心血管病循证医学与临床实践课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心血管病循证医学与临床实践,陈 灏 珠,复旦大学附属中山医院,上海市心血管病研究所,April,2019,心血管病循证医学与临床实践陈 灏 珠April,2019,1,遵循科学证据的临床医学,1992年由Gordon Guyatt领导的加拿大McMASTER大学临床流行病教学组首次在JAMA上提出循证医学的名字,2019年由被称为循证医学之父的Sackett等书写专著陈述循证医学含义及方法,循证医学,E,vidence,B,ased,M,edicine（,EBM,),遵循科学证据的临床医学循证医学Evidence Based,2,“慎重、准确和明智地应用当前所获得地最佳研究证据，同时结合临床医生的个人临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者结合，制订出患者的临床措施。”,Straus SE,Richardson WS,Glasziou P,Haynes RB.Evidence-based Medicine:how to practice and teach EBM.2019 Elsevier,“慎重、准确和明智地应用当前所获得地最佳研究证据，同时结合临,3,传统医学和循证医学不同,循证医学,以所能获得的最佳研究证据为依据（包括最适宜的诊断方法，最精确的预后估计，最安全有效的治疗方法）,对多种治疗选择进行分析比较,病人参与治疗的选择,传统医学,以理论推导和个人经验为依据,病人不参与治疗的选择,传统医学和循证医学不同循证医学,4,循证医学产生背景,一、临床科研方法学兴起,临床决策应以临床的宏观依据为证据,随机对照试验（Randomized controlled trial RCT）,得到广泛认可，得出的结论与药理学实验的结论有所不同,有些理论上应该有效的,疗法被临床试验证实无效,有些认为无效或疗效不肯定,的方法被临床试验证实有效,循证医学产生背景一、临床科研方法学兴起临床决策应以临床的,5,二、临床经济学的发展,医疗费用的增长,医疗保险业的兴起,医院,为患者提供有效、合理、价廉的诊治措施,二、临床经济学的发展医疗费用的增长医疗保险业的兴起医院为患,6,三、制药业的发展,临床新药层出不穷，特别是出现多种同一类药或同一种作用机制的药物使临床医生面临困惑的选择，而药理学不能帮助解决这个问题,依靠临床试验来帮助选择药物,三、制药业的发展临床新药层出不穷，特别是出现多种同一类药或同,7,四、临床证据的出现,大样本的RCT和Meta分析,的结果，让临床医生不得不承认,正确的临床客观证据才是“金标准”,四、临床证据的出现大样本的RCT和Meta分析正确的临床客观,8,循证医学的目的是,更好地,解决临床问题,发病与危险因素,认识与预防疾病,疾病的早期诊断,提高诊断的准确性,疾病的正确合理治疗,应用有疗效的措施,疾病预后的判断,改善预后，提高生存质量,合理用药和促进卫生管理及决策科学化,循证医学的目的是更好地解决临床问题发病与危险因素认识与预防,9,氟卡尼（Flecainide）和CAST试验,氟卡尼于1975年被合成，1987年被FDA批准应用,在Ic类药中抗室性心律失常效果最好,心律失常抑制试验(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial,CAST)研究,短期结果：,氟卡尼可以抑制80室早、90室速,长期随访结果：,在随访治疗的18月中，服氟卡尼的病人组约10%死亡，其死亡率是服安慰剂组病人的2倍尽管在机制上可认为氟卡尼是完美的，它可以减少心律失常，但是其药物的毒性却有害而无益。,氟卡尼（Flecainide）和CAST试验氟卡尼于1975,10,以循证医学指导心血管病临床实践,A,cquire,采集最佳证据,A,ppraise,评阅证据,A,pply,应用于病人,A,ssess,评价病人,A,sk,提出临床问题,5A,以循证医学指导心血管病临床实践 Acquire Apprai,11,临床情景举例,：,一个65岁男性，在过去8个月中反复发生稳定性心绞痛，医生想知道的是，与药物治疗相比，PCI手术是否能够预防心肌梗死发生，或减少死亡的危险?,评价患者(,A,ssess),临床情景举例：一个65岁男性，在过去8个月中反复发生稳定性心,12,提出临床问题(,A,sk),Patient/,Population,Outcome,Intervention/,Exposure,Comparison,临床问题的组成,PICO,稳定性心绞痛,病人,经皮冠状动脉,介入治疗,（PCI）,最佳,药物治疗,（OMT）,减少,患者的死亡,或,心肌梗死发生,提出临床问题(Ask)Patient/OutcomeInt,13,收集证据(,A,cquire,),与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等,查阅期刊、电子光盘检索,电子数据库,收集证据(Acquire)与同事、专家、药厂联系获得未发表的,14,随机对照临床试验（Randomized Controlled Trial,RCT),高质量(双盲、大样本、多中心、随机、对照）临床试验是证据的基石,荟萃分析(Meta-Analysis),在批判和评价的基础上收集证据，以统一的方法进行综合，有助于避免小样本导致的偏倚，是众多分析的总分析,系统综述(Systemic Review）,系统全面地收集全世界 所有已发表或未发表的临床研究，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论。