急诊肺炎的诊断与治疗

泰能,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,急诊肺炎的诊断与治疗,肺炎是急诊科常见感染性疾病,肺炎是肺部常见感染性疾病，其发病率和死亡率高,大多数肺炎患者通过急诊或者初级保健医生诊治,急诊科肺炎管理的关键在于患者的早期诊断、病情评估及经验性治疗,肺炎,1.Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72 2.Woolfrey KGH.Emerg Med Clin N Am.2012;30:249270,急诊科肺炎患者构成,患者入院时间,患者流向,入院时间,48h,入院时间,48h,CAP,HAP,急诊就诊患者,初步诊断,CAP,非肺炎患者,急诊分流,回家,急诊留观,急诊,ICU,普通病房,入院后出现肺部感染,HCAP,HAP(,包括,VAP),急诊科肺炎患者类型复杂，,CAP,、,HCAP,及,HAP,并存,CAP,：社区获得性肺炎,HAP,：医院获得性肺炎,HCAP,：健康护理相关性肺炎,VAP,：呼吸机相关性肺炎,急诊科肺炎诊疗流程,临床表现,实验室检查,影像学检查,微生物学检查,肺炎严重指数,(PSI),CURB-65,抗菌治疗原则,抗菌药物的选择,抗菌治疗时机,急诊科肺炎的诊断,急诊科肺炎病情评估，确定患者走向,急诊科肺炎的经验性抗菌治疗,急诊科肺炎的诊断,临床表现,肺炎常见临床表现异常出现的频率,出现频率,(%),血,WBC,1,万,胸部,X,线浸润,对我国,20,世纪,90,年代发表的关于院内肺炎临床流行病学调查研究进行汇总分析，,共纳入,88,篇文献，,8705,例患者,1.,胡必杰等,.,中华医院感染学杂志,.2001;11(3):177-180 2.Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72,在健康大龄儿童和成人患者中，查看病史和体查可以排除肺炎的可能，如果还不确定可以通过胸片进一步证实,没有任何生命体征或胸部听诊异常降低了肺炎的可能性,急诊科肺炎的诊断,实验室检查,C,反应蛋白,(CRP),和降钙素原,(PCT),常被用于预测肺部感染的转归,D-,二聚体可早期提示肺部感染，同时还可有效区分肺部感染严重程度及预测患者预后,PCT,水平的高低可以指导抗生素治疗甚至是抗生素的疗程,评价疗效,连续,PCT,水平监测还有助于判断严重肺炎患者免疫应答及预后,Wang DX.PRACTICAL JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE.2009;6(5):18-20.2.Chang JX et al.J Clin Intern Med,。,2006;23(10):719-720.,3.SUN Cheng-dong.Chinese Critical Care Medicine.2012;24(2):32.,4.Ye XF et al.JOURNAL OF CARDIOVASCULAR AND PULMONARY DISEASES.2009;28(1):7-9.,C,反应蛋白,(CRP),测定,降钙素原,(PCT),测定,D-,二聚体与,PSI,评分具有相关性,急诊科肺炎的诊断,X,线胸片,X,线胸片是诊断肺炎的主要方法，,CT,检查主要用于肺炎合并症的诊断和,X,线诊断困难的病例,X,线胸片是诊断肺炎的主要方法,X,线胸片是诊断肺炎的主要方法,X,线胸片有助于患者的诊断，但不建议对所有咳嗽患者进行常规,X,线胸片,CT,检查肺实变比,X,线平片更敏感，在其他肺部病变评估中起着重要角色，如肺栓塞和坏死性感染,对于初步诊断为肺炎的健康青年人，除怀疑有免疫功能低下，肺结核（,TB,），或其他不寻常的疾病特征外，门诊治疗一般都会推迟,X,线胸片检查,胸片上没有查到可疑病变不能排除肺炎患者在已经接受了抗菌治疗,Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72,急诊科肺炎的诊断,痰涂片,痰革兰氏染色法经常被推荐作为一种确定