适用于治疗,既往接受化学治疗,的局部,晚期或转移性,非小细胞肺癌；具有,敏感突变,的局部晚期或转移性非小细胞肺癌,作用方式,1,单克隆抗体与生长因子或受体结合，从而竞争性地阻断信号通路的传导。,2,采用小分子化合物在细胞内阻断上述二个关键通路的酪氨酸激酶，达到抑制和阻断信号通路的目的。,靶向治疗的适应症及作用方式 适用于治疗,肺癌靶向药物,目前研究最广泛、最成熟的肺癌靶向药物是以表皮生长因子（,EGFR,）为靶点的药物，较常用的酪氨酸激酶抑制剂,(EGFRTKI),一,口服制剂,吉非替尼,(,易瑞沙,),、,厄洛替尼,(,特罗凯,),和,埃克替尼,(,凯美纳,),；以及,EGFR,单克隆抗体,-,注射针剂,西妥昔单抗,(,爱必妥,),阿法替尼、尼达尼布，奥西替尼，,9291,肺癌靶向药物目前研究最广泛、最成熟的肺癌靶向药物是以表皮生长,优势人群的选择,最初应用未检测优势人群,东方，女性，不吸烟，腺癌,EGFR,的相关检测,EGFR,的,4,个外显子的突变检测,优势人群的选择最初应用未检测优势人群,肺癌靶向治疗的不良反应,1,皮肤毒性,2,胃肠道毒性,3,肺毒性,4,多器官功能障碍,肺癌靶向治疗的不良反应1 皮肤毒性,一 皮肤毒性,皮肤毒性是,EGFRTKI,最常见的,不良反应，发生率高达,79,88,，包括,痤疮样皮疹、,皮肤瘙痒、皮肤干燥、皮肤龟裂、色素沉着、,甲沟炎、,黏膜炎、,毛发改变、,光敏反应,等,一 皮肤毒性皮肤毒性是EGFRTKI最常见的,痤疮样皮疹（,皮疹的出现是治疗有效的信号,）,发生率最高,，,厄洛替尼皮疹发生率,75,，吉非替尼皮疹发生率为,47,，西妥昔单抗发生率高达,88,100,。,皮疹一般,在服药后的第,7,10,天出现,，,14,天左右达到最严重，可在中断治疗,4,周后症状,自动减轻或消失。,主要分布在头面部油脂分泌比较旺盛的部位,，包括面部、前胸、后背、头皮、腹部、臀部等，未见于手掌和足底，有刺痛感、伴瘙痒,痤疮样皮疹（皮疹的出现是治疗有效的信号）发生率最高，厄洛替尼,皮肤干燥、皮肤瘙痒,约有,4,35,的患者在治疗过程中可出现皮肤干燥、粗糙以及皮肤瘙痒。,患者年龄大、有细胞毒性药物应用史、湿疹病史可使皮肤干燥症状加重，后期会出现皮肤龟裂伴疼痛,皮损主要分布于手指及脚趾末端、甲皱、指节关节处。,皮肤干燥、皮肤瘙痒约有435的患者在治疗过程中可出现皮,甲沟炎,约有,12,15,的患者会发生甲沟炎，,通常在,4,8,周时出现,。以甲皱处的炎症为特征，患者感到甲周疼痛，指甲脆弱、生长速度缓慢，有时会发生指甲断裂。,甲沟炎约有1215的患者会发生甲沟炎，通常在4,黏膜炎,4EGFRTKI,患者服药后可出现口腔黏膜炎，表现为口干、口腔溃疡；少数患者可出现角膜炎、结膜炎，外阴阴道炎、生殖器溃疡等,黏膜炎4EGFRTKI患者服药后可出现口腔黏膜炎，表现为口,毛发改变,较罕见,，仅有,5,6,的患者会出现，表现为脱发、面部多毛发或睫毛粗长症状,毛发改变较罕见，仅有56的患者会出现，表现为脱发、面部,毛细血管扩张,可散布于面颊、耳后、前胸、后背以及四肢，表现为在丘疹脓疱的部位周围出现暗红色斑点，一般数月后会自愈，可能留有局部色素沉着。,毛细血管扩张可散布于面颊、耳后、前胸、后背以及四肢，表现为在,二 胃肠道毒性,最常见的为腹泻，为剂量依赖性。,且腹泻的发生率与皮疹严重程度存在相关性。此外，,EGFRTKI,治疗可引起,氨基转移酶升高,，多为无症状的肝功能损害,二 胃肠道毒性最常见的为腹泻，为剂量依赖性。且腹泻的发生率,三 肺毒性,可致,间质性肺病,(ILD),，表现为活动性呼吸困难、干咳，伴有或不伴有发热。少数病人服用吉非替尼后出现间质性肺炎和肺损伤。,厄洛替尼最严重的不良反应是间质性肺炎，发生率为,0,4,5,8,，性别、吸烟史、预先存在肺纤维化是导致,ILD,发生率增高的独立危险因素。,三 肺毒性可致间质性肺病(ILD)，表现为活动性呼吸困难、,四 多器官功能障碍,厄洛替尼可同时或先后导致严重的多器官功能衰竭。,四 多器官功能障碍厄洛替尼可同时或先后导致严重的多器官功能,护理,一 用药健康指导,服用靶向药物前，向家属及患者详细说明药物的服用方法、注意事项及可能会出现的不良反应。