健康护理失效模式和结果分析课件

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,健康护理失效模式和结果分析,Failure Mode&Effect Analysis in Healthcare,Prepared,：高玉兰,健康护理失效模式和结果分析 Failure Mode&,FMEA的背景,FMEA,是在,1960,年代航太工业首先发展应用的管理技术，现今流行于工业界的设计及制造过程的事先预防活动。成功导入,FMEA,的要点为,事前,改善措施而不是,事后,矫正行动，在产品设计及过程规划时成功地应用,FMEA,可以减少工程变更或容易执行变更，更可将潜在的问题事先预防,失效模式效应分析,是一种在行动之前就认清问题并预防问题产生的分析,是分析过程中的重要工具,FMEA的背景 FMEA是在1960年代航太工业首,根本原因分析,是一种回顾性不良事件分析工具,可以了解造成不良事件的过程及原因，并改善流程以减少同类事件的发生,传统上健康护理系统通常在重大事件或医疗错误发生后执行所谓的根本原因分析,由于强调病人安全和减少错误，更重要的是以前瞻性的观点分析信息，在不良事件发生前洞察,可能会做错什么事？,根本原因分析是一种回顾性不良事件分析工具,FMEA,的执行时机,新设计的流程,修改现行的流程,旧的流程用于新的情境中,在完成问题解决的研究后，预防再发生,FMEA的执行时机新设计的流程,健康护理系统的失效模式分析,以系统的方式在问题未发生前找出和预防,过程,以及,产品,的问题,健康护理失效模式分析,(FMEA),着重预防缺失，促进安全，提升正面的结果，和增加病人满意度,FMEA,是一种品管的手法，内含六个标准差的方法,(Six Sigma methodology),健康护理系统的失效模式分析以系统的方式在问题未发生前找出和预,六西格玛的管理工具,DMAIC,五阶段的改进步骤,界定（,define):,界定核心流程和品质关键要素,衡量（,measure):,找出关键评量，就是要为流程中的瑕疪，建立衡量基本步骤,分析（,analyze,）,:,探究误差发生的根本原因。运用统计分析，检测影响结果的潜在变量，找出瑕疪发生的最重要根源,改善（,improve,）,:,找出最佳解决方案，然后拟定行动计划，确实执行,控制（,control,）,:,确保所做的改善能够持续下去,避免错误再度发生,六西格玛的管理工具DMAIC五阶段的改进步骤,失效模式分析,(FMEA),系统性、前瞻性的分析,评估过程中找出哪里会发生失效和如何发生？并且评估各种不同的失效模式所造成的影响，以找出过程中最需要改变的部分,团队以,FMEA,评估过程中可能的失效而且预先矫正这个过程以预防失效发生，而不是等到失效发生造成不良结果后才行动,失效模式分析(FMEA)系统性、前瞻性的分析,环,境,个,人,团队,专业,政策,/,过,程,意外事件,病人,防御,系統,缺乏,标准技术,处罚,性的政策,咨讯混杂,工作,压,力,零缺点,的耐受力,疏于训练,分散注意力,不好的技,术,事故原因模式,不能持,续,环境个人团队专业政策/过程意外事件病人防御系統缺乏标准技术处,运用失效模式分析,(FMEA),于健康护理系统,失效模式分析,(FMEA),FMEA,包括评估以下几个问题,:,过程中的步骤,失效模式,失效原因,失效所造成的结果,运用失效模式分析(FMEA)于健康护理系统失效模式分析(F,健康护理失效模式分析步骤,步骤一：订定主题,步骤二：组成团队,步骤三：画出流程,步骤四：执行分析,步骤五：确认改善计划和评估结果,健康护理失效模式分析步骤步骤一：订定主题,步骤二：组成团队,组成一个多科团队确定包括过程中参与的每一个人,步骤三：画出流程,团队的人聚在一起将过程中的所有步骤列出来,(,画出流程图,),将每个步骤编号，而且尽可能的有其特殊性。