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anticoagulation in CRRT,1,CRRT的局部枸橼酸抗凝ACD anticoagulati,2,用于,CRRT,抗凝已有,20,余年历史,Kidney Int 1990;38:976981.,局部枸橼酸抗凝,2,2用于CRRT抗凝已有20余年历史Kidney Int 19,局部枸橼酸抗凝的优点,使滤器和管路寿命延长,2024/11/17,肝素,枸橼酸,抗凝时的,滤器中空纤维,Kidney International,(1999),56,15781583,2024/11/17,3,局部枸橼酸抗凝的优点使滤器和管路寿命延长2023/10/9肝,将抗凝局限在体外,出血风险降低,2024/11/17,Intensive Care Med(2012)38:2028,2024/11/17,4,将抗凝局限在体外,出血风险降低2023/10/9Intens,2024/11/17,5,2023/10/95,6,枸橼酸抗凝原理,螯合离子钙,过程可逆,凝血因子,血小板,钙离子,2024/11/17,6,6枸橼酸抗凝原理螯合离子钙凝血因子血小板钙离子2023/10,局部枸橼酸抗凝原理,7,血液进入体外管路时加入,枸橼酸,枸橼酸螯合作用,使体外循环中的,Ca,+,,血不凝,在血液回端补充,Ca,+,使回到体内血的,Ca,+,凝血象接近正常,2024/11/17,7,局部枸橼酸抗凝原理7血液进入体外管路时加入枸橼酸螯合作用,使,枸橼酸的代谢,滤器,枸橼酸钠,部分枸橼酸通过滤器清除,钙剂,代谢快,,30,分钟即可代谢完全,回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、肾皮质被快速代谢,释放出钙离子,2024/11/17,8,枸橼酸的代谢滤器枸橼酸钠部分枸橼酸通过滤器清除钙剂代谢快,3,实际工作流程,9,常规肝素盐水预冲,根据病情需要选择模式及参数设置,前稀释方案,置换液中不含钙*,2024/11/17,9,实际工作流程9常规肝素盐水预冲根据病情需要选择模式及参数设置,枸橼酸局部抗凝方案说明,血滤机常规预冲,肝素盐水,根据患者病情选择适当治疗模式,CVVH,CVVHD,CVVHDF,2024/11/17,10,枸橼酸局部抗凝方案说明血滤机常规预冲2023/10/910,枸橼酸局部抗凝方案,枸橼酸抗凝液,4%,枸橼酸三钠,2,00 ml/袋,四川南格尔生物科技有限公司,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,准备输液泵,将输液管路与血滤管路的动脉端相连接,最接近患者处,(血泵前),根据患者病情,设置血滤机的常规参数,枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸抗凝液RheaterACD-AVVP,枸橼酸局部抗凝方案,ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 2.5%,泵速(ml/hr)=1.2 1.5 x BFR(ml/min),例如,BFR=120 ml/min,ACD-A泵速=144 180 ml/hr,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,枸橼酸局部抗凝方案ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2,枸橼酸局部抗凝方案,常规情况下选择前稀释方式,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释方式RheaterAC,枸橼酸局部抗凝方案,置换液中不含钙,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,枸橼酸局部抗凝方案置换液中不含钙RheaterACD-AVV,4%,枸橼酸钠,A,液:,0.9%,氯化钠,3000ml,注射用水,1100 ml 5%,葡萄糖,100ml 10%,葡萄糖酸钙,30ml 10%,氯化钾,14ml 25%,硫酸镁,3ml,B,液:,5%,碳酸氢钠,125ml,A,液:,0.9%,氯化钠,3000ml,注射用水,1100 ml 5%,葡萄糖,100ml 10%,氯化钾,14ml 25%,硫酸镁,3ml,B,液:,10%,葡萄糖酸钙,肝素,2024/11/17,15,4%枸橼酸钠A液:0.9%氯化钠3000ml,枸橼酸局部抗凝方案,准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵,将输液管路连接至血滤管路静脉端,葡萄糖酸钙溶液初始泵速为,8.8 11.0 ml/hr,(ACD-A泵速的6.1%),R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,枸橼酸局部抗凝方案准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵Rhea,局部枸橼酸抗凝的治疗监测,17,2024/11/17,17,局部枸橼酸抗凝的治疗监测172023/10/917,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼,酸钙,动脉标本,外周静脉或动脉,游离钙1.00 1.20 mmol/L,静脉标本,滤器后血滤管路,游离钙0.20 0.40 mmol/L,2024/11/17,18,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测RheaterACD-AVVP,枸橼酸抗凝监测,Q2h x 4,Q4h,上机前,如需延长时间则按照Q4h频度进行动静脉血气分析监测,2024/11/17,19,枸橼酸抗凝监测Q2h x 4Q4h上机前如需延长时间则按照Q,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,2024/11/17,20,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测2023/10/920,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,每次更换输液部位或管路后1 2小时内应监测离子钙,若血泵停止数分钟以上,必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内),必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内),若因病情需要停止血滤(如诊断,更换导管,手术,凝血或更换管路),应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速,2024/11/17,22,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测每次更换输液部位或管路后1,枸橼酸局部抗凝方案:代谢监测,抗凝剂,缓冲剂,1mmol,枸橼酸钠,3mmol碳酸氢钠,10ml 4%,枸橼酸钠,=7ml 5%,碳酸氢钠,2024/11/17,23,枸橼酸局部抗凝方案:代谢监测抗凝剂1mmol 枸橼酸钠,代谢性碱中毒,常见于体内的,枸橼酸钠过负荷,常见于违反操作规程或意外导致大量枸橼酸钠进入体内,经充分代谢,后产生,代谢性酸中毒,则出现在体内的,枸橼酸无法代谢,导致,枸橼酸的蓄积,产生,局部枸橼酸抗凝带来的临床代谢问题,2024/11/17,24,代谢性碱中毒常见于体内的枸橼酸钠过负荷局部枸橼酸抗凝带来的临,枸橼酸抗凝:代谢监测,若HCO,3,增加 10,mmol,/L,若患者血Na上升10,mmol,/L或 155,mmol,/L,需要确认,ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内,降低ACD-A泵速25%,2 4小时后测定,Na,或HCO,3,2024/11/17,25,枸橼酸抗凝:代谢监测若HCO3增加 10 mmol/L20,枸橼酸蓄积,测量体内游离钙子水平被用于监测是否存在体内枸橼酸蓄积,枸橼酸在体内蓄积,循环中游离钙离子水平下降,心肌收缩力下降、血管张力下降,血液低凝状态,2024/11/17,26,枸橼酸蓄积测量体内游离钙子水平被用于监测是否存在体内枸橼酸蓄,“钙离子隙”,2024/11/17,27,“钙离子隙”2023/10/927,总钙,/,游离钙比值与血清中的枸橼酸水平有良好的相关性,Critical Care 2012,16:R162,2024/11/17,28,总钙/游离钙比值与血清中的枸橼酸水平有良好的相关性Criti,枸橼酸抗凝监测,Q2h x 4,Q4H,上机前,基,CRRT,开始前(,2hr,内
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