,不可漏服或超量服用,；明确减量或停药是严重皮肤不良反应治疗失败后的最终选择，只有皮肤反应持续,2,4,周仍无法消除时才中断治疗。以及出现皮疹时的处理措施。,护理一 用药健康指导,二 皮疹的评估,1,级，无伴随症状的斑、丘疹或红斑；,2,级，有瘙痒或其他伴随症状的斑、丘疹或红斑，局部脱屑或其他损害的面积,50,体表面积；,4,级，广泛表皮剥脱、溃疡性或大疱性皮炎；,5,级，死亡。,二 皮疹的评估1级，无伴随症状的斑、丘疹或红斑；,三 皮疹的治疗,以抗生素和激素类药物为主。,l,级皮疹,：局部抗生素和弱糖皮质激素药物，如红霉素、克林霉素、,1,氢化可的松软膏,(,不推荐用于面部,),、甲硝唑软膏等，避免使用乙醇擦洗,(,可促进皮疹恶化,),。,2,级皮疹：可增加口服抗组胺药和四环素。,3,级皮疹,：推荐,减少靶向药物用量,，对抗生素反应不敏感者，可给予小剂量的异维,A,酸。若皮肤反应持续,2,4,周仍无法消除时推荐停用靶向药物，对皮疹的治疗不能中断。靶向治疗药物停用后皮疹明显好转或消失后，可从小剂量逐步恢复靶向治疗。部分患者皮疹治疗后，症状仍严重，才考虑改用其他抗癌治疗方法。,三 皮疹的治疗以抗生素和激素类药物为主。,皮疹 中药外治,采用,炉甘石洗剂擦洗,；,金银花液热湿敷,；,呋喃西林面膜湿敷,；,金银花洗剂擦洗联合外涂过氧化脂肪酸脂制剂。,皮疹 中药外治,皮疹的日常护理,减少日晒时间,，避免日光直晒及冷风刺激；保持皮肤清洁干燥，每日宜用温水或不含酒精的润肤剂清洁皮肤，勿用碱性肥皂，柔软毛巾擦拭；,沐浴时不用过热的水,，沐浴后可涂抹温和的润肤露或维生素,E,软膏；穿宽松、柔软、棉质的衣服，减少摩擦，并勤更换衣被；,及时修剪指甲，,勿抓挠皮肤,，特别是有水疱和丘疹的部位，以免加重瘙痒或皮肤感染；,甲沟炎应以预防为主,，选择宽松透气的软底鞋，避免摩擦；有足癣者可以用温水或使用盐水泡足，并涂抹润肤露，以预防足部皮疹；,保持口腔清洁卫生，每次进食后均应漱口，可用,生理盐水漱口，也可用维生素,B,类喷剂；,皮疹的日常护理减少日晒时间，避免日光直晒及冷风刺激；保持皮肤,四 腹泻的治疗和护理,西医方面没有十分有效的预防措施,轻或中度腹泻，无需停药，可遵医嘱服用,黏膜保护药物如蒙脱石散，,洛哌丁胺和抗菌药物、双歧杆菌，对,于重度腹泻导致脱水或有恶化趋势的患者，可短期停药。,中医药治疗腹泻的方法有：清热燥湿法、调和脾胃法、温补肾脾法,四 腹泻的治疗和护理西医方面没有十分有效的预防措施,四 腹泻的治疗和护理,注意观察腹泻的次数、颜色、性质及量,，监测水电解质平衡，防止脱水；腹部注意保暖，加强饮食卫生，饮食以清淡、少油腻、低纤维素的食物为主，适当多饮水；腹泻期间注意肛周皮肤的护理，用温水擦拭，若肛周皮肤红肿可外涂氧化锌软膏或红霉素软膏；注意保护患者安全，防止出现突然眩晕跌倒等后果。,四 腹泻的治疗和护理注意观察腹泻的次数、颜色、性质及量，监测,五 间质性肺炎的治疗和护理,少数病人用药期间会出现间质性肺炎。西医治疗主要以抗炎和激素为主。,护理上指导患者,进行有效呼吸功能锻炼,，出院后进行有计划地运动锻炼，可预防继发感染。,五 间质性肺炎的治疗和护理少数病人用药期间会出现间质性肺,六 患者的自我管理,患者选择在家行靶向治疗，干预措施包括帮助患者了解药物重要性、克服心理问题及控制情绪等，的指导、疾病症状管理与识别、药物不良反应的观察等，提高了患者的遵医率，一定程度上降低了不良反应的发生率。,六 患者的自我管理患者选择在家行靶向治疗，干预措施包括帮助,抗血管生成药物的不良反应,1,贝伐单抗,最常见的不良反应是高 血压、蛋白尿、血栓栓塞、出血、胃肠道穿孔、伤口愈合综合征、充血性心力衰竭、胃肠外瘘管形成等。,因不良事件死亡的病例占,3,。其中,血栓栓塞和出血为最常见死因。,2,恩度,主要涉及,心脏,，发生率为,6,38,，用药后第,27,天,可发生轻中度心肌缺血，一般不需对症治疗即可缓解，偶见腹泻、肝功能异常及皮肤过敏等不良反应，一般暂停用药即可缓解。,抗血管生成药物的不良反应1贝伐单抗 最常见的不良反应是高,
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