细菌病原体存在的手段,但在急诊科，日常所用的痰革兰氏染色法可能会遇到一些问题,如多数患者不能够提供足量的痰标本,即便进行了标准的痰培养，也很难证实部分革兰阴性菌的存在，如流感嗜血杆菌等,Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72,急诊科肺炎的诊断,痰,/,血培养,痰培养,合格痰标本的采集：清晨嘱患者先以无菌生理盐水漱口,2-3,次，继做深咳嗽，或拍背、采取不同体位,痰液细菌菌落计数对病原体的诊断有一定参考价值,血培养,对于确诊为肺炎的患者，血常规培养的必要性还尚有争议,不推荐所有入院患者都进行血常规培养,1.Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72 2.,汪复等,.,实用抗感染治疗学,.2012,年,肺部感染的诊断应多种因素综合考虑,肺炎的病原学诊断较为困难，即使通过病原分离也往往难以确定是定植还是感染，以及准确的感染部位,最近一项,30,例的尸检病理和临床诊断的对照研究显示，院内肺炎的误诊率约,30,翁心华等主编,.,现代感染病学,.1997,年,.,正确诊断主要依靠临床经验、仔细的体检、病原学检查，以及其他检查，综合考虑,不同病原体所致肺炎的表现,病原体,症状,合并状态,影像,/,实验室检查,肺炎链球菌,起病急，铁锈色痰，寒战,酒精中毒，吸烟，,COPD,，,HIV,早期，流行性感冒后，静脉给药，支气管阻塞,白细胞增多，肺叶浸润，革兰染色阳性,金黄色葡萄球菌,起病缓，病毒性感染之后,流行性感冒后，静脉给药，器质性肺部疾病，支气管阻塞,革兰染色阳性，脓肿，胸膜积液,克雷伯菌,发热，痰稠,酒精中毒，,COPD,，糖尿病，老年,肺叶间隙膨出，革兰染色阴性,假单胞菌,囊性纤维化，吸烟，,COPD,，,斑片状浸润，革兰染色阴性,流感嗜血杆菌,起病缓,老年，,HIV,早期，吸烟，,COPD,，流行性感冒后，支气管阻塞,斑片状浸润，胸膜积液，革兰染色阴性,Woolfrey KGH.Emerg Med Clin N Am.2012;30:249270,急诊科肺炎诊疗流程,临床表现,实验室检查,影像学检查,微生物学检查,肺炎严重指数,(PSI),CURB-65,抗菌治疗原则,抗菌药物的选择,抗菌治疗时机,急诊科肺炎的诊断,急诊科肺炎病情评估，确定患者走向,急诊科肺炎的经验性抗菌治疗,病情严重程度评估有助于确定治疗场所，减少费用,每个肺炎患者住院治疗的花费约是门诊患者的,25,倍,PSI,CURB-65,采用不同评分标准确定患者治疗场所，从而降低治疗成本,肺炎严重指数,(PSI),评分,PSI,91,分：住院,PSI=7190,：短期住院或观察,CURB-65,评分,符合,2,项标准：普通病房,符合,3,项或以上标准：,ICU,Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72,PSI,评分标准,肺炎严重指数：肺炎病死率预测评分系统,患者特征,分数,人口因素,年龄,男性,岁数,女性,岁数,-10,常住养老院,10,合并疾病,肿瘤,30,肝病,20,充血性心力衰竭,10,脑血管疾病,10,肾病,10,患者特征,分数,体征,精神状态改变,20,呼吸频率,30,20,收缩压,90 mm Hg,20,体温,35,或,40,15,脉搏,125,次,/,分,10,实验室,/,影像学检查,动脉血,pH,7.35,30,血液尿素氮,30mg/dL,20,钠含量,130 mEq/L,20,葡萄糖,250 mg/dL,10,血球密度,30%,10,动脉氧分压,60 mm Hg,10,胸腔积液,10,Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72,PSI,评分与患者死亡率密切相关,风险类别,分数,死亡率,I,0.1%,II,70,0.6%,III,71-90,0.9%,IV,91-130,9.3%,V,130,27%,肺炎严重程度指数的风险类别和,30,天死亡率,Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72,CURB-65,评分标准,C,onfusion,(,意识障碍,),U,remia,(,尿毒症,),：血液尿素氮,20 