,流程图可以帮助将所有的步骤描绘出来,团队对所有列出来的步骤须有共识，确认这些步骤可以正确地描述过程,找出每个步骤中的子流程并且依序编号,步骤二：组成团队组成一个多科团队确定包括过程中参与的,步骤四：执行分析,(,团队一起列出失效模式和原因,),对过程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式,那就是说，列出所有可能做错或出问题的情况,针对每个列出的失效模式找出所有的可能原因,决定危机值,步骤四：执行分析(团队一起列出失效模式和原因)对过程中的每一,计,算,RPN,(Risk Priority Number),针对每一个失效模式让团队成员共同订出,RPN,值,所谓的危机值,(Risk Priority Number,or RPN),，分别指的是发生可能性,(likelihood of occurrence),、侦测可能性,(likelihood of detection),、和严重度,选定,RPNs,帮助团队,优先找出需要注意的区域,而且同时能够帮助评估改善的机会,计算RPN(Risk Priority Number)针对,计,算,RPN,(Risk Priority Number),对于每个被找出的失效模式，团队必须回答以下的问题而且给予适当的分数,(,团队必须一起来做这件事情并且对于所有选定的数值有一至性,),：,发生的可能性,：,这个失效模式发生的可能性有多高？,在,1,到,10,分之间选择一个分数，,1,表示“非常不可能发生”，而,10,表示“非常可能发生”,计算RPN(Risk Priority Number)对于,计,算,RPN,(Risk Priority Number),*侦测的可能性,：假如这个失效发生，被侦测到的可能性有多高？,在,1,到,10,分之间选择一个分数，,1,表示“非常可能被侦测到”，而,10,表示“非常不可能被侦测到”,*严重度,：假如这个失效模式发生，伤害发生的可能性有多高,?,在,1,到,10,分之间选择一个分数，,1,表示“伤害非常不可能发生”，而,10,表示“严重伤害非常可能发生”,以病人照护为例，,10,分通常指的是死亡,计算RPN(Risk Priority Number)*侦,计,算,RPN,(Risk Priority Number),计算每个失效模式的,RPN,：三个数值相乘即是,RPN,。例如：失效模式“给错药”可能发生是,3,分，可能侦测到是,5,分，严重度是,5,分，因此整体,RPN,是,3X5X5=75,。最低分数是,1,分,(1X1X1),，最高分数是,1000,分,(10X10X10),找出,RPN,中名列前,10,名的失效模式，团队应该优先考虑改善这些失效模式,计算整个过程的,RPN,，只要简单的将个别失效模式所算出的,RPN,质加总在一起即可,计算RPN(Risk Priority Number)计算,运,用,危机分析,Hazard Score Matrix,列出在步骤,3,子流程中所找出可能,/,潜在性的失效模式,将这些失效模式按顺序编号,；例如,:1a(1),1a(2)3e(4).,将这些失效模式誊写于,表单中,从危机分析,Hazard Score Matrix,中找出危机分数然后将这些分数分别记录在表单,运用危机分析Hazard Score Matrix列出在步骤,运,用,危机分析,严重度,重大事故,-4,主要的事故,-3,中等事故,-2,次要事故,-1,发生的可能性,经常,-4,偶尔,-3,不经常,-2,很少,-1,运用危机分析严重度,严重度,-,重大事故,病人结果,:,死亡或终身身体主要功能性丧失,(,感觉,运动,体能,或智能,),自杀,溶血输液反应,手术开错病人或开错部位,新生儿诱拐或新生儿错抱,传统,FMEA,的,RPN,值为,10,失效可以造成死亡或严重伤害,严重度-重大事故病人结果:死亡或终身身体主要功能性丧失,严重度,-,主要问题,病人结果,:,终身身体功能性损伤,(,感觉,运动,体能,或智能,),畸形,要动手术,延长住院,3,天或增至多位病人,升级,为,3,级护理或增至多位病人,传统,FMEA,的,RPN,值为,7-,失效可以造成高程度的顾客不满意,严重度-主要问题病人结果:终身身体功能性损伤(感觉,运