急性心肌梗死后危险性评价

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死后危险性评价,急性心肌梗死的诊断：,临床症状,心电图,心肌损伤性标记物,肌酸肌酶（,CK-MB,）,肌红蛋白（,Myoglobin,）,肌钙蛋白（,TnI,或,TnT,）,概 述,概 述,急性心肌梗死的现代分类：,ST,段抬高性心肌梗死（,STEMI,）,非,ST,段抬高性心肌梗死（,NSTEMI,）,STEMI,的再灌注治疗：,应做到及早、充分、持续,开通绿色通道,静脉溶栓,直接经皮冠脉介入（,PCI,）,概 述,概 述,AMI,症状发作,12h,者：,临床评价,高危患者 临床状况稳定,心导管检查 收住,CCU,：,辅助治疗,必要时血运重建 系列血清标志物检测,PCI,系列,ECG,监测,CABG,影像学检查（无创）,STEMI,患者：,临床情况不同危险性差异,危险分层与评估,减少漏诊与误诊,预后预测，指导治疗,高危患者：积极监护及紧急处理,低危患者：减少入住,CCU,的天数，,加强周转，节省费用,概 述,AMI,后的危险性分层,GUSTO,试验,41000,例,STEMI,行静脉溶栓患者,分析临床变量对,30,天死亡率的影响：,各种溶栓剂之间差别甚微,某些临床变量有独立预测性,表,1 STEMI,患者临床变量因素对溶栓后,30,天死亡率的影响*,*,注：,Lee KL,总结的,41000,例,STEMI,患者资料,临床变量因素,30,天死亡率,年龄,31%,收缩期血压,24%,心功能,Killip,分级,15%,心率,12%,急性心肌梗死部位,6.0%,前壁急性心肌梗死,2.8%,体重指数,1.8%,高血压、糖尿病、吸烟,2.5%,有心脑血管疾病及冠脉搭桥术史,1.2%,开始治疗距疾病发作的时间,1.0%,其它,2.7%,AMI,后的危险性分层,STEMI,伴下列情况者属于高危人群：,既往心肌梗死病史,持续性胸痛,广泛,ECG,改变,心力衰竭,低血压,严重心脏传导阻滞或血流动力学有改变,的室性心律失常,反之则为低危,AMI,患者。,低危患者：入住,CCU 24-36,小时后可安全转出,AMI,后的危险性分层,表,2 STEMI,患者预测,30,天死亡率的,TIMI,危险评分,危险评分,0-14,分,（,1,）年龄,65-74/75,2/3,分,（,2,）收缩压,100,次,/,分,2,分,（,4,）,Killip II-IV,级,2,分,（,5,）前壁心肌梗死或,LBBB,1,分,（,6,）糖尿病、高血压或心绞痛,1,分,（,7,）体重,4,小时,1,分,AMI,后的危险性分层,TIMI,危险评分与,30,天死亡危险显著相关,8,分,/0,分者,:30,天死亡危险递增,40,倍,同为,STEMI,，但低危与高危者之间：,临床预后明显不同,需分别予以评价、预测，合理治疗,AMI,后的危险性分层,低危,AMI,病人的危险性评价,（一）心肌缺血的评价,1.,运动心电图（,ECG,）试验：,运动试验示心电图,ST,段压低者较无压低者,1,年的死亡率高；,能完成至少,5,个代谢当量（,METS,）而无早,期,ST,段压低及运动中收缩期血压正常上升，具,有重要的阴性预测价值。,低危,AMI,病人的危险性评价,（一）心肌缺血的评价,2.,动态,ECG,（,Holter,）监测心肌缺血：,心肌梗死（,MI,）后,Holter,检查发现有缺血,存在，则提示心血管事件增加，预后不良。,但,Holter,检查在所有,MI,患者的预后评价中,的价值仍有待进一步研究确定。,低危,AMI,病人的危险性评价,（一）心肌缺血的评价,3.,心肌缺血或梗死范围的测量：,临床研究显示最终,MI,范围的大小是患者生存和生活质量的重要决定因素。,心肌核素心肌灌注显像可用以评价梗死范围的大小，这对,MI,患者预后有一定预测价值。