提供临床研究中最佳、最新的资料,随机对照临床试验（Randomized Controlled,15,临床问题,Cochrane,Library,系统综述,No-系统综述,Stop,DARE,系统综述,No 系统综述,Stop,CENTRAL,RCTs,No-RCT,Stop,Pubmed,Clinical Queries,No Study,RCTs,Cohort Studies,Other,Stop,Database of Abstracts of,Reviews of Effectiveness,Central Register of Controlled trial,PubMed General Search,/Other Database,快速收集证据的步骤,注意：现在你可能会检索到质量低的研究,临床问题Cochrane系统综述No-系统综述StopDAR,16,COURAGE试验,(Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation),临床情景:,65岁男性，稳定性心绞痛，PCI手术是否能够预防心肌梗死发生，或减少死亡的危险?,专家推荐COURAGE试验,DARE（Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness）,CENTRAL(Central Register of Controlled trial),收集证据(,A,cquire)结果：,COURAGE试验(Clinical Outcomes U,17,COURAGE 试验,(,Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation),该试验选取了来自美国和加拿大共2287例患者,2287例患者均接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治疗、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂（ACEI/ARB）和阻滞剂。,所有患者应用强化降脂治疗使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达到6085mg。,抗缺血药物治疗包括长效的美托洛尔、氨氯地平和硝酸酯类药物。,在此基础上，患者被随机接受或不接受血管成形术治疗。,随访2.57年，随访的中位数时间4.6年。,5年随访快结束时，两组中超过70的病人都不再受心绞痛的折磨，而它是心肌血供受限最常见的症状。,Am J Cardiol.2019 Jan 15;99(2):208-12.N Eng J 2019,3,COURAGE 试验(Clinical Outcomes,18,在稳定型冠心病患者接收了最佳的药物治疗后，PCI手术不能降低患者死亡、心梗或其他主要心血管事件的风险。,COURAGE试验结论：,在稳定型冠心病患者接收了最佳的药物治疗后，PCI手术不能降低,19,确定证据是否无偏的或无误的,结果是不是真实,?,结果是什么,?,这些结果能否应用于我的病人,?,评阅证据(,A,ppraise),确定证据是否无偏的或无误的评阅证据(Appraise),20,COURAGE试验药物治疗组和PCI组是否随机分组？,是，,COURAGE试验两组病人的基线均衡,1.,随机分配（,R,andomized),2.,确立追踪(,A,scertainment),估计及分析疗效是否包括了大部分病人？,COURAGE试验随访结束时，药物治疗组和PCI组各有97和107人失访（P=0.51),3.,測量(,M,easurements),病人及医生是否都,不知道治疗组别(盲法)？,测量方法是否客观及标准化？,COURAGE试验：有独立的数据和安全监测小组；试验执行委员会下的独立数据协调中心进行数据管理和统计分析，实行盲法;终点判断标准化,COURAGE试验药物治疗组和PCI组是否随机分组？1.随,21,真实效应(Real Effect),意向治疗分析(Intention-To-Treat,ITT),COURAGE试验：,如果病人在分配到手术组后，没有手术前就已死亡，这个病人是否应在最后分析中包括进去？（是）,一部分病人随机分组后，最终做了搭桥手术，这部分病人的预后如何统计？（遵循ITT原则，按照最初分组的组别）,原则：病人被随机分配后，不论是退出、没有接受治疗或作交叉试验，都必须纳入最初之组别进行分析,？,COURAGE试验中，药物治疗组和PCI组最终做搭桥手术的例数是否存在统计学差异？是否由此造成结果的偏移？,真实效应(Real Effect)意向治疗分析(In,22,证据水平,类别,证据来源,A,从多个设计很好的RCT通过meta分析获得；或来自把握度很高的随机对照临床试验,B,至少有一项设计很好的RCT；或来自把握度低的随机对照试验,C,来自设计很好的非随机对照、前后对照、队列研究或配对的病例对照研究(半试验性),D,来自设计很好的非试验性研究，如对比性和相关性描述性研究和病例分析,E,来自病例报告和临床实例,C类，包括专家共识、病例研究或治疗规 范（小样本研究、回顾性研究或注册登记资料）,(modified from NHMRC),证据水平类别证据来源A从多个设计很好的RCT通过meta分析,23,推荐级别,分级,证据来源,临床推荐,I,A类证据或多个B、C、D类证据，且结果 均一致,没有禁忌证就可使用,IIa,来自B、C、D类证据，结果基本一 致;证据、观点倾向于有用、有效,在理由充分时可以使用，应随时注意新证据的发表,IIb,来自B、C、D类证据，但结果不一 致;有益、有用、有效性的证据、观点不够确定,具有不确定性，可用可不用，但一般没有不用的充分理由，就应该使用,III,缺乏证据或证据甚少;有证据和（或）一般同意该治疗无用、无效而对某些 病人可能有害,同C,COURAGE的证据级别如何,？,推荐级别分级证据来源临床推荐IA类证据或多个B、C、D类证据,24,结果应用于病人（,A,pply）,我的病人是否与之相同？,年龄 （COURAGE试验中病人年龄比自己病人大还是小）？,同时伴随情况：如有无伴发病，所服药物,依从性：是否会由于其他存在的原因使我的病人不可能依从此方案？,其他相关因素？,结果应用于病人（Apply）我的病人是否与之相同？,25,以循证医学为基础的临床实践指南,(Evidence-based Clinical Practice Guideli