,严重度,-,一般问题,病人结果,:,导致病人住院或升级为,1-2,级护理,传统,FMEA,的,RPN,值为“,4”,失效可以经由过程处理而改善，但仍有一些轻微功能性的丧失,严重度-一般问题病人结果:导致病人住院或升级为,严重度,-,次要问题,病人结果,:,无损伤,无需住院或护理升级,传统,FMEA,的,RPN,值为“,1”,失效不会被顾客,(,病人,),察觉，而且不会结果,(,产品,),发生可能性,经常,可能马上或短时间内发生,(,一年可能发生几次,),偶然,可能会发生,(,1-2,年内可能会发生几次,),不经常,-,可能会发生,possible to occur(2,-,5,年内可能发生,),很少,几乎不会发生,(,5-30,年内可能会发生,),严重度-次要问题,失效模式有高的,RPN,值，可能是过程中最需要改善的部分,失效模式有很低的,RPN,值，即使完全去除，也可能不会影响整个流程很多，因此应该把它们列在最后考虑,应用,RPN,来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害,应用,FMEA,来评估改变所可能产生的影响,应用,FMEA,来监测和追踪改善,失效模式有高的RPN值，可能是过程中最需要改善的部分,假如过程太复杂，选择一特定范围,制作病人辨识手圈,采血和,备血,检验科,流程,核对病人,身分和血,品,1,2,3,4,5,6,帮病人,挂上手,圈,传送血品,至单位,范围,假如过程太复杂，选择一特定范围制作病人辨识手圈采血和检验科核,列出子流程的步骤并且编号,制作病人辨识手圈,采血和,备血,检验科,流程,核,对,病人,身分和血,品,1,2,3,4,5,6,帮病人,挂上手,圈,传送血品,至单位,范围,1A:,需有两种,身份辨识,1B:ER,OR,入院时的,手圈,1C:.,步骤三：画出流程,列出子流程的步骤并且编号制作病人辨识手圈采血和检验科核对病人,步骤四：执行分析,(,团队一起列出失效模式和原因,),对过程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式,那就是说，列出所有可能做错或出问题的情况，包括较小的和稀少的问题，然后针对每个列出的失效模式找出所有的可能原因,步骤四：执行分析(团队一起列出失效模式和原因)对过程中的每,步骤四：执行分析,失效模式,RPN,MAR,没有更新,250,上列的给药时间不正确,250,药物不正确,250,药物看起来、听起来很像,10,护士没有核对病人身份,10,药物给错途径,250,Total RPN for the process 1020,步骤四：执行分析失效模式,步骤五：确认改善计划和结果评值,应用,RPN,来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害,失效模式：,MAR,没有更新,原因：,1.,医嘱遗失,;2.,抄写医嘱时分心 行动：适当的护士对病人比,(,足够人力,),步骤五：确认改善计划和结果评值应用RPN来计划改善行动以降低,步骤五：确认改善计划和结果评值,应用,FMEA,来评估改变所可能产生的影响,*行动：计算机医嘱,对实施计算机医嘱后产生的新流程进行,FMEA,步骤五：确认改善计划和结果评值应用FMEA来评估改变所可能产,应,用,FMEA,來,监测,和追,踪,改善,步骤一：订定主题,*,主题：静脉导管照护,*,目标：降低并发症发生的,RPN,值,步骤二：,组成团队,Example,应用FMEA來监测和追踪改善步骤一：订定主题*主题：静脉,步骤,三：,划,出流程,目标：降低静脉导管并发症,注射部位,准备,植入导管,1,2,3,4,5,6,准备用物,导,管固定,准备施打,者,伤,口,照顾,范围,血管,(,或人工血管,),之选择,注射部位选择,静脉穿刺,静脉给药技巧及流程,起疱性化学药物给药顺序,经由静脉管路给药,步骤三：划出流程目标：降低静脉导管并发症注射部位植入导管12,步骤四：执行分析,(,团队一起列出失效模式和原因,),對過程中的每一個步驟列出