,低危,AMI,病人的危险性评价,（一）心肌缺血的评价,不能以,ECG,评价者（束支阻滞，,ST-T,异常，,WPW,或使用洋地黄、,受体阻滞剂治疗者），可考虑影像学检查，如运动核素心肌灌注显影或负荷超声心动图（,UCG,）检查；,不能运动的患者可以药物负荷（心肌灌注显影或,UCG,）检查。,低危,AMI,病人的危险性评价,（二）存活心肌评价,心肌钝抑与心肌冬眠：,铊显像：具有重要的价值,正电子发射断层摄影（,PET,）：敏感性最,高，但价格昂贵,小剂量多巴酚丁胺负荷,UCG,：较高的阳性,预测准确性,低危,AMI,病人的危险性评价,（三）心功能评价,MI,后左心室功能是预测未来心血管事件较准确的预报因子之一。,左心室造影显示,MI,后左室收缩末期容积,130ML,，比左室射血分数,40%,或舒张末期容积增加在预测死亡率方面有更好的评估价值。,低危,AMI,病人的危险性评价,（四）室性心律失常检测与评价,在,MI,后,1,年内，若出现恶性室性心律失常者，其危险性较大，它是猝死发生的重要预测因子。,信号平均,ECG,的预测价值在再灌注治疗时代尚不肯定。,心率变异性（,HRV,）是,MI,后死亡率增加的预测因素，但当单独使用时其预测价值有限。,高危,AMI,患者的危险性评价,及早识别与正确治疗高危患者,降低,AMI,死亡率，改善临床预后,高危因素：,反复发作性胸痛，,低血压、心源性休克、充血性心力衰竭,心脏传导阻滞或有血流动力学异常的室性心律失常,既往有,MI,、,PCI,、,CABG,史,前壁,AMI,左主干病变或严重的三支病变,需外科紧急处理的临床情况（机械并发症，急诊,CABG,）,高危,AMI,患者的危险性评价,1.MI,后反复胸痛发作,部分患者会出现复发性胸痛。心源性复发性胸痛主要原因有急性心包炎和心肌缺血，故在治疗之前应明确复发性胸痛的原因,:,急性心包炎,缺血性胸痛,心脏机械破裂,高危,AMI,患者的危险性评价,2.,心功能不全或心原性休克,左心功能不全或泵衰竭：,多为急性广泛前壁,MI,稳定血流动力学,尽快开通绿色通道,右心室梗死与心功能不全：,维持右心室的前负荷,加强心肌收缩功能,再灌注治疗,高危,AMI,患者的危险性评价,3.,心脏传导阻滞或影响血流动力学的室性心,律失常,合并有,度、,度房室传导阻滞及左、右束支传,导阻滞者，危险性增加；,伴有血流动力学不稳定的室性心律失常（包括室,颤、持续性多形室速、及持续性单形室速伴心绞,痛、低血压、肺水肿等），其临床危险性增大，应,予电复律立即终止恶性室性心律失常持续发生，以,改善异常的血流动力学状态。,高危,AMI,患者的危险性评价,4,严重的冠脉病变,左主干病变,严重的三支病变,双支病变伴左前降支近段狭窄,不宜行,PCI,或,LVEF,较低者,临床预后差，,CABG,有望提高长期生存率,但高龄、左室射血分数下降（,LVEF,）的患者急诊,CABG,的风 险也显著增加。,高危,AMI,患者的危险性评价,5.,需外科紧急处理的临床情况,急诊外科修复手术：,AMI,合并乳头肌断裂,室间隔或游离壁穿孔,室壁瘤伴难治性快速室性心律失常而,至严重心功能不全者,其病死率高，需紧急外科治疗以阻止血流,动力学恶化。,高危,AMI,患者的危险性评价,5.,需外科紧急处理的临床情况,需急诊,CABG,者：,AMI,患者冠脉病变不适合做,PCI,有溶栓禁忌，,AMI,发作,4-6h,内,其围术期死亡率与致残率较择期,CABG,为高,高危者应加强包括机械辅助在内的综合治疗,晋升网简介,晋升网（,）,致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过,“,专业,”,走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标；,晋升网,(,),标准,最便捷的晋升通道 最高效的学习方法,最丰富的医学文献 最权威的医学期刊,最专业的医学服务,申明：本幻灯版权归原作者所有，我们转载的目的是用于,学术交流与讨论,，,仅供参考不构成任何学术建议。,