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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,医学通用模板,-,病例分析,分享人：,XXX,医学通用模板-病例分析分享人：XXX,现病史,第一部分,患者季某，男，,66,岁，退休中学教师,因头痛,5,天，头昏、行路不稳,1,天入院。,诉,5,天前晨起时无明显诱因突然出现头痛，为全头部持续性地胀痛，中重度，以双颞枕部、颈后为甚，夜间疼痛明显，加重时伴恶心、眼胀，无明显呕吐、视物旋转、视物模糊、听力下降。,现病史第一部分患者季某，男，66岁，退休中学教师,患者大小便失禁、肢体麻木、肢体活动障碍，到门诊就诊，行头颅,CT,未见明显异常、颈椎,MRI,示颈髓异常信号。于今晨起床后出现头昏，昏昏沉沉感，行走不稳，左摇右晃，需人搀扶，为求进一步诊治转我院。,起病以来精神、睡眠、食纳欠佳，大小便正常，体重无明显减轻。,现病史,第一部分,患者大小便失禁、肢体麻木、肢体活动障碍，到门诊就诊，行头颅C,既往有痛风，慢性胃炎，颈椎退行性变，高血压病史,2,年，最高,150mmHG,，未曾服药降压治疗，否认前驱感染史。,个人史：出生地：原籍，外地久居史：无。无血吸虫病疫水接触史。毒物接触史：无。生活：规律，否认治游史。吸烟史：有，平均,40,支,/,每天，已戒烟,2,年余。饮酒史：无。,婚育史，家族史：无特殊。,既往、个人、家族史,现病史,第一部分,既往有痛风，慢性胃炎，颈椎退行性变，高血压病史2年，最高15,入院体查,查体：,T36.6,，,P78,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP143/88mmHg,大内科查体无特殊,专科,：神清，语礼，颈抗，双瞳孔等大等圆，直径,3mm,，对光反射灵敏，眼球活动各项运动可，双侧腱反射存在，病理征阴性。左克氏征可疑阳性。指鼻，轮替，跟膝跳实验完成可，昂伯氏征睁眼阴性，闭眼阳性，走一字路不稳。双侧深浅感觉对称正常。,现病史,第一部分,入院体查现病史第一部分,入院后完成辅助检查,第二部分,1.,定位定性？,2.,需要做哪些检查？,入院后完成辅助检查第二部分1.定位定性？,血常规示：中性细胞值,6.33,10,9,/L,；,淋巴细胞值,1.04,10,9,/L,;,淋巴细胞比率,13.3%,电解质示：钾离子,2.91mmol/L,；心肌酶示：肌酸激酶,41,U/L,；,凝血功能、肾功能、脑钠肽均正常。,尿常规、大便常规、肝功能、输血四项示正常。,甲状腺功能示促甲状腺素,5.00,ulu/ml,；,血脂示甘油三醇,2.50,mmol/L,；高密度脂蛋白胆固醇,92,mmol/L,；总胆固醇,/,高密度,5.00,；,同型半胱氨酸,23.1,umol/L,；,入院后完成辅助检查,第二部分,血常规示：中性细胞值 6.33 109/L ；淋巴细胞,心电图示：,1,、窦性心律,2,、心电轴左偏,-57,，左前分支传导阻滞；,胸部正侧位片示：双肺未见明显异常；,腹部,B,超示脂肪肝，左肾囊肿，右肾强光团声像，前列腺钙化灶行程声像；,心脏彩超示升主动脉增宽，弹性下降，左室收缩功能测值正常范围，舒张功能减退；,颈椎动脉彩超示双侧颈部动脉内中膜增厚声像，右锁骨下动脉斑块形成；,BEAM,示轻度异常,EEG,；,视觉诱发电位、脑干诱发电位示正常。,入院后完成辅助检查,第二部分,心电图示：1、窦性心律 2、心电轴左偏-57，左前分支传导,1.,颅脑,MRI,平扫,+,颅脑,MRA,未见明显异常；,2.,颈,4-7,水平颈髓空洞症，检核检核临床。,颅脑,+,颈椎,MRI,平扫,+,颅脑,MRA,示：,入院后完成辅助检查,第二部分,1.颅脑MRI平扫+颅脑MRA未见明显异常；颅脑+颈椎MRI,2017-12-29,腰穿压力,165mmHg,脑脊液 常规示颜色 淡黄色；透明度 微混；,潘氏球蛋白定性试验阳性（,+,）；,细胞总数,1155,x,10,6,L,；白细胞计数,155,x,10,6,L,；,多个核细胞比例,5,%,；单个核细胞比例,95,%,；,脑脊液生化 示总蛋白测定,0.71 g/L,；乳酸脱氨酶,52U/L,；氯离子,118.6 mmol/L,；乳酸,3.2 mmol/L,；,三大染色正常。,CSF,检查,入院后完成辅助检查,第二部分,2017-12-29腰穿压力165mmHg脑脊液生化 示总蛋,入院后完成辅助检查,第二部分,1.,诊断考虑什么？,2.,需要做哪些检查？,入院后完成辅助检查第二部分1.诊断考虑什么？,维生素,B12,示：,1476pmol/L,；,风湿、狼疮全套示正常；,脑脊液普通细菌培养及鉴定示：经三天普通培养，无细菌内生长；,脑脊液结核分歧杆菌,DNA,检测阴性（,-,）；结合抗体阴性；,脑脊液梅毒明胶颗粒试验阴性（,-,），梅毒螺旋抗体 阴性（,-,），快速血浆反应素试验 阴性（,-,）；,CSF,和血清均未出现,IgG,型寡克隆区带。,其他辅助检查,第三部分,维生素B12示：1476pmol/L；其他辅助检查第三部分,1.,左侧横窦、乙状窦管腔变窄、信号下降，考虑为先天发育所致改变。,2.,颅脑,MR,增强未见明显异常。,3.,颈,4-7,水平颈髓空洞症，建议结合临床。,头颅,MRI+,颈椎,MRI,增强,+,颅脑,MRV,示：,其他辅助检查,第三部分,1.左侧横窦、乙状窦管腔变窄、信号下降，考虑为先天发育所致改,头部,+,颈动脉,+,椎动脉,CTA,示：,左侧颈内动脉硬化,其他辅助检查,第三部分,头部+颈动脉+椎动脉CTA示：左侧颈内动脉硬化其他辅助检查第,医学通用模板,-,病例分析,分享人：,XXX,医学通用模板-病例分析分享人：XXX,THANK,YOU,THANK YOU,
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