资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心包填塞,1,心包填塞1,心包积液与心包填塞,正常心包腔内可含,2050ml,液体,起润滑作用。,心包腔内液体量增加称,心包积液,,一般,80,120ml,不会引起血液动力学改变。,当心包腔内液体量增加到一定程度,心包腔内的压力随之升高,达到一定限度后,引起心室舒张期充盈受阻,心排量降低,静脉系统淤血,产生体循环静脉压、肺静脉压增高等心脏受压症状,称,心包填塞。,2,心包积液与心包填塞 正常心包腔内可含205,心包填塞,急性心包填塞:多发生在术后,36,小时内。,迟发性心包填塞:多发生在术后,5,天后。,3,心包填塞急性心包填塞:多发生在术后36小时内。3,可致心包填塞的介入治疗,1,、冠脉介入诊疗,2,、心内电生理与射频消融,3,、先心封堵,4,、瓣膜成形,5,、起搏器植入,4,可致心包填塞的介入治疗1、冠脉介入诊疗4,心包填塞病因,一、冠脉介入诊疗(发生率,0.1,3,),1,、病人因素:女性、老年。,2,、血管因素:扭曲病变、成角病变、钙化病变、慢性闭塞病变。,3,、手术因素:高的球囊支架比率(,1.2,)、高压扩张、指引导丝远端穿出,4,、器械因素:主动支撑,Guiding,、硬导丝、亲水涂层导丝、切割球囊、斑块旋切旋磨装置、血管内超声。,5,心包填塞病因一、冠脉介入诊疗(发生率0.13)5,冠脉损伤分类(,Ellis,),型:造影剂显示血管,壁凸起,但没有,外溢;,型:造影剂使心包或,心肌染色,但没,有向血管外喷,射;,型:管壁破口,1,mm,,有造影,剂喷射。,6,冠脉损伤分类(Ellis)型:造影剂显示血管6,冠脉损伤处的处理,型:,1、密切观察1530分钟;,2、血管壁的凸起没有变大或变小,没,有进一步的活动;,3、鱼精蛋白(每100,u,肝素对1,mg),,使,ACT,150。,当结合的,b/,a,受,体下降至,50%时,血小板的止血,功能开始恢复。,7,冠脉损伤处的处理 型:7,冠脉损伤处的处理,型:,1、灌注球囊导管的封堵(,2,6atm,,,10,45min,),2、即刻,UCG,检查,3、逆转抗凝:鱼精蛋白,已用过阿昔单抗的要予以输血,小板,4、伴心包填塞的要行心包穿刺或植入覆膜,3,支架。,5、止血失败,准备心外科手术。,8,冠脉损伤处的处理型:8,冠脉损伤处的处理,型:,1、球囊充盈510分钟,来赢得准备灌注球囊,和心包穿刺的时间。,2、,必须完全用覆膜支架封堵。,3、立即,“,攻击性,”,治疗:扩容、儿茶酚胺、心包,穿刺。,4、立即逆转抗凝:鱼精蛋白(,ACT250ml,时,心影呈烧瓶形。,11,、经冠状动脉注入造影剂可见造影剂外渗、心包显影。,12,、超,声心动图检查可见心包积液。,23,心包填塞临床表现10、X线透视下,可见心影扩大,心脏搏动在,心包填塞预后,1,、如果不治疗,心包填塞是可危及生命的。,2,、然而,这种情况如果被及时处理的话,结果往往是好的。但是,心包填塞是可以再次反复出现的。,24,心包填塞预后1、如果不治疗,心包填塞是可危及生命的。24,心包填塞治疗,1,、处理病因。,2,、补液,以保持正常血压。,3,、升压药可以支持病人的生命,直到积液被排出。,4,、供氧能够通过减少组织对血流要求,从而降低心脏负荷。,5,、避免做机械通气和使用,阻滞剂。,6,、利尿剂和硝酸盐类是反对使用的。,25,心包填塞治疗1、处理病因。25,心包填塞治疗,7,、去除心包内的液体是解决心包填塞最终的治疗手段。,8,、外科干预:,对于出血不稳定的或再次出现心包填塞的病人,需考虑外科心包开窗术:,即通过外科方法使得在心包腔和胸膜腔之间形成空间交通。,26,心包填塞治疗7、去除心包内的液体是解决心包填塞最终的治疗手段,心包穿刺术,1,、坐位或半卧位。,2,、,常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用,。