mg/dL,R,espiratory rate,(,呼吸频率,),：,30,次,/,分,或更多,B,lood pressure,(,血压,),：收缩压低于,90 mm Hg,；,舒张压低于,60 mm Hg,或更低,65,周岁或以上,一个更容易使用的类似于,PSI,的工具,CURB-65,评分：此评分仅采用,5,项简单的标准，以确定在低风险患者不良事件,ICU,符合,3,个或以上标准,符合,2,个标准,普通病房,Moran GJ et al.Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72,急诊科肺炎诊疗流程,临床表现,实验室检查,影像学检查,微生物学检查,肺炎严重指数,(PSI),CURB-65,抗菌治疗原则,抗菌药物的选择,抗菌治疗时机,急诊科肺炎的诊断,急诊科肺炎病情评估，确定患者走向,急诊科肺炎的经验性抗菌治疗,急诊科病原学特点：,G,-,菌是急诊感染患者主要病原体,18,G,-,菌,64.62%,急诊感染以,G,-,菌为主，所占比例达,65%,对北京市,5,家三级甲等医院,2005-2007,年急诊科感染患者细菌培养结果进行回顾性分析,1,张志强等,.,中国危重病急救医学,.2009;21(12):738-741,G,+,菌,铜绿假单胞菌,大肠埃希菌,鲍曼不动杆菌,肺炎克雷伯菌,嗜麦芽窄食单胞菌,构成比,(%),急诊科病原学特点：,急诊患者产,ESBL,肠杆菌的检出率高,19,急诊留观病房产,ESBL,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为,25%,和,21%,对广州市第一人民医院急诊留观病房,1997-2004,年临床分离的,887,株病原菌及其耐药结果进行回顾性分析,产,ESBL,菌株检出率,(%),邓家德等,.,中华急诊医学杂志,.2005;14(6):494-496,急诊科患者特点：,急诊感染患者常合并多种基础疾病，病情危重,20,急诊科病房患者常合并有呼吸衰竭和意识障碍,患者百分比,(%),刘桂花等,.,中华医院感染学杂志,.2007;17(7):869-871,对北京大学第三医,2005,年急诊科住院患者检出的,312,株病原体进行分析，了解急诊科住院患者中临床分离细菌的特点以及经验性应用抗菌药物与靶向性治疗的相关性,患者百分比,(%),APACHE,评分,15,分,入住急诊科病房的患者常合并有其他系统疾病,呼吸系统疾病,慢性肾功能不全,脑血管病变,结合疾病特点，制定治疗原则,急诊科疾病,/,患者特点,表现常不典型，短时间内明确病原体较难,急诊感染病原学多样性,抗感染常为经验性治疗，缺乏细菌学依据,病人构成复杂，病情复杂常伴多系统和器官功能损害，病情变化快,治疗原则,根据科室,G-,菌为主，,ESBL,常见的流行病学特点，选择能够覆盖病原体的抗菌药物，如碳青霉稀类,选药时考虑患者病理生理状态，选用较为安全的药物,为了快速缓解症状，延缓病情进展，早期给予起效快速的药物,早期给予广谱、快速起效、安全的抗菌药物,不同治疗场所,CAP,患者抗菌治疗推荐,治疗场所,治疗推荐,门诊患者,既往健康,无耐药肺炎链球菌危险因素,青霉素类或第一代或第二代头孢菌素类,大环内酯类,呼吸喹诺酮类,有基础疾病或近三个月使用抗生素,青霉素类或头孢菌素类联合大环内酯类,呼吸喹诺酮类,住院患者，但非,ICU,青霉素类,/,-,内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类,头孢菌素联合大环内酯类,呼吸喹诺酮类,ICU,患者,无铜绿假单胞菌感染危险因素,青霉素类,/,-,内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类,头孢菌素联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类,厄他培南,联合阿奇霉素,具有铜绿假单胞菌感