病毒性脑膜炎课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病毒性脑膜炎,病毒性脑膜炎,定义：病毒性脑膜炎是一组由各种病毒感染引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）弥散性炎症的临床综合征。临床表现发热、头痛和脑膜刺激征。病毒性脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎（aspetic meingitis）。,病因,85-95%病毒性脑膜炎有肠道病毒引起，包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒等，成流行或散在发病，主要经粪-口途径传播，少数通过呼吸道分泌物传播。其次为流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒和腺病毒感染。,病理,脑膜弥漫性增厚，镜下可见病膜有炎性细胞浸润，侧脑室和第四脑室的脉络丛亦可有炎性细胞浸润，伴室管膜内层局灶性破坏的血管壁纤维化以及纤维化的基底软脑膜炎。,临床表现,1、本病以夏秋季为高发季节。,2、临床上多为急性起病，主要表现病毒感染的全 身中毒症状如发热、头痛、畏光、肌痛、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻何全身乏力等，并可有脑膜刺激征。柯萨奇A5、9、16病毒和ECHO4、6、9、16、30病毒感染，皮肤典型损害为斑丘疹，皮疹可局限于面部、躯干或涉及四肢，包括手掌和足底部。柯萨奇B组病毒感染可有流行性肌痛（胸壁痛）和心肌炎。,3、除神经系统症状和体征以外，其它临床表现随着宿主的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型不同而异。,实验室检查,周围血白细胞计数及分类检验、脑脊液检查、颅脑CT检查、颅脑MRI检查、脑电图检查。,1.周围血白细胞计数及分类检验,白细胞计数正常或降低或轻度升高，淋巴细胞比例上升，常有异型淋巴细胞。,2.脑脊液检查,脑脊液无色透明，压力正常或增高，细胞数轻度增加，可达（101000）109/L，早期以多形核细胞为主，848小时后以淋巴细胞为主，糖和氯化物含量正常，蛋白略升高，涂片和培养无细菌发现。,3.影像学检查,脑部CT或MRI一般无异常。,4.脑电图,只能提示异常脑功能，不能证实病毒感染性质。以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波，棘慢综合波。某些患者脑电图也可正常。,诊断,对急性起病的中、青年患者，出现以全身感染中毒症状、脑膜刺激征为主要临床表现，脑脊液检查淋巴细胞轻至中度增加，除外其它疾病是可以作出本病的临床诊断,确诊尚需脑脊液病原学检查,鉴别诊断,化脑,1.可出现发热、上呼吸道感染表现。颅内压增高，有脑膜刺激征 2.血常规白细胞计数增加，以中性粒细胞为主；脑脊液外观混浊或呈脓性，蛋白质升高，糖、氯化物降低，革兰氏染色镜检阳性率只占50%68%，培养和药敏至少需23天。根据症状、体征和实验室检查结果只要不能排除化脑就应立即开始抗菌治疗。,鉴别诊断,结脑,1.起病较缓，体温逐渐增高，头痛逐渐加重，意识障碍出现在1周以后；2.脑膜刺激征明显，颈项强直；3.外周血白细胞多正常；脑脊液呈非化脓性炎症变化，压力明显增高（往往300mmH,2,O），蛋白增高显著，糖和氯化物减低；血沉明显增快。治疗愈早，预后愈好。,鉴别诊断,隐球菌脑膜炎,多为新型隐球菌，白色念珠菌、曲菌等；,临床表现与结脑相似，病情进展更为缓慢，颅内压更高；,多发生于免疫能力低下者，青壮年多见；,脑脊液变化与结脑类似；,病原学检查：脑脊液墨汁染色。,治疗,6.治疗,主要是对症治疗、支持治疗和防治并发症。对症治疗如头痛严重者可用止痛药，癫痫发作可选卡马西平或丙戊酸钠，若颅压升高可适当应用甘露醇。抗病毒治疗可明显缩短病程和缓解症状，针对单纯性疱疹病毒及EB病毒多用阿昔洛韦，一天三次。更昔洛韦是巨细胞病毒性脑膜炎的首选药物，一天两次。,阿昔洛韦不良反应：谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转氨酶暂时性高；,更昔洛韦，不良反应：肾损害，骨髓抑制，停药后可恢复。,病例分析,1.患者，男性，63岁,2.因“发热1周”收住在全科,3.现病史：患者1周前出现发热，体温未测，,伴畏寒、头痛、全身酸痛、,无力，,口干，纳差，偶有胸痛,，在当地卫生院查血常规无明显异常，配服退热药物，期间曾于夜间无诱因下,晕厥1次，当时无旁人，自述当时瘫倒在地，约数秒即恢复意识,。2016-03-01至绍兴二院就诊，查生化组合示葡萄糖8.80mmol/l，血钾3.3mmol/l，予口服,头孢类药物及补达秀,，测,体温仍有40,。为进一步诊治，以“发热待查”收住入院。,4.既往史：既往,高血压,史,5.个人史、婚育史、家族史无殊,入院查体：,T39.2,，R20次/分，P102次/分，,BP180/101mmHg,，神志清，,急性病容,，,咽充血,，两扁桃体无明显肿大，唇不绀，心率102次/分，律齐，未闻及杂音，心界不大，气管居中，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音无亢进，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，,神经系统病理反射未引出。,入院诊断,：发热待查：肺部感染？高血压病。,入院后辅助检查,实验室检查：血常规：,WBC 8.31109/l，N：69.02%；,生化：,CRP0.62mg/L,钾2.8 mmol/L，钠128mmol/l，氯94mmol/l；,甲流PCR阴性、前降钙素、血沉、凝血谱、血浆D-二聚体、肌钙蛋白、粪常规、尿常规、血细菌、血厌氧菌、血真菌培养阴性，肺泡灌洗液未找到抗酸酐菌，痰涂片未找到抗酸杆菌，未找到霉菌；,心超：二尖瓣，三尖瓣，肺动脉瓣轻度返流；,腹部B超示：脂肪肝；,泌尿系B超：前列腺增大伴钙化灶,甲状腺、颈部血管B超：未见明显异常,心电图：窦性心率；,脑电图轻度异常,胸部CT：右肺中叶小结节；,颅脑CT：无异常。,腹部CT：右肝囊肿。结肠肠腔扩张,治疗,广谱抗生素哌拉西林舒巴坦针3.0静滴2次/天抗感染,补钾补钠，达菲抗病毒，清开灵清热解毒处理。,感染性疾病科会诊，病史如上;查体：体温38.8，,抬头颈部不适，右侧病理征阳性，,心肺-。腹软，无压痛。诊断：发热待查。处理：需腰穿，并进一步全身淋巴结B超等检查。遵嘱，转感染性疾病科进一步专科治疗，待床位。,2016-03-05腰穿：压力,280mmH2O，无色透明。,脑脊液生化：脑脊液蛋白定量 80.82 mg/dl,，脑脊液氯化物 115 mmol/L，脑脊液葡萄糖测定 2.83 mmol/l,脑脊液ADA：7U/L,脑脊液常规:CSF红细胞计数 204*106/L，CSF白细胞计数 13*106/L，潘氏球蛋白试验 弱陽性()，淋巴细胞9/10,脑脊液RPR、涂片找隐球菌、脑脊液培养+药敏均无殊,予,阿昔洛韦针抗病毒,诊断考虑病毒性脑膜炎？结核性脑膜炎？,2016-03-14复查腰穿：压力,220mmH2O（原280），无色透明。,脑脊液生化：脑脊液蛋白定量 80.82 mg/dl,，脑脊液氯化物 115 mmol/L，脑脊液葡萄糖测定 2.83 mmol/l,脑脊液ADA：6.5U/L,脑脊液常规:CSF红细胞计数 52*106/L,（原302），CSF白细胞计数 50*106/L,（原13），潘氏球蛋白试验 弱陽性(-)，淋巴细胞17/20,同前大致相仿,1、患者，男性，34岁，,2、主诉：因“发热、头痛7天”入院。,3、现病史：患者7天前无明显诱因下出现,发热，,具体体温未测，无明显畏寒、寒战，,感咽痛，伴头痛，持续性头痛，隐痛为主，,无放射，,枕后为主，,无头晕、无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无皮疹，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等，开始未予注意，2016.8.5就诊柯桥区齐贤医院查血常规示：,WBC3.3109/l，N：33%，L53%，头颅CT未见明显异常，,予口服药物治疗（具体不详），患者症状改善不明显，昨晚患者感体温升高明显，急诊来我院查体温最高38.7度，予“,头孢曲松”输液治疗，患者出现皮疹不适,为进一步明确诊治，以“发热待查”收住入院；,4、既往史：6年前曾患气胸行胸腔镜手术。,5、个人史、婚育史、家族史无殊。,入院查体,：T:37.1，P:79次/分，BP 129/83mmHg，R 20次/分，神志清，精神软，,颈软无抵抗，,全身浅表淋巴结未触及肿大，无瘙痒，唇不绀，咽充血，气管居中，正常成人胸，两肺呼吸动度对称，语颤分布正常，两肺叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，肝脾肋下未触及，全腹软，无压痛，无肾区叩痛，双下肢无浮肿，,病理征阴性,，杵状指阴性。,初步诊断：,发热待查：病毒性脑膜炎？,白细胞减少症。,治疗：阿奇霉素0.5,qd抗感染，参麦针升高白细胞,入院后查血常规：,白细胞计数4.34109/L，中性粒细胞百分比39.2%，淋巴细胞百分比54.6%，CRP 0.25mg/L。,抗核抗体谱、输血前传染病、抗中性粒细胞抗体测定、抗O全套、HLA-B27、血沉、糖化血红蛋白、流行性出血热病毒抗体测定、血涂片找疟原虫、涂片抗酸染色检查、肥达氏试验、冷凝集试验、凝血谱、PCT、肿瘤全套、粪常规、尿常规、D-二聚体均无殊。,甲状腺B超：双侧甲状腺弥漫性病变。全腹部B超无殊。心超;三尖瓣，肺动脉瓣轻度返流。,胸部CT：左肺下叶斜裂旁微小结节，考虑增殖灶。,MR头颅平扫(3.0T，不含DWI)：双侧侧脑室旁缺血灶；,动态脑电图(小于24小时)：小于24小时正常。,脑脊液ADA：腺苷脱氨酶1.3U/L。,脑脊液生化：脑脊液蛋白定量50.82mg/dl，脑脊液氯化物118mmol/L，脑脊液葡萄糖测定2.92mmol/l。,脑脊液常规：脑脊液颜色无色，脑脊液浊度透明，CSF红细胞计数28*106/L，CSF白细胞计数54*106/L，潘氏球蛋白试验阳性(-)，中性细胞（分类)2/20，淋巴细胞(分类)18/20。,脑脊液RPR、涂片找隐球菌、脑脊液培养+药敏均无殊,予阿昔洛韦抗病毒,