,3,、据报道,作为紧急完成这一操作,它的相关死亡率大约,4,,而并发症率为,17,27,心包穿刺术1、坐位或半卧位。27,心包穿刺术(剑突下),1,、剑突下穿刺途径是不经胸膜的,因此对于心包穿是安全的。,2,、,16,号或,18,号标准针头,在剑突与左肋弓夹角处进针,穿刺针与腹壁成,3045,角,朝左肩方向进入心包腔后下部。,3,、据报道,作为紧急完成这一操作,它的相关死亡率大约,4,,而并发症率为,17,28,心包穿刺术(剑突下)1、剑突下穿刺途径是不经胸膜的,因此对于,心包穿刺术,29,心包穿刺术29,心包穿刺术(心尖部),在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针,沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔,。,30,心包穿刺术(心尖部)在左侧第5肋间或第6肋间,心包穿刺术,31,心包穿刺术31,心包穿刺术(超声指引),超声指引下的心包穿刺术:,1,、左侧肋间隙进针,2,、穿刺点定位,3,、测量从皮肤到心包腔的距离,4,、调整探头角度,5,、避开肋骨下缘,32,心包穿刺术(超声指引)超声指引下的心包穿刺术:32,心包穿刺术,缓慢进针,待针锋抵抗感突然消失时,提示穿刺针已进入心包腔,感到心脏搏动撞击针尖时,应稍退针少许,以免划伤心脏,同时固定针体;若达到测量的深度,仍无液体流出可退针至皮下,略改变穿刺方向后再试。,33,心包穿刺术 缓慢进针,待针锋抵抗感突然消失时,提示穿刺针,心包穿刺并发症,1,肺损伤、肝损伤:最好有超声心动图定位,选择合适的进针部位及方向,避免损伤周围脏器。,2,心肌损伤及冠状动脉损伤:选择积液量多的部位,并尽可能地使穿刺部位离心包最近,术前用超声心动图定位,测量从穿刺部位至心包的距离,以决定进针的深度,同时缓慢进针。,3,心律失常:穿刺针损伤心肌时,可以出现心律失常。术中应缓慢进针,注意进针的深度。一旦出现心律失常,立即后退穿刺针少许,观察心律变化。,4,感染:严格遵守无菌操作,穿刺部位充分消毒,避免感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。,34,心包穿刺并发症 1肺损伤、肝损伤:最好有超声心动图定位,心包穿刺注意事项,1,严格掌握适应证,应由有经验的医师操作或指导,并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。,2,为了避免损伤心肌和血管,最好用套管针进行心包穿刺。,3,向患者做好解释工作,嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽,麻醉要充分。,4,穿刺过程中如出现期前收缩,提示可能碰到了心肌,要及时外撤穿刺针。,35,心包穿刺注意事项 1严格掌握适应证,应由有经验的医师操,心包穿刺注意事项,5,引流液有血时,要注意是否凝固,血性心包积液是不凝固的,如果抽出的液体很快凝固,则提示损伤了心肌或动脉,应立即停止抽液,严密观察有无心脏压塞症状出现,并采取相应的抢救措施。,6,抽液速度要慢,首次抽液量一般不宜过大。,7,取下空针前应夹闭橡胶管,以防空气进入。,8,为了防止合并感染,持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流,应考虑行心包开窗术等外科处理,并酌情使用抗生素。,36,心包穿刺注意事项5引流液有血时,要注意是否凝固,血性心包积,总结,诊断线索:血压随体位改变而有波动,首先出现静脉压升高,继而产生动脉压下降。,强调早期诊断,果断处理。若等待动脉压下降才诊断,则病程已至晚期。,抗休克和治疗性心包穿刺,在处理上强调要减少不必要的诊断性检查和缩短手术前准备时间,尽快解除心脏受压,挽救生命。,37,总结诊断线索:血压随体位改变